HBV属嗜肝DNA病毒科，其特点是感染率高、感染人数多、传播范围广、病程长且目前尚无治疗的特效药物^[1]。HBV感染会造成肝脏的炎性损害，使感染者罹患于多种乙型肝炎（乙肝）相关性疾病，如肝硬化、原发性肝细胞癌以及肝衰竭等^[2]，是当今世界亟待解决的主要公共卫生问题^[3-4]。据统计，HBV感染呈世界性流行，目前全世界大约每30人中就会有1人受到HBV感染，每年有多达100万人因感染该病毒而死亡^[5]。2016年，WHO提出了“2016-2021年全球卫生部门病毒性肝炎战略（Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis，GHSS）”，要求全球到2030年消除乙肝作为公共卫生的威胁^[6]。

因此，接种乙肝疫苗在该病的预防控制中就显得尤为重要^[7]。安全、有效的乙肝疫苗是从1982年开始上市的。经过对新生儿等免疫目标人群的多年接种，截至2015年，全球5岁以下儿童的HBsAg阳性率从4.7%降至1.3%^[1]。然而，由于疫苗介导的免疫反应具有多变性，因此接种疫苗后所产生的实际保护效果是因人而异的。在完成乙肝疫苗基础免疫程序的最后一剂接种后1~3个月，抗-HBs浓度≥10 mIU/ml被认为是防御HBV感染的可靠标志^[8-9]。有报道称^[10]，一些个体在接种乙肝疫苗后出现低应答（10 mIU/ml≤抗-HBs < 100 mIU/ml），甚至无应答（抗-HBs < 10 mIU/ml）现象。研究显示，按照推荐的乙肝疫苗免疫程序接种后初次接种失败的发生率高达5%~10%，这些无/低免疫应答者仍是HBV的易感人群^[11]。

据2018年国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）的报告显示^[12]，中国是HBV感染的高发区，而且我国人口基数大，存在着庞大的感染群体。我国作为HBV感染的高负担国家，在过去几十年中在预防控制HBV感染方面取得了巨大成就，尤其是乙肝疫苗的预防接种。但乙肝疫苗接种后无/低应答群体的存在，我国对于达到WHO 2030年消除乙肝作为公共卫生威胁的目标仍面临较大挑战。因此，针对乙肝疫苗免疫无/低应答影响因素的研究进展进行综述，为我国能如期达到WHO 2030年消除乙肝的目标提供科学依据。

一、机体因素

1. 年龄：年龄是免疫反应个体差异性的重要因素。一般认为，人一生中免疫力随年龄呈现先增强后减弱的趋势，表现为两头低、中间相对稳定但易波动的马鞍形变化。

研究显示，机体对乙肝疫苗的免疫反应与年龄有关，随年龄增长，乙肝疫苗的免疫无/低应答率逐渐上升（新生儿 < 儿童 < 60岁老年人）^[13-14]。新生儿全程免疫后（7~12月龄）免疫无/低应答率约为4.06%^[13]。郑徽等^[15]报告，对于HBsAg阴性母亲所生的儿童，按0-1-6月免疫程序初次免疫5 μg重组乙肝疫苗3剂后，免疫无/低应答率为16.18%。一项纳入37篇文献（包括49个研究）的荟萃分析表明^[16]，低年龄组对乙肝疫苗的应答率高于其他高年龄组（30岁：RR=1.77，95%CI：1.48~2.10；40岁：RR=1.86，95%CI：1.55~2.23；60岁：RR=1.30，95%CI：1.01~1.68）。说明成年人接种乙肝疫苗的年龄越早，免疫效果越好。老年人免疫接种后对乙肝疫苗的应答能力低于年轻人，很可能归因于免疫衰老^[17]。免疫衰老是自然年龄进程中免疫系统的逐渐恶化，它影响机体应对感染的能力，是长期免疫记忆发展的结果^[18]。

2. 性别：目前认为，不同性别接种同一类型的乙肝疫苗产生的免疫应答存在显著差异，这可能是由于两性性激素分泌不同所导致的^[19]。性激素可通过3种途径作用于免疫系统^[20-21]：改变T、B细胞表型和细胞功能；影响IgG水平及IgG合成动力学；影响细胞因子的合成，进而增强或削弱免疫应答，从而造成了男性和女性细胞免疫、体液免疫和炎症反应的差异性。此外，不同性别对乙肝疫苗免疫应答的差异，也可能是由于两性的生活习惯不同导致的，与女性相比，男性的社交环境更广，并且吸烟、酗酒等习惯在男性中也更为常见^[13]。

3. 遗传因素：

（1）基于不同研究设计的人群研究提示了遗传因素的影响：双生子分为同卵双生子与异卵双生子，他们不仅有着相似的生活环境，而且分别具有100%和50%相同的DNA序列。因此，双生子研究有助于探索遗传因素的重要性和一些特殊基因的作用。通过比较双生子各自组内接种疫苗后免疫应答的一致率，可以评估遗传力和遗传变异对疫苗免疫应答变异性的贡献程度。对评估乙肝疫苗免疫应答遗传度的双生子研究进行了汇总。见表 1。

