中华流行病学杂志  2021, Vol. 42 Issue (12): 2174-2178   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210408-00291
中华医学会主办。
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武彩红, 裴蕊欣, 闫佳欣, 丁玲, 吕元婧, 宋丽, 王捷, 孟丹, 刘虹, 祁卓, 郝敏, 王金桃.
Wu Caihong, Pei Ruixin, Yan Jiaxin, Ding Ling, Lyu Yuanjing, Song Li, Wang Jie, Meng Dan, Liu Hong, Qi Zhuo, Hao Min, Wang Jintao
红细胞叶酸对高危型人乳头瘤病毒感染转归影响的前瞻性队列研究
The effect of red blood cell folate on the prognosis of high-risk human papillomavirus infection:a community-based cohort study
中华流行病学杂志, 2021, 42(12): 2174-2178
Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(12): 2174-2178
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210408-00291

文章历史

收稿日期: 2021-04-08
红细胞叶酸对高危型人乳头瘤病毒感染转归影响的前瞻性队列研究
武彩红1 , 裴蕊欣1 , 闫佳欣1 , 丁玲1 , 吕元婧1 , 宋丽1 , 王捷1 , 孟丹1 , 刘虹1 , 祁卓1 , 郝敏2 , 王金桃1     
1. 山西医科大学公共卫生学院流行病学教研室, 太原 030001;
2. 山西医科大学第二医院妇产科, 太原 030001
摘要: 目的 探讨红细胞叶酸对高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)感染转归的影响。方法 从课题组于2014年在山西省建立的已婚女性自然人群队列中,选择经病理学确诊的低度宫颈上皮内瘤变(CINⅠ)患者564名为研究对象。采用前瞻性队列研究的方法,在基线收集研究对象一般人口学特征、HPV感染相关因素的同时,利用化学发光免疫分析法进行红细胞叶酸水平的测定,依此将研究对象分为不同水平暴露组并在第24个月对其进行随访。应用导流杂交技术对研究对象基线及随访结束时的宫颈脱落细胞进行HPV感染状况检测,依据其变化情况判定HR-HPV持续感染、由阳转阴、由阴转阳和持续阴性4种不同结局,探讨红细胞叶酸对HR-HPV感染转归的影响。采用SPSS 22.0软件进行资料分析。结果 483名女性完成了24个月的随访观察,随访率为85.64%(483/564),HR-HPV持续感染率为52.45%(75/143),由阳转阴率为47.55%(68/143),由阴转阳率为19.71%(67/340),持续阴性率为80.29%(273/340)。红细胞叶酸低水平组发生持续感染(aRR=2.50,95%CI:1.55~4.02)及由阴转阳(aRR=4.55,95%CI:2.52~8.23)的风险高于高水平组,特别是同型持续感染的发生风险(aRR=2.72,95%CI:1.51~4.90)较高。随着红细胞叶酸水平的降低,HR-HPV持续感染(趋势检验χ2=20.62,P < 0.001)、由阴转阳(趋势检验χ2=31.76,P < 0.001)和同型持续感染(趋势检验χ2=20.09,P < 0.001)的发生风险呈升高趋势,在异型持续感染中未见类似结果。结论 红细胞叶酸低水平可增加HR-HPV持续感染和由阴转阳的风险,特别是HR-HPV感染女性,发生同型持续感染的危险性更大。
关键词: 红细胞叶酸    高危型人乳头瘤病毒    转归    
The effect of red blood cell folate on the prognosis of high-risk human papillomavirus infection:a community-based cohort study
Wu Caihong1 , Pei Ruixin1 , Yan Jiaxin1 , Ding Ling1 , Lyu Yuanjing1 , Song Li1 , Wang Jie1 , Meng Dan1 , Liu Hong1 , Qi Zhuo1 , Hao Min2 , Wang Jintao1     
1. Department of Epidemiology, School of Public Health, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China;
2. Department of Obstetrics and Gynecology, Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China
Abstract: Objective To investigate the effect of red blood cell folate on the prognosis of high-risk human papillomavirus (HR-HPV) infection. Methods A total of 564 participants with low-grade cervical intraepithelial neoplasias (CINⅠ) were selected from the community-based married women cohort established in 2014.The general baseline information and factors related to HPV infection were collected.Meanwhile, HPV genotyping and levels of folate were measured.The subjects were divided into different levels of exposure group according to the folate levels and followed up for 24 months to observe the changes of HR-HPV infection status.There were four changes, including persistent infection, infection turned negative, from negative to positive and constant negative by comparing HR-HPV infection status at baseline and follow-up to 24 months. Results 483 participators completed 24 months of follow-up observation, with a follow-up rate of 85.64% (483/564).The rates of persistent infection, infection turned negative, from negative to positive, and the constant negative were 52.45% (75/143), 47.55% (68/143), 19.71% (67/340), 80.29% (273/340), respectively.Our results demonstrated that the risk of persistent infection (aRR=2.50, 95%CI:1.55-4.02) and from negative to positive (aRR=4.55, 95%CI:2.52-8.23) in the low level of folate were significantly higher than that in the high level of folate, especially the risk of homotype persistent infection (aRR=2.72, 95%CI:1.51-4.90).The risk of persistent infection (trend χ2=20.62, P < 0.001), from negative to positive (trend χ2=31.76, P < 0.001), persistent homotypic infection (trend χ2=20.09, P < 0.001) increased with the decrease of red blood cell folate level.On the contrary, no similar results were found in persistent heterotypic infection. Conclusions A low level of red blood cell folate could increase the risk of HR-HPV persistent infection and from negative to positive.In women with HR-HPV infection, the risk of persistent homotypic infection is higher.
Key words: Red blood cell folate    High-risk human papillomavirus    Prognosis    

