2021, Vol. 42
文章信息
- 田飞飞, 刘丽娟, 郭寅, 王硕, 田鑫, 田秋月, 孟晓妮, 王友信, 郭秀花, 吴立娟.
- Tian Feifei, Liu Lijuan, Guo Yin, Wang Shuo, Tian Xin, Tian Qiuyue, Meng Xiaoni, Wang Youxin, Guo Xiuhua, Wu Lijuan
- 眼保健操对初中学生眼轴增长的影响
- Effects of eye exercises on axial eye elongation in junior students
- 中华流行病学杂志, 2021, 42(9): 1621-1627
- Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(9): 1621-1627
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20201118-01338
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文章历史
收稿日期: 2020-11-18
2. 首都医科大学附属北京同仁医院, 北京 100015;
3. 北京市海淀医院 100080
2. Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China;
3. Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China
近视是儿童青少年可预防性失明的主要原因，已成为日益严重的公共卫生问题[1]。在过去的20年间，欧洲和北美洲地区青少年的近视患病率从5%~10%增加到10%~25%，而东亚地区从25%增加到了60%~80%[2]。据估计，到2050年，世界上将有47.6亿人患有近视，其中9.38亿人患有高度近视，约占世界总人口的50%和10%[3]。眼轴过长、角膜过度弯曲和(或)晶状体屈光力增加是造成近视的主要因素[4]，其中眼轴增长是近视进展的决定因素[5]。眼轴增长过度可引起眼底组织进行性损害，与高度近视相关并发症有关，如视网膜脱离、黄斑病变、白内障及青光眼等，导致严重且不可逆的视力损害甚至致盲[6]。因此，预防儿童青少年近视进展，尤其是控制眼轴增长过度，对预防视力障碍和近视相关并发症至关重要。19世纪60年代，我国开始在中小学实施眼保健操，以保护儿童视力和预防近视。眼保健操的机制是基于中医理论，通过对穴位进行按摩，刺激经络中的气，从而减轻眼疲劳并恢复眼功能[7]。从现代医学的角度看，按摩眼睛周围的穴位可以加速血液循环，改善新陈代谢，放松眼部肌肉并消除眼疲劳[8]。一项回顾性研究发现，眼保健操对缓解6~17岁城市儿童的近视症状有适度的作用，但对减少近视却没有显著的作用[9]。另一项研究则发现，眼保健操对6~17岁农村学生的近视有中等程度的保护作用，但没有发现眼保健操与近视症状之间存在关联[10]。一些横断面研究中近视患病率与眼保健操的关联也不一致[11-12]。有巢式病例对照研究发现，眼保健操与近视发生风险和近视进展均没有关联[13]，也有报道表明，认真做眼保健操可以改善小学生1年后的视力[14]。由此可见各研究中眼保健操与近视的关联不一致。本研究采取前瞻性队列研究，观察北京市初一学生做眼保健操的情况，以及1年后眼轴增长情况，探索做眼保健操与眼轴增长过度的相关性。
对象与方法1. 调查对象：采用多阶段随机整群抽样的方法，于2017年从北京市16个区(县)中随机抽取6个区(县)，包括石景山、丰台、怀柔、通州、昌平、大兴，从6个区中抽取9所中学，对选定学校的初一班级进行抽样，共1 443名初一学生参与基线测量。该研究得到了首都医科大学伦理委员会的批准(批准文号：TRECKY2019-136)，并且每位学生的父母签署了知情同意书。
2. 调查方法：
(1) 眼科检查：使用眼科光学生物测量仪(Lenstar 900 Optical Biometer；Haag-Streit，Koeniz，Switzerland) 测量眼轴长度及角膜曲率半径，连续测量3次取平均值。采用电脑自动验光仪(auto-refractor KR-8900，Topcon，Tokyo，Japan)测量非散瞳状态下的球镜和柱镜，等效球镜=球镜+1/2柱镜。由于只测量了右眼的眼轴长度，只将右眼的数据纳入本研究的分析中，眼轴增长为1年后随访时的右眼眼轴长度测量值减去基线时右眼眼轴长度测量值。屈光变化为1年后的右眼等效球镜减去基线时右眼的等效球镜。眼轴/角膜曲率变化为1年后的右眼眼轴/角膜曲率减去基线的右眼眼轴/角膜曲率。
