乙型肝炎（乙肝）是由HBV感染引起的传染病，以肝细胞坏死或肝脏炎性病变为主要表现，易转变为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。全球有 > 20亿的人感染过HBV，约2.57亿人为慢性HBV感染者，每年约78万人死于慢性HBV感染的相关疾病^[1-2]。我国曾属于乙肝高度流行国家，经30年的综合防控，我国一般人群HBsAg阳性率从1992年的9.75%（1~59岁）^[3]、2006年的7.18%（1~59岁）^[4]降低至2016年的6.1%^[5]，取得了巨大的进展，已经转变为中度流行国家^[6]。但据报道^[7]，1990-2017年乙肝报告发病率，在全国31个省（自治区、直辖市）中22个呈上升趋势、7个呈平稳态势、仅2个呈下降趋势，这与乙肝重复报告疫情对发病率统计影响较大有关^[8]。鉴于福建省乙肝报告发病率在1990-2017年位居全国第5位，且呈上升趋势^[7]。本研究分析2016-2020年福建省乙肝疫情重复报告情况，以期为改善乙肝疫情监测管理、客观评价防控成效提供科学依据。

资料与方法

1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统2016-2020年福建省医疗卫生机构报告的乙肝报告卡（包括临床诊断病例、确诊病例，不包括疑似病例、病原携带者；包括已终审卡，不含未审核卡或已删除卡）。

2. 研究方法：

（1）从福建省2016-2020年乙肝报告卡中提取现住址福建省、发病年龄≥1岁、有效证件号填报为18位字符中国居民身份证者为纳入卡。

（2）纳入卡分组使“有效证件号”在各组内均相同、各组间均不同，并按以下标准分类：同组卡片判定为均源自同一病例、不同组卡片均源自不同病例；组内卡片数=1时，判定为无重复报告卡（重卡）；组内卡片数 > 1时，记报告时间最早的卡片为首次报告卡，判定其他卡片为重卡。

（3）用纳入卡总数反映报告疫情情况、重卡张数反映重复报告疫情情况、重卡构成比情况反映重复报告疫情对报告疫情的影响情况，进而分析重卡构成比与纳入卡时间跨度、报告地区、性别、年龄、病例类型等因素间的关联性。

3. 评价指标：重卡构成比（%）=（重卡张数÷纳入卡总数）×100%，用以反映重复报告疫情在报告疫情中的构成比情况及影响程度。

4. 统计学分析：使用SAS 9.4软件对数据进行清洗、整理和分析：计数资料用χ²检验进行率/构成比的比较，采用Cochran-Armitage趋势检验。双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 基本情况：2016-2020年福建省共报告乙肝报告卡314 551张，其中本研究纳入卡占90.93%（286 020/314 551）。纳入卡构成比在2016-2020年总体呈逐年上升趋势（Z=121.19，P < 0.001）。见表 1。

纳入卡根据有效证件号是否相同划分为256 038组，其组内卡片数介于1~9张，组内卡片数1、2、3和4~9张者分别占89.89%（230 153/256 038）、8.77%（22 461/256 038）、1.13%（2 887/256 038）和0.21%（537/256 038）。纳入卡中，无重卡、首次报告卡和重卡分别占80.47%（230 153/286 020）、9.05%（25 885/286 020）和10.48%（29 982/286 020）。

2. 纳入卡不同时间跨度的重卡构成比情况：2016-2020年各年度内重卡构成比总体呈逐年上升趋势（Z=2.26，P=0.024）；纳入卡时间跨度为1~5个年度时，重卡构成比分别为3.17%、5.40%、7.74%、9.27%、10.48%，纳入卡的时间跨度越长重卡构成比越高（Z=128.16，P < 0.001）。见表 2。

3. 不同地区间重卡构成比情况：全省10个地区均有重卡，重卡构成比在地区间总体差异有统计学意义（χ²=2 050.41，P < 0.001），总体呈随着报告发病率的上升而上升趋势（Z=26.92，P < 0.001）；即乙肝发病率高于全省平均水平者为高发地区、其他为低发地区，则重卡构成比高发地区为11.26%（17 758/157 695）、低发地区为9.53%（12 224/128 325），差异有统计学意义（χ²=227.01，P < 0.001）。见表 3。