宫颈癌是威胁女性健康和生命的第四大恶性肿瘤[1],低度宫颈上皮内瘤变(CINⅠ)为宫颈病变的早期阶段,尽管有约70%的CINⅠ患者可逆转为正常,但仍有约30%的女性可持续或进展为高级别病变甚至发展成宫颈癌[2],阻断CINⅠ进展是降低宫颈癌发病率的关键。高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染是宫颈癌及癌前病变的主要病因[3],然而,导致CINⅠ患者HR-HPV感染转归的因素目前尚不清楚。随着膳食因素与肿瘤关系研究的深入,叶酸与肿瘤的关系受到广大学者的关注,课题组前期及国内外研究均提示叶酸缺乏可增加宫颈癌的发生风险,随着宫颈病变的进展,红细胞叶酸含量逐渐下降而HR-HPV感染率逐渐上升[4-6]。基于此,本研究采用以社区为基础的前瞻性队列研究方法,探讨CINⅠ患者中红细胞叶酸对HR-HPV感染转归的影响。

对象与方法

1.研究对象:基于课题组2014年在山西省建立的社区已婚女性队列,选择在当地居住1年以上且自愿参与该项目的女性,排除患有营养性巨幼红细胞贫血、溶血性疾病、白血病、局限性肠炎、肝脏疾病及其他肿瘤疾病的患者以及3个月内B族维生素使用者。研究初期对招募的39 988名女性进行问卷调查、HPV检测和宫颈细胞学检查,对于细胞学异常者进一步行病理学检查。最终以病理学确诊为CIN I的564例患者作为研究对象,于第24个月对其进行随访。本研究通过山西医科大学医学伦理委员会审查(编号:2013-003),研究对象均签署了知情同意书。

2.基线资料与标本收集:使用统一的结构式问卷收集研究对象年龄、文化程度、职业等人口学特征及月经/婚育史、洗阴频率等可能与HPV感染相关的因素。同时由专业医生使用抗凝剂管采集研究对象静脉血2 ml,用于红细胞叶酸的测定。并采用扩阴器将宫颈暴露,将HPV专用宫颈刷置于宫颈口处顺时针旋转3~5周收集宫颈脱落细胞,并将其放入专用细胞保存液中,用于HPV分型检测。

3.暴露与结局判定:根据研究对象基线红细胞叶酸水平确定暴露情况,对基线及随访结束时收集的宫颈脱落细胞进行HPV分型检测,与基线检测的HR-HPV感染状态比较,判定HR-HPV感染转归情况:基线HR-HPV阳性、随访结束时仍为HR-HPV阳性者为持续感染,其中基线和随访型别相同者(单一型别或与其他型别重叠感染)定义为同型持续感染,否则为异型持续感染;基线HR-HPV阳性、随访结束为HR-HPV阴性定义为由阳转阴;基线HR-HPV阴性、随访结束为HR-HPV阳性定义为由阴转阳,否则为持续阴性。

4实验方法:

(1)HPV分型测定:按照本课题组前期建立的方法采用导流杂交技术使用HPV分型检测试剂盒(潮州凯普生物化学有限公司)对宫颈脱落细胞进行检测[6],其中HR-HPV型别包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68型。本研究中将结果检测出≥1种HR-HPV型别定义为HR-HPV感染,仅感染1种HR-HPV型别定义为单一感染,感染≥2种HR-HPV型别定义为多重感染。

(2)红细胞叶酸测定:利用化学发光免疫分析法对红细胞叶酸进行定量检测(检测仪器为美国Beckman Coulter Access全自动微粒子化学发光仪,检测试剂购自美国贝克曼库尔特公司),严格按照试剂盒操作步骤进行实验。主要步骤:收集全血样本并检测红细胞压积,用溶血剂进行溶血,与定标曲线确定样品中红细胞叶酸含量,计算红细胞叶酸浓度:红细胞叶酸浓度(ng/ml)=红细胞叶酸溶血液×稀释倍数/(红细胞压积/100)。

5统计学分析:使用EpiData 3.1软件建立数据库,采用SPSS 22.0软件进行资料分析。不同HR-HPV感染转归情况下红细胞叶酸水平不符合正态分布,采用MP25P75)表示,采用Kruskal-Wallis H检验进行分析。定性资料采用χ2检验进行分析。以红细胞叶酸为自变量、HR-HPV感染转归为结局变量,应用Cox比例风险回归模型计算红细胞叶酸与HR-HPV感染转归的关联强度指标(aRR值及95%CI)、线性趋势及归因危险度百分比(AR%)。双侧检验,检验水准α=0.05。

结果

1.一般特征:共纳入564名研究对象,失访率为14.36%(81/564)。失访者与在访者在年龄、文化程度、职业、婚姻状况和家庭年收入等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.HR-HPV感染转归情况分析:HR-HPV阳性女性中,持续感染率为52.45%(75/143),由阳转阴率为47.55%(68/143);HR-HPV阴性者中,由阴转阳率为19.71%(67/340),持续阴性率为80.29%(273/340)。进一步对不同感染转归情况下HR-HPV的型别分析显示,持续感染时居前三位的型别依次为HPV16(22.67%)、HPV52(9.33%)、HPV56(6.67%),由阳转阴时为HPV16(20.59%)、HPV58(11.76%)、HPV18(7.35%),由阴转阳时为HPV16(14.93%)、HPV58(10.45%)、HPV52(7.46%)。见图 1

注:HR-HPV:高危型人乳头瘤病毒 图 1 HR-HPV感染转归型别分布

3.HR-HPV感染转归相关因素分析:对HR-HPV感染转归相关因素分析显示,文化程度、职业、婚姻状况、家族肿瘤史、被动吸烟、初潮年龄和月经周期等在不同HR-HPV感染转归组间差异无统计学意义(P>0.05),而年龄(χ2=23.08,P<0.01)和绝经(χ2=5.12,P=0.02)差异有统计学意义。

4.不同HR-HPV感染转归情况下红细胞叶酸水平:对不同HR-HPV感染转归情况下红细胞叶酸水平(ng/ml)分析显示,在持续阴性[395.05(305.49,532.73)]、由阳转阴[356.60(305.20,579.35)]、持续感染[324.32(195.08,438.97)]和由阴转阳[253.13(227.90,327.45)]的转归中,红细胞叶酸水平逐渐降低,差异有统计学意义(H=42.43,P<0.001),其中红细胞叶酸水平在持续阴性组高于由阴转阳及持续感染组,在由阳转阴组高于由阴转阳及持续感染组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见图 2

注:aP<0.05 图 2 红细胞叶酸水平在高危型人乳头瘤病毒感染转归女性的分布

5.红细胞叶酸对HR-HPV感染转归的影响:以基线CINⅠ患者红细胞叶酸含量的P50(348.07 ng/ml)为界,将研究对象分为红细胞叶酸高、低暴露组。以高暴露组为参照,将年龄及绝经作为调整因素,分析不同感染转归中红细胞叶酸对HR-HPV感染转归的影响,结果显示,红细胞叶酸低水平组发生持续感染(aRR=2.50,95%CI:1.55~4.02)及由阴转阳(aRR=4.55,95%CI:2.52~8.23)的风险明显高于高水平组,特别是同型持续感染的发生风险(aRR=2.72,95%CI:1.51~4.90)更高,其中红细胞叶酸低水平者中发生由阴转阳、同型持续感染和持续感染分别有78.0%、63.2%及60.0%可归因于红细胞叶酸低水平。见表 1