(2) 调查问卷：研究对象及其父母共同填写问卷，包含社会人口学参数如性别(男、女)、年龄、民族(汉族、非汉族)；父母近视情况(父母都不近视、父母一方近视、父母双方近视)；每天做眼保健操频率(不做、每天1次、每天2次、每天3次、每天4次及以上)，做眼保健操认真程度(每次都能认真、大多时候能、有时候能、很少能、都不能)；每天户外活动时间(课余时间、放学后和周末在户外进行活动的时间比如在户外玩耍、散步等)，每天课外读书写字时间(课余时间、放学后和周末读书、写字、绘画等的时间)，每天户外或读书写字时间定义为每周各活动时间总和除以7。使用身高体重测量仪(NHN-318；Omron，Kyoto，Japan)测量儿童的身高(单位：cm)。
3. 统计学分析：采用EpiData 3.0软件对问卷进行双人独立录入，第三方核查纠错。采用SAS 9.4和Stata 15.0软件进行数据分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验观察连续变量是否为正态分布，符合正态分布的连续变量表示为x±s，不符合正态分布的连续变量表示为M(QR)，分类变量表示为数量(百分比，%)。单因素分析中，连续变量采用相关性分析或秩相关分析；二分类变量采用两独立样本t检验或两独立样本秩和检验；多分类变量采用完全随机设计的方差分析或完全随机设计的秩和检验，使用LSD法进行两两比较。采用简单线性回归分析工作日、周末的户外活动时间和课外读书写字时间对眼轴增长的影响，采用Stata 15.0统计软件的suest命令比较工作日、周末的户外活动时间和课外读书写字时间对眼轴增长的效应。
研究发现亚洲地区持续性近视儿童平均眼轴伸长率约为0.12 mm/年[15]，本研究中持续性非近视儿童平均1年眼轴增长0.13 mm，以此作为眼轴生理性增长参照水平，因此眼轴增长过度以(眼轴增长量-0.13)/标准差表示。多因素分析中，采用多重线性回归模型，分别以眼轴增长过度、眼轴/角膜曲率变化、屈光变化作为因变量，每天做眼保健操频率和做眼保健操认真程度作为自变量，根据性别分层，模型1调整年龄、身高，模型2在模型1的基础上调整父母近视人数，模型3在模型2的基础上调整户外活动时间、课外读书写字时间，报告回归系数(β)及其95%CI。以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果1. 一般情况：共1 197名学生(82.95%)参与了基线和1年后的随访调查，基线时年龄M(QR)为12.00(1.00)岁，男生667人(55.72%)，女生530人(44.28%)，眼轴1年增长M(QR)为0.22(0.18) mm，屈光1年变化M(QR)为-0.37(0.63)屈光度(D)，眼轴/角膜曲率M(QR)1年变化为0.03(0.03)。工作日户外活动时间为(1.07±0.73)h/d，显著低于周末户外活动时间[(1.24±1.11)h/d](P < 0.001)。工作日课外读书写字时间为(2.28±1.08)h/d，显著低于周末课外读书写字时间[(3.74±2.22)h/d](P < 0.001)。工作日户外活动时间(β=0.007，95%CI：-0.004~0.018)、周末户外活动时间(β=0.006，95%CI：-0.001~0.014)对眼轴增长的影响差异无统计学意义(P=0.880)。工作日课外读书写字时间(β=0.006，95%CI：-0.003~0.014)、周末课外读书写字时间(β=0.004，95%CI：0.000~0.008)对眼轴增长的影响差异无统计学意义(P=0.702)。
2. 眼轴增长的单因素分析：使用秩和检验分析性别、民族、父母近视情况、每天做眼保健操频率、做眼保健操认真程度与眼轴增长的关系，使用秩相关分析年龄、身高、户外活动时间、课外读书写字时间与眼轴增长的关系。发现性别(P=0.032)、年龄(P=0.002)、父母近视情况(P < 0.001)、每天做眼保健操频率(P=0.019)与眼轴增长有统计学关联，而身高、户外活动时间、课外读书写字时间、做眼保健操认真程度与眼轴增长之间无统计学关联。见表 1，2。每天做眼保健操频率组间两两比较结果显示，不做眼保健操、每天做眼保健操1次、每天做眼保健操2次、每天做眼保健操3次的学生眼轴增长量显著高于每天做眼保健操≥4次的学生，每天做眼保健操1次的学生眼轴增长量高于做2次的，差异有统计学意义，其他组间差异无统计学意义(图 1)。