4. 不同性别、年龄人群间重卡构成比情况：重卡构成比男性为10.52%（20 123/191 254）、女性为10.40%（9 859/94 766），差异无统计学意义（χ²=0.94，P=0.332）。男性重卡构成比高发地区为11.26%（11 568/102 698）、低发地区为9.66%（8 555/88 556），差异有统计学意义（χ²=129.88，P < 0.001）；女性重卡构成比高发地区为11.26%（6 190/54 997）、低发地区为9.23%（3 669/39 769），差异有统计学意义（χ²=101.97，P < 0.001）。

重卡构成比 < 40岁病例为10.44%（12 393/118 705）、≥40岁病例为10.51%（17 589/167 315），差异无统计学意义（χ²=0.39，P=0.534）。< 40岁病例重卡构成比高发地区为10.73%（7 329/68 277）、低发地区为10.04%（5 064/50 428），差异有统计学意义（χ²=14.86，P < 0.001）；≥40岁病例重卡构成比高发地区为11.66%（10 429/89 418）、低发地区为9.19%（7 160/77 897），差异有统计学意义（χ²=270.33，P < 0.001）。

5. 不同类型病例间重卡构成比情况：重卡构成比确诊病例为10.35%（27 916/269 604）、临床诊断病例为12.59%（2 066/16 416），差异有统计学意义（χ²=82.07，P < 0.001）。确诊病例重卡构成比高发地区为11.10%（16 717/150 567）、低发地区为9.41%（11 199/119 037），差异有统计学意义（χ²=205.69，P < 0.001）；临床诊断病例重卡构成比高发地区为14.60%（1 041/7 128）、低发地区为11.04%（1 025/9 288），差异有统计学意义（χ²=46.69，P < 0.001）。

重卡构成比慢性病例为10.69%（28 771/269 107）、非慢性病例为7.16%（1 211/16 913），差异有统计学意义（χ²=211.45，P < 0.001）。慢性病例重卡构成比高发地区为11.38%（17 301/152 033）、低发地区为9.80%（11 470/117 074），差异有统计学意义（χ²=173.48，P < 0.001）；非慢性病例重卡构成比高发地区为8.07%（457/5 662）、低发地区为6.70%（754/11 251），差异有统计学意义（χ²=10.63，P < 0.001）。

重卡构成比病例现住址在街道者为10.51%（8 184/77 846）、在乡镇者为10.47%（21 798/208 174），差异无统计学意义（χ²=0.11，P=0.744）。病例现住址在街道者重卡构成比高发地区为10.42%（5 416/51 996）、低发地区为10.71%（2 768/25 850），差异无统计学意义（χ²=1.56，P=0.211）；病例现住址在乡镇者重卡构成比高发地区为11.68%（12 342/105 699）、低发地区为9.23%（9 456/102 475），差异有统计学意义（χ²=332.86，P < 0.001）。

纳入卡中，病例现住址与报告机构在同一县（区）者（A类卡）、在同一地市但不同县（区）者（B类卡）、在不同地市者（C类卡）分别占52.10%（149 025/286 020）、36.78%（105 201/286 020）、11.12%（31 794/286 020）。A、B、C类卡重卡构成比分别为10.77%（16 048/149 025）、9.51%（10 006/105 201）、12.35%（3 928/31 794），在高发地区分别为12.65%（10 140/80 167）、9.13%（5 847/64 020）、13.11%（1 771/13 508），在低发地区分别为8.58%（5 908/68 858）、10.10%（4 159/41 181）、11.80%（2 157/18 286），在高发地区与低发地区间差异均有统计学意义（χ²值分别为638.13、27.18、12.40，均P < 0.001）。

