近二十年来，我国居民中超重和肥胖的比例呈快速增长趋势，2013年成年人超重和肥胖的比例合计高达46.5%^[1]，已经成为我国严重的公共卫生问题。研究发现，高血压、心血管疾病不仅与肥胖相关^[2-4]，高血压合并肥胖可导致死亡率升高^[5]，加重经济和社会负担。随着电子媒体设备的普及，个体休闲静坐行为时间也不断增加^[6]。在体力活动、静坐行为与肥胖的关联中，既往研究虽已表明体力活动水平与肥胖存在关联^[7]，但静坐行为与肥胖之间的大多数关联效应很小，证据有限^[8]。与一般人群相比，高血压人群体力活动水平更低^[9]，并且肥胖在高血压人群中的比例呈上升趋势^[10-11]，因此需关注高血压人群体力活动及其在静坐行为与肥胖关联中的作用。本研究利用中国慢性病前瞻性研究项目（China Kadooire Biobank，CKB）的苏州市吴中区基线调查数据，以高血压人群为研究对象，探讨体力活动在休闲静坐行为与肥胖指标关联的中介效应，为改善高血压人群生活方式提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象：苏州市吴中区是CKB项目点之一。CKB调查对象的入选标准，排除标准以及项目基本情况见文献[12-14]。吴中区项目点自2004年11月至2008年1月招募35~74岁的调查对象开展调查，最终共招募53 259名调查对象。本次研究对象为高血压人群，高血压诊断标准为体检时，SBP均值≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或DBP均值≥90 mmHg，或调查时自报被乡/区级及以上医院确诊为高血压，或近两天正在服用降压药物^[15]。本研究符合标准高血压患者共计21 124人。剔除基线时自报患有心脏病（396人），脑卒中（415人），恶性肿瘤（144人），未报告任何体力活动或静坐行为（11人），自报的所有体力活动和静坐行为每天累计时间超过20 h（9人），体脂比缺失（1人），最终纳入分析20 178人。CKB项目经中英双方研究机构中心伦理委员会批准，所有调查对象均签署知情同意书。

2.调查内容及方法：调查包括一般人口社会学信息（年龄、性别、文化程度和家庭年收入等）、健康相关行为（吸烟、饮酒和体力活动等）、疾病史、体格检查等。体格测量包括身高、腰围、臀围、体重和血压。身高采用身高仪测量，测量时脱去鞋帽。腰围和臀围采用软皮尺测量，臀围为皮尺环绕受试者臀部的最大伸展处一周的测量值，腰围为髂前上嵴和第12肋下缘连线的中点水平环绕腹部一周的测量值，身高、臀围和腰围的测量值精确到0.1 cm。采用TANITA TBF-300GS体质构成分析仪测量体脂比，测量时要求调查对象脱去鞋袜，脚底与测试仪金属平台接触，仪器根据微电流在肌体内传输遇到的生物电阻抗力大小计算体内脂肪比例。血压测量采用AND UA-779电子血压计，每位调查对象均要求测量2次血压，若SBP差值> 10 mmHg，则进行第3次测量，记录后2次测量值。

3.相关定义：体力活动通过询问调查对象过去一年内主要从事的工作和交通性体力活动类型及累计时间，参加体育锻炼的类型、频率和累计时间以及每周从事家务劳动的累计时间。以代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）反映体力活动强度，个体每天从事的某类体力活动水平（MET-h/d）为某类活动的MET赋值与从事该体力活动的累计时间（h/d）的乘积，各类活动具体赋值见文献[16]。采用总体力活动衡量个体的体力活动情况，总体力活动为个体每日工作、交通、家务及体育锻炼相关体力活动的总和。休闲静坐时间通过询问调查对象“平均每周业余时间看电视/读书报/打牌/编织等坐立时的时间”长度获得。BMI=体重（kg）除以身高的平方（m²）^[17]。