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| 注：aP < 0.05 图 1 不同眼保健操频率组间眼轴增长比较 |
3. 眼轴增长的多因素分析：多重线性回归模型中(表 3)，校正年龄、身高后，初一男生做眼保健操的频率与眼轴增长过度有统计学关联，每天做眼保健操频率升高对眼轴增长过度存在保护作用(β=-0.141，95%CI：-0.260~-0.021)，女生做眼保健操的频率与眼轴增长过度无统计学关联(β=-0.051，95%CI：-0.185~0.082)，男生(β=-0.015，95%CI：-0.102~0.072)、女生(β=-0.056，95%CI：-0.155~0.042)做眼保健操认真程度与眼轴增长过度无统计学关联；继续校正父母近视人数后，初一男生每天做眼保健操频率与眼轴增长过度依然有统计学关联，每天做眼保健操频率增加对眼轴增长过度存在保护作用(β=-0.135，95%CI：-0.252~-0.018)，女生做眼保健操的频率与眼轴增长过度无统计学关联(β=-0.054，95%CI：-0.187~0.078)，男生(β=-0.032，95%CI：-0.118~0.054)、女生(β=-0.061，95%CI：-0.159~0.037)做眼保健操认真程度与眼轴增长过度无统计学关联。继续校正户外活动时间、课外读书写字时间后，初一男生每天做眼保健操频率与眼轴增长过度有统计学关联，每天做眼保健操频率增加对眼轴增长过度存在保护作用(β=-0.135，95%CI：-0.253~-0.018)，女生做眼保健操的频率与眼轴增长过度无统计学关联(β=-0.075，95%CI：-0.207~0.058)，男生(β=-0.028，95%CI：-0.114~0.058)、女生(β=-0.035，95%CI：-0.134~0.064)做眼保健操认真程度与眼轴增长过度无统计学关联。男、女生做眼保健操频率和认真程度与眼轴/角膜曲率变化以及屈光变化无统计学关联(表 4，5)。
调整性别、年龄、身高、父母近视人数、户外活动时间和课外读书写字时间后，男生做眼保健操频率与眼轴增长过度显著相关，但与屈光变化、眼轴/角膜曲率变化无统计学关联。眼保健操与近视或视力之间的关联已经被较广泛的研究。一项回顾性研究发现在6~17岁农村学生中，调整年龄、性别、平均父母屈光度、近距离工作时间和户外活动时间后，每周做眼保健操的频率越高，发生近视的可能性越小(OR=0.17，95%CI：0.03~0.99)[10]。有流行病学研究报告，经常做眼保健操的小学生近视患病率(29.53%)低于不经常做眼保健操的学生(38.52%)[12]。横断面研究也表明，校正年龄、学校类别、父母近视、学习时间、持续用眼时间、体育锻炼、睡眠时间等，经常做眼保健操对青少年近视有保护作用[16]。一项为期3学年的对照研究中，发现做眼保健操的高中生3年近视发病率(9.06%)显著低于不做眼保健操的高中生(20.57%)，差异有统计学意义(P < 0.01)，视力增长率(90.48%)高于不做眼保健操的高中生(15.25%)，差异有统计学意义(P < 0.01)[17]。但是也有几项研究与本研究的发现不一致，You等[18]针对7~18岁儿童青少年进行的一项横断面研究发现，每天做眼保健操的频率与近视率无统计学关联。一项巢式病例对照研究发现，眼保健操与初一学生2年后近视发生风险和近视进展都没有关联，但是相对于2年内未进行眼保健操的学生，进行高质量眼保健操组的近视进展略低0.15 D[13]。基于近两万名农村学生的一项队列研究，没有发现眼保健操对视力变化或眼镜佩戴有影响的证据[19]。一项针对小学生的随机对照研究发现，中医介入规范的眼保健操能即时缓解视力疲劳(P < 0.05)，但3个月的眼保健操干预对控制学生裸眼视力影响不大(P > 0.05)[20]。
本研究发现男生眼轴增长速度大于女生，男生做眼保健操的频率与眼轴增长过度存在显著的正相关，而女生中未发现此关联。一项前瞻性研究中，分析上海市2~13岁学生2年眼轴增长的影响因素，发现男生相对于女生眼轴增长速度较快[21]。在青春期，眼轴和身高同时随年龄变化[22]，男孩通常比较高，眼球尺寸较大，生长速度较快[23]。因此，发育时期性别差异可能导致男生与女生眼轴增长速度，以及眼保健操频率对眼轴增长的影响不同。