除了双生子研究，人群关联性研究^[25]及前瞻性疫苗接种队列研究^[26]也被用于探索影响疫苗免疫应答的遗传因素。

（2）具体的相关基因及其位点：基因调控的免疫应答过程涉及病原体识别，抗原摄取、加工和呈递，B细胞和T细胞功能，免疫调节以及效应细胞或辅助细胞的功能。目前国内外对于乙肝疫苗免疫应答差异的遗传易感性研究主要集中于Toll样受体类（toll-like receptor，TLRs）基因、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因、各类细胞因子及其受体基因^[27]。

TLRs是早期固有免疫应答中入侵病原体的最佳特征受体。TLRs广泛存在于固有免疫系统细胞（如树突状细胞、巨噬细胞、肥大细胞以及中性粒细胞）、内皮细胞和成纤维细胞中，通过识别病原体RNA和蛋白从而诱导细胞因子和干扰素产生。随着对TLRs作用的深入了解，越来越多的研究发现TLRs及其通路基因多态性与疫苗免疫应答变异性和传染病易感性相关。Chen等^[28]在江苏省开展了一项关于TLRs与乙肝疫苗体液免疫应答的研究，按照0-1-6月免疫程序为37 221名受试者（年龄 > 16岁且无乙肝疫苗接种史）接种10 μg重组乙肝疫苗，结果表明TLR2基因的rs3804100位点基因型TT与乙肝疫苗体液免疫高应答有关。

HLA是目前所知最具有高度多态性的、免疫功能相关的抗原系统。刘景壹等^[29]为探究HLA等位基因HLA-DRB1与乙肝疫苗体液免疫应答的关系，在上海市开展了一项纳入237名汉族受试者的临床试验。按0-1-6月免疫程序为受试者接种乙肝疫苗，根据受试者的抗体滴度，将受试者分为无应答组（抗-HBs < 10 mIU/ml）、低应答组（10 mIU/ml≤抗-HBS < 100 mIU/ml）和正常应答组（抗-HBs≥100 mIU/ml），然后采用PCR序列特异性引物分型技术，对32例接种疫苗后呈无/低免疫应答者及54例正常应答者分别进行HLA-DRB1的等位基因检测，结果显示，在上海市汉族人群中，HLA-DRB1*04、DRB1*07、DRBI*09可能是乙肝疫苗体液免疫低或无应答的易感基因。Höhler等^[24]在双生子研究中，模型拟合分析遗传和环境因素对疫苗免疫应答的影响，结果显示，乙肝疫苗免疫应答的遗传度（61%，95%CI：41%~81%）中25%是归因于DRB1的等位基因，另外36%是归因于其他基因。也就是说，影响乙肝疫苗免疫应答的遗传因素中40%与HLA基因有关，剩下60%与非HLA基因有关。Davila等^[26]从印度尼西亚进行的一项大规模临床试验中选择了981名抗体水平正常的受试者与665名抗体无应答的受试者，分析了914个免疫基因的6 091个SNPs与乙肝疫苗免后抗体水平的相关性，结果表明，TGFB2（rs2799090）、HLA-DRA（rs5000563，rs2395177和rs2395182）、KLRF1（rs2232548）和TGFB3（rs3917210）与乙肝疫苗免后高抗体水平有关，而FOXP1（rs6789153）、IL6ST（rs6870870）、HLA-B（rs2523619）、BTNL2（rs3817943、rs2076523、rs3793127和rs3763309）、HLA-DRA（rs7192）、HLA-DQB1（rs6928482和rs6906021）、LY6H（rs7461107）、TNFSF15（rs6478108和rs4263839）、C5（rs1978270和rs7029078）、MBL2（rs2506）、CCL15（rs854692和rs854625）及LILRB4（rs1654668）与乙肝疫苗免后低抗体水平有关。

Roh等^[30]在300名9~12月龄的健康韩国婴儿中开展了一项关于基因和乙肝疫苗体液免疫应答的关系研究。按照0-1-6月免疫程序为受试者接种乙肝疫苗，根据受试者抗体滴度，将受试者分为无应答组（抗-HBs < 10 mIU/ml）、低应答组（10 mIU/ml≤抗-HBs < 100 mIU/ml）和高应答组（抗-HBs≥ 100 mIU/ml）。然后将无应答组和低应答组进行合并，将该组受试者各基因表型频率和基因频率与高应答组进行比较。结果显示，IL-4基因的rs2243250C和rs2227284G位点基因可能与乙肝疫苗体液免疫高应答有关。对这两个位点进一步进行交互作用分析发现，这两个位点基因型对乙肝疫苗高应答有极小的协同效应（ORs=2.44）。在一项关于单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SNPs）与乙肝疫苗免疫应答相关性的研究中，Hennig等^[25]在冈比亚地区对婴儿期接种乙肝疫苗的受试者19年后乙肝抗体水平的监测中选择了32名抗体无应答者及630名正常应答者，分析此人群的133个基因的715种SNPs与乙肝抗体水平的相关性，之后又选择了393人（15名抗体无应答者和378名正常应答者）对其中的43种SNPs的结果进行了验证，研究发现，IFNG（rs2069727）、IL10RA（rs2508450）、ITGAL（rs2230433和rs4243232）与乙肝疫苗免后高抗体水平相关，而MAPK8（rs3827680）与乙肝疫苗免后低抗体水平相关。