4.统计学分析：采用SPSS 25.0软件。为使各肥胖指标间中介效应可比，对体力活动、休闲静坐行为及肥胖指标等变量进行标准化处理（原始值与均值的差值除以标准差）^[18]。本研究采用的中介模型参考Cabanas-Sánchez等^[19]研究，路径图见图 1。休闲静坐行为（h/d）为自变量X，肥胖指标（腰围、体脂比和BMI）为因变量Y，体力活动（MET-h/d）为中介变量M，X对Y的总效应c可分解为直接效应c'和间接效应ɑb，c'为控制中介变量M后X对Y的效应，ɑ为X对M的效应，b为控制自变量X后M对Y的效应，e₁、e₂、e₃为回归残差。采用PROCESS v3.3软件中介效应分析程序进行分析，应用模型4，因变量腰围、体脂比和BMI分别进入模型分析，采用百分位Bootstrap法检验中介效应的显著性，并计算中介模型中各类效应及其95%CI，重复抽样5 000次，检验水准为α=0.05。在模型中分别纳入2个协变量调整模型，模型1：调整年龄（连续型）和性别；模型2：在模型1基础上调整吸烟、饮酒、文化程度、肉类、新鲜水果摄入。中介效应相对效应值（%）为中介效应值在总效应中所占的比例（%）^[20]。

结果

1.一般情况：本研究共20 178人纳入分析，其中男性8 941人，占44.3%，年龄（56.3±9.8）岁，BMI（25.0±3.3）kg/m²，腰围（82.9±9.5）cm，体脂比（30.0±8.3）%，总体力活动（23.2±15.1）MET-h/d，休闲静坐行为（3.1±2.2）h/d。研究人群中，小学及以下14 148人（70.1%），中学5 634人（27.9%），大专及以上396人（2.0%）。现在经常吸烟5 745人（28.5%），不吸烟11 941人（57.2%）；男性不吸烟814人，女性不吸烟11 127人，分别占男女性高血压人群的9.1%和99.0%，差异有统计学意义（P < 0.001）。现在经常饮酒3 938人（19.5%），每天摄入肉类4 747人（23.5%），每天摄入水果3 151人（15.6%）。

2.中介效应分析：在控制协变量的情况下，检验体力活动在休闲静坐行为与肥胖指标关系中的中介效果，模型2显示，休闲静坐行为对体脂比（β=0.061，P < 0.001）、腰围（β=0.087，P < 0.001）和BMI（β=0.071，P < 0.001）的作用有统计学意义（表 1）。

纳入中介变量体力活动后，休闲静坐行为对肥胖指标的直接作用仍有统计学意义（体脂比：β=0.048，P < 0.001；腰围：β=0.067，P < 0.001；BMI：β=0.064，P < 0.001）；控制休闲静坐行为后，体力活动与体脂比（β=-0.052，P < 0.001）、腰围（β=-0.083，P < 0.001）和BMI（β=-0.028，P < 0.001）呈负相关。休闲静坐行为对体力活动呈负向作用（β=-0.246，P < 0.001）。休闲静坐行为对肥胖指标的直接效应及体力活动的中介效应的Bootstrap 95%置信区间不包含0（表 2），表明休闲静坐行为不仅能够直接影响肥胖指标，而且能够通过体力活动的中介作用影响肥胖指标。体力活动在休闲静坐行为与体脂比、腰围和BMI关联中，中介效应分别占总效应的20.820%、23.421%和9.915%。

进一步对性别分层后发现（表 3），女性体力活动在休闲静坐行为与各肥胖指标间存在中介效应，而男性体力活动在休闲静坐行为与体脂比和腰围的关联中存在中介效应。控制协变量后，在休闲静坐行为与体脂比关联中，体力活动的中介效应在男女性中分别占19.209%、17.049%；在休闲静坐行为与腰围的关联中，体力活动的中介效应在男女性中分别占18.092%和20.337%。