调整性别、年龄、身高、父母近视人数、户外活动时间和课外读书写字时间后，本研究发现男、女生做眼保健操认真程度与眼轴增长过度、屈光变化、眼轴/角膜曲率变化均无统计学关联。Lin等[9]发现校正年龄、性别、平均父母屈光度、近距离工作和户外活动时间后，6~17岁城市儿童做眼保健操时持认真的态度对缓解近视症状有适度的作用(β=-1.650；P=0.039)，然而减少近视的作用却不显著。然而一项包含近两万中小学生的横断面研究发现，做眼保健操时心态放松，患近视概率显著降低(OR=0.795；P=0.040)[11]。调整年龄、性别、平均父母屈光度、近距离工作时间和户外活动时间之后，农村学生做眼保健操时持认真的态度对近视有保护作用(OR=0.12，95%CI：0.03~0.49)[10]。一项针对小学生的为期1年的纵向观察性研究，发现眼保健操态度不认真与视力下降有中等强度的相关性(RR=2.41)[14]。
以往研究未探索眼保健操与眼轴增长过度之间的关联，但眼保健操与近视的关联在各研究中结论不一致，可能是因为研究设计、研究对象、研究结局不同，也可能由于儿童青少年做眼保健操的方式不够准确，或者没有按时做眼保健操。上海市对11 336名学生进行的调查报告，有34.6%的学生找不到眼周穴位，有35.8%的学生穴位压力不合适[24]。也有调查发现，许多孩子认为做眼保健操很无聊，因此宁愿花时间学习[25]。
本研究只发现做眼保健操频率对男生眼轴增长过度存在保护作用，但与眼轴/角膜曲率变化、屈光变化无统计学关联。本研究中采用非散瞳方式测量屈光，与散瞳测量相比，其精确度有限[26]。此外，由于角膜和晶状体的屈光力同时随着眼球发育而变化，如果眼轴增长过程中，角膜和晶状体变平而降低了屈光力，这两个因素相互抵消，则屈光变化、眼轴/角膜曲率变化与眼轴增长不平行[27]。这些因素可部分解释本研究中未发现做眼保健操频率与屈光变化、眼轴/角膜曲率变化之间的关联。
眼保健操在近视进展及眼轴增长中作用的机制尚不确定。针对10~12岁学生的一项纵向研究发现，近视加深速度与调节滞后、调节幅度有关[25]。一项随机对照试验表明，在我国中小学每天做眼保健操在短期内减少儿童调节滞后方面具有统计学意义[28]。因此眼保健操减缓眼轴增长或近视进展的机制可能是减少调节滞后。有研究提出，在这些与视觉相关的穴位上针灸可以增加大脑和眼部包括脉络膜的血流量，从而导致神经系统代谢改变[29]，眼保健操对眼轴增长过度的保护作用可能通过增加眼部血流量实现，尽管做眼保健操在穴位上按摩的效果可能不及针灸。需要更多纵向研究和随机对照试验来确定眼保健操与眼轴增长的关联，以及探索其中的机制。
本研究发现初一学生(11~14岁)户外活动时间、课外读书写字时间与眼轴增长无统计学关联。既往一项纵向研究发现，学生近距离工作时间、户外活动时间与2年近视进展无统计学关联[30]，与本研究结果一致。然而一项整群随机对照试验发现，每天多40 min教室外休息时间的12~14岁初中学生，1年后眼轴增长量显著低于对照组[31]。针对13岁学生组与工人组的一项对照研究，发现只有阅读时间较长的学生组3年后眼轴增长显著[32]。研究设计类型的不同、中学生的户外以及课外读书写字时间的个体差异较小，可能是本研究中未发现环境因素与眼轴增长的关联的原因，需要进行随机对照试验或者更长时间的随访研究来验证环境因素与眼轴增长之间的关联。
本研究存在局限性。第一，本研究中眼保健操的相关信息来自问卷调查，可能出现偏倚，而且眼周穴位是否准确或压力是否合适也不确定。需要客观的观察来评估儿童青少年做眼保健操的准确度、认真程度和频率。第二，随访时间只有1年，建议进行更长随访时间的纵向研究，来观察眼保健操对儿童青少年近视进展或眼轴增长过度的关联。
尽管眼轴增长过度导致的视力问题可以通过光学方式矫正，但其导致的病理结果并不能逆转，因此发现影响眼轴增长的因素，采取措施延缓眼轴增长十分重要。本研究发现眼保健操是初中男生眼轴增长过度的保护因素。学校可考虑增加中小学生每天做眼保健操的次数，家长也可以提醒孩子在家做眼保健操。除了增加做眼保健操频率，还需要让学生系统了解学习眼保健操，并在学生做眼保健操过程中进行监督和纠错。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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