4. 免疫因素：个体自身免疫状况也是影响疫苗免疫效果的一个重要因素。免疫功能低下者，如HIV感染者以及接受造血干细胞移植治疗者等对标准剂量的乙肝疫苗接种的免疫应答不是很理想^[31-32]。

5. 环境因素：在影响疫苗免疫效果的机体因素中，除了年龄、性别、遗传因素及免疫因素外，还有环境因素，比如超重、吸烟、饮酒等^{[16, 33-34]}。

二、疫苗因素

1. 接种途径：疫苗的接种途径对疫苗的免疫效果以及安全性具有很大的影响。目前上市疫苗的接种途径主要有5种：肌内注射（主要为灭活类疫苗，如甲肝灭活疫苗、乙肝疫苗、狂犬病疫苗、流感灭活疫苗以及无细胞百白破疫苗等）、皮下注射（主要为减毒活疫苗，如麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、风疹疫苗、黄热病疫苗、水痘疫苗以及带状疱疹疫苗等）、皮内注射（卡介苗以及个别狂犬病疫苗等）、口服（主要为肠道类疾病疫苗，如脊髓灰质炎减毒活疫苗、霍乱疫苗、轮状病毒疫苗以及伤寒疫苗等）以及喷鼻（流感减毒活疫苗）。

乙肝疫苗通常是采用肌内注射方法进行接种，新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成年人为上臂三角肌中部肌肉内。Filippelli等^[35]综述了1983-2013年发表的关于在乙肝疫苗无应答者中评估经皮内接种乙肝疫苗效果的文献，发现对无应答者而言，皮内注射乙肝疫苗似乎是肌肉注射的一种有效替代选择。皮内注射促进树突状细胞介导的免疫反应，与肌肉注射激活T细胞介导的免疫反应相比，需要的抗原数量更少，并且能够提高其血清抗-HBs阳转率^[36]。

2. 接种程序：乙肝疫苗的接种程序可能影响无应答人群对乙肝疫苗的免疫应答。一项对1 105名 > 16岁接种10 μg乙肝疫苗无应答人群的临床研究显示^[37]：10 μg、30 μg和60 μg 3种剂量的乙肝疫苗均按照0-1-2月免疫程序进行接种后，发现在相同接种剂次的情况下，抗-HBs阳转率有随剂量增加而升高的趋势；60 μg组第1针免疫效果相当于10 μg组第3针免疫效果；60 μg组第2针免疫效果优于10 μg组第3针免疫效果。葛申等^[38]为评价中国大陆地区常规接种乙肝疫苗后无应答健康成年人的再免疫效果，对18篇文献进行了Meta分析。该Meta分析显示，无应答健康成年人乙肝疫苗再免疫的效果以60 μg 1剂次接种程序最好，20 μg 0-1-2月接种程序和0-1-6月接种程序次之，10 μg 0-1-6月接种程序较差。

三、小结

综上所述，人体乙肝疫苗免疫无/低应答是机体（年龄、性别、遗传因素、免疫因素、环境因素）和疫苗（接种途径、接种程序）等多种因素综合作用的结果。虽然，目前国内外针对乙肝疫苗接种后出现无/低应答的影响因素，从机体因素和疫苗因素等方面进行了大量研究，并取得了一定的进展。但是，由于研究的设计思路、受试者人群不同以及检测技术限制等原因，目前尚未完全阐明乙肝疫苗免疫后无/低应答的机制。

针对上述原因，学者们对如何通过复种乙肝疫苗使无/低应答者产生有效的保护性抗体做了许多尝试，其中研究的比较多的是增加疫苗的免疫次数或接种剂量^[39-40]。Pan等^[41]为评价60 μg重组（酵母）乙肝疫苗应用于≥16岁年龄的全程接种10 μg重组（酵母）乙肝疫苗无应答人群的免疫效果和安全性，进行了一项随机、盲态、同类制品平行对照设计的Ⅱ~Ⅲ期临床试验。该研究的结果支持在中国≥16岁无应答者中接种这种高抗原含量的疫苗，但其免疫持久性仍需进一步探究。

乙肝疫苗是世界公认的首个预防癌症的疫苗，接种乙肝疫苗是预防HBV感染的重要措施，也是控制和消灭乙肝的根本途径，所以要大力推进全人群乙肝疫苗接种工作。为了增强各人群对乙肝疫苗的应答水平，减少无/低应答，我们需要进一步研究如何提高其免疫原性，这对控制人群HBV感染的发生具有重大意义。相信随着科学的进步和检测技术的发展，一定会解决影响无/低免疫应答的问题，这将有利于我国如期达到WHO 2030年消除乙肝的目标。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突