讨论

我国2016年慢性HBV感染者约8 600万人，乙肝仍是我国当前重要的公共卫生问题之一，过去30年我国在预防控制HBV感染方面取得了巨大的成就，但是当前的乙肝报告疫情难以真实反映疫情现状及防控成效^[5]。我国自2004年起采取乙肝疫情通过中国疾病预防控制信息系统进行网络直报、设立200个监测点等措施后，乙肝疫情报告质量已有所提高^[9]，但仍存在慢性乙肝患者因病情迁延反复就诊、跨年度就诊、异地就诊等导致的重复报告情况，甚至急性乙肝患者亦可能存在重复报告情况^[10]。《传染病信息报告管理规范（2015年版）》^[11]要求，县级疾病预防控制机构及具备网络直报条件的医疗机构每日对报告信息进行查重，对重复报告疫情进行删除。《全国传染病信息报告管理工作技术指南（2016年版）》^[12]明确了重卡的判定条件（卡片间有效证件号、疾病名称均相同，或卡片间患者姓名、性别、人群分类、疾病名称、出生日期、现住址信息均相同），并在中国疾病预防控制信息系统的传染病监测模块中配置了对应的重复报告疫情查询、重卡删除功能，使得乙肝疫情的重复报告情况得到一定程度的控制。但是上述规范和指南均未明确重复报告疫情判定的时间跨度和地域范围，配置的重复报告疫情查询功能需手工查询、人工判定，且查询范围仅限于当年度、某一县域范围的报告卡，以致于乙肝因跨县（区）或跨年度诊疗等原因仍存在一定程度的重复报告情况，且重复报告疫情在地区间或因报告质量管理水平参差不齐等原因而存在差异性。另外，近年我国开展了国家免费孕前优生健康检查项目^[13]，对重点人群采取了乙肝筛查等措施（包括孕产妇产前筛查、献血员筛查、住院患者术前/用血前筛查等^[14]），在提高了HBV感染者检出率的同时也在一定程度上加剧了乙肝疫情重复报告情况。因此，若不采取措施改善当前乙肝疫情的监测管理现状，2016年第69届世界卫生大会确定的到2030年全球基本控制HBV感染的宏伟目标恐难以如期达成。为此，本研究分析了乙肝疫情重复报告情况及相关因素，为调整乙肝疫情监测策略、制定针对性措施以更好地控制乙肝疫情重复报告情况、更为客观地评价乙肝防控成效等提供科学依据。

自2016年起，乙肝报告卡的有效证件号项目根据《传染病信息报告管理规范（2015年版）》^[11]要求成为必填项目并作为法定传染病的报告质量管理评价指标之一。有效证件号中，中国居民身份证具有唯一性，是判定乙肝重卡的金标准，故本研究借此对乙肝疫情重复报告情况进行评估分析。分析结果显示：2016-2020年福建省乙肝重复报告疫情严重影响了报告发病率（占10.48%），重复报告情况相对严重于福建省2004-2007年水平^[15]；2016-2020年各年内均存在重复报告疫情，各年度内重卡构成比总体呈逐年上升趋势，纳入卡的时间跨度越长重卡构成比越高，重复报告情况日趋严峻；10个地区均存在重复报告疫情，在发病水平越高的地区重复报告情况越严重；在乙肝高发病率地区与低发病率地区间，重卡构成比与病例性别、年龄、病例类型间的关联性存在明显差异。另外，本研究受卡片有效证件号的填写率及填写准确率等影响对重复报告情况的评估尚存在一定程度的低估偏倚。因此，建议建立跨年度、跨地区乙肝疫情监测机制，并结合各地疫情现况及重复报告特征采取针对性措施以增强重复报告情况的控制、改善乙肝疫情监测管理，以便为更为客观地评价乙肝防控成效等提供科学依据。

综上所述，2016-2020年福建省乙肝重复报告疫情已严重影响了报告发病率，应建立跨年度、跨地区乙肝疫情监测机制，并采取针对性措施以增强重复报告情况的控制，改善乙肝疫情监测管理。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 谢忠杭：研究设计、论文撰写、数据整理、数据分析、论文修改；林嘉威、黄文龙、祝寒松、李玲芳：数据整理、数据分析、论文修改；陈武：论文修改；欧剑鸣：研究设计、研究指导、经费支持、论文修改