表 1 红细胞叶酸水平对高危型人乳头瘤病毒感染转归的影响

进一步将红细胞叶酸水平(ng/ml)分为4组(< 242.78、242.78~、348.07~、≥485.50),分析红细胞叶酸水平在持续感染及由阴转阳中的作用,结果显示,随着红细胞叶酸浓度降低,持续感染(趋势检验χ2=20.62,P < 0.001)、同型持续感染(趋势检验χ2=20.09,P < 0.001)及由阴转阳(趋势检验χ2=31.76,P < 0.001)的发生风险呈升高趋势,在异型持续感染(趋势检验χ2=0.14,P=0.68)中未见类似结果。见图 3

注:Q1、Q2、Q3、Q4 分别代表红细胞水平为<242.78、242.78~、348.07~、≥485.50 ng/ml,结局发生率为不同红细胞叶酸水平下 HR-HPV转归结局的发生率,aRR值为调整年龄、绝经后,以Q4为参照计算所得的相对危险度 图 3 红细胞叶酸水平对高危型人乳头瘤病毒感染转归的趋势分析
讨论

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着广大女性的身心健康。研究发现大多数HPV感染是一过性的,但仍有10%~20%感染持续存在[7]。本研究显示CINⅠ女性中HR-HPV持续感染率为52.45%,高于一般人群,提示HR-HPV持续感染可能在CINⅠ进展中发挥着重要作用。研究发现,HPV型别感染有一定的地域相关性,美国[8]和丹麦[9]女性HPV持续感染中HPV16、31和52型占据重要地位,本研究结果显示HPV16、52和56型是持续感染中的主要型别,HPV16和52型在由阴转阳中发挥着重要作用,提示加强对当地女性进行HPV的监测,特别是对HPV16和52型感染的女性积极采取干预措施,对阻碍宫颈病变的进展具有重要意义。

叶酸是一种水溶性B族维生素,在DNA合成和DNA甲基化中起着重要作用[10],在肿瘤中,DNA甲基化对基因调控和发育至关重要,异常甲基化可能导致肿瘤抑制基因沉默和染色体不稳定[11]。有研究显示,叶酸缺乏时DNA脆性增加,染色体易断裂,而该断裂点正是HPV与宿主染色体的整合位点[12],高叶酸状态能够抑制病毒核酸整合到宿主细胞[13]。课题组前期通过人群研究提示叶酸缺乏可能诱导HPV16型中致癌蛋白编码的E6和E7表达上调而增加宫颈癌及癌前病变的发生风险[14]。然而关于叶酸与HPV感染转归的人群研究较少。Sedjo等[15]通过对健康女性的随访研究未发现叶酸对HR-HPV感染转归的影响,Piyathilake等[16]基于医院队列的低级别鳞状上皮内病变女性的研究提示叶酸低水平者发生HR-HPV持续感染及由阴转阳的风险高于叶酸高水平者,但HR-HPV由阳转阴的风险低于后者。提示不同人群中叶酸对HR-HPV感染转归作用不同。由于红细胞叶酸不受膳食因素的影响,可以较好地反映机体叶酸长期而稳定的水平[17]。本研究基于社区队列全面探讨了红细胞叶酸对CINⅠ女性中HR-HPV感染转归的影响,发现红细胞叶酸水平在持续阴性女性中最高,在由阴转阳者中最低,揭示出低红细胞叶酸水平可促进HR-HPV持续感染及由阴转阳的发生风险,尤其对同型持续感染的作用更为明显。叶酸缺乏可能使免疫系统功能降低导致机体对病毒感染的抵抗力下降从而发生由阴转阳的风险[18],当CINⅠ患者感染HR-HPV后,机体免疫系统若无法清除HR-HPV则其可能与宿主细胞发生整合进而导致HR-HPV持续感染[19]。因此,提高红细胞叶酸水平对于预防HR-HPV感染的发生和阻断HR-HPV持续感染及由阴转阳方面均具有重要意义,补充叶酸可作为宫颈早期病变患者阻止宫颈病变恶性进展的辅助治疗。

本研究采用前瞻性队列研究方法,得到HR-HPV不同感染转归结局的主要型别,揭示出随着红细胞叶酸浓度的下降,HR-HPV持续感染、由阴转阳发生风险上升,从叶酸角度为HPV感染的预防和干预提出了新的思路。然而,鉴于红细胞叶酸在体内的易变性及HPV感染转归的复杂性,其机制有待进一步研究。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

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