讨论

本研究利用CKB队列苏州项目点的基线调查数据，探讨体力活动在高血压人群中和休闲静坐行为与肥胖指标的关联及其中介效应。结果表明，休闲静坐行为与肥胖指标的关联在将中介变量体力活动纳入前与纳入后，均能增加肥胖发生风险。中介变量体力活动在休闲静坐行为与结局变量腰围、体脂比和BMI关联中均存在中介效应，其中中介效应百分比在休闲静坐行为对腰围的效应中占比最高（23.42%）。在男性高血压人群中，体力活动在休闲静坐行为与体脂比和腰围的关联中存在中介效应；而在女性高血压人群中，体力活动在休闲静坐行为与各肥胖指标的关联中均存在中介效应。研究结果对揭示高血压人群中休闲静坐行为对肥胖形成的作用方式提供了一定的参考依据。

在英国老年人中发现休闲静坐行为与腰围（β=0.234，95%CI：0.129~0.339）、BMI（β=0.088，95%CI：0.047~0.130）呈正相关^[21]，关联方向与本研究一致，说明休闲静坐行为可增加肥胖发生风险。Gomez-Cabello等^[22]研究也发现，静坐行为时间越长，老年人群中体脂比水平越高。休闲性久坐作为一种低能量消耗的行为，可通过降低体力活动水平，减少能量消耗、促进体内脂肪聚集^[23-24]，进一步增加肥胖的风险。在体力活动与肥胖指标的关联方面，本研究结果与既往研究方向一致^[25]。Gupta等^[26]发现，将每天30 min的中等强度体力活动替代静坐行为，腰围可减少2.4%。随访10年的研究显示，每周进行中高强度体力活动 > 2.5 h的成年人腰围降低，腹型肥胖的发生风险也随之降低^[27]。因此，体力活动在降低腰围，减少腹型肥胖及其引起的相关代谢性疾病风险中有重要影响^[28]。

中介效应分析显示，在高血压人群中，体力活动对休闲静坐行为与肥胖相关结局指标的关联中起着中介作用，其对休闲静坐行为与腰围、体脂比和BMI关联的中介百分占比分别为23.421%、20.820%和9.915%，说明体力活动水平在休闲静坐行为导致肥胖的发生机制中可能具有一定介导作用，高血压人群进行体力活动包括体育锻炼、家务、工作等，可以减少由于休闲静坐导致的肥胖相关指标的增加。本研究对男女性分层后发现在男性休闲静坐行为与BMI的关系中，未观察到体力活动的中介作用，该差异可能与男性某些生活方式有关，例如吸烟行为等。既往研究发现吸烟人群和一般人群相比，BMI更低^[29]，并且本研究中男女性吸烟情况不同，不吸烟的女性占99.0%，而不吸烟的男性仅占9.1%，但吸烟对研究结果的影响以及作用机制仍需研究论证。在一项关注儿童体力活动的中介效应研究中发现，体力活动在儿童静坐行为与肥胖间的中介效应占比达77.38%，高于体力活动在高血压人群的中介效应占比，可能与人群以及生活方式的差异有关^[19]。同时，本研究中体力活动所产生的效应为部分中介效应，休闲静坐行为与肥胖发生风险并不能完全通过体力活动降低所解释，也可能存在其他作用效应；休闲静坐时高能量食物的摄入可能作为另一种作用通路^[30]，增加肥胖发生风险^[31]。

本研究存在局限性。首先，研究对象体力活动和休闲静坐行为信息采用调查对象自报，可能存在一定的信息偏倚。其次，本研究收集的变量信息仅来自基线调查，因果关系难以确定。本次研究为休闲静坐行为、体力活动与肥胖指标间的作用关系提供了一定的思路与方向，但体力活动的中介作用机制以及原理还有待进一步研究。

综上所述，体力活动在高血压人群的休闲静坐行为对体脂比，腰围和BMI的影响中均存在部分中介效应。高血压人群应当积极控制体重，减少静坐时间，坚持每周4~7 d、每天累计30~60 min的中等强度活动^[32]，以获得较好的健康效果。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢中国慢性病前瞻性研究项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协助中心和江苏省项目办公室的各位专家和工作人员付出和帮助