乙型肝炎（乙肝）仍是全球重要的公共卫生问题。WHO提出到2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁的全球卫生部门战略^[1] ，我国作为HBV感染负担最大的国家，将成为全球消除乙肝的主要贡献者^[2]。虽然我国乙肝防治已取得重大进展，但2016年有Meta分析发现我国≤59岁社区人群HBsAg阳性率为5.7%^[3]，HBV感染者的绝对数量为7 000万^[4]，因此在实现消除乙肝目标方面仍面临挑战。我国庞大的HBV感染者中，多数以非活动性HBsAg携带者（IHC）状态在社区中生活，有研究指出，慢性乙肝、IHC状态以及HBsAg与HBV DNA阴性而抗-HBc和（或）抗-HBs阳性的乙肝痊愈者，这3类有HBV感染史的患者仍存在HBV再激活的风险^[5]。HBV再激活的定义目前尚未统一，通常是指稳定或已检测不到HBV DNA的患者突然出现HBV复制增加；可引起急性肝炎，甚至导致急性肝衰竭或死亡^[6]，对社区人群的健康具有潜在的巨大危害。由于发病特征复杂、临床表现差异较大及对其认识不足，HBV再激活常被临床医生误认为是HBV潜伏感染和药物性或酒精性肝炎的叠加^[7]，其防控工作也存在一定的困难。目前我国社区人群中HBV再激活的发生率和分布特征均不完全清楚，尚未建立对社区IHC的HBV累积再激活发生率的监测与管理制度。济南市章丘区被确立为国家科技重大专项“乙肝综合防治示范区”，在居民免费体检的基础上建立了HBsAg阳性者队列，并进行了多次随访调查。本研究在国家科技重大专项基础上，筛查高危人群和相关调查，分析济南市农村社区IHC的HBV再激活发生率及特征，为制定乙肝消除策略提供重要的依据。

对象与方法

1. 研究对象：筛选出2018年刁镇、党家、官庄、龙山4个乡（镇）的慢性HBV感染者随访资料，以获得的IHC随访结果为基线，与2020年进行随访获得的结果进行对比分析，了解社区IHC的HBV再激活的发生情况及特征。纳入标准：①2018年为IHC状态；②参加过2018、2020年2次调查且都取得实验室检测结果。根据纳入标准，共纳入研究对象424例。

2. 筛选、诊断和问卷调查：研究对象按照后续相关标准由项目专家组逐一筛选和诊断。2018年7-8月，由培训后的乡（镇）卫生院人员对研究对象进行当面访问，填写统一的随访调查表；调查表包括研究对象人口学信息（姓名、性别、年龄等）。2020年7-8月由各乡（镇）根据随访计划，有序预约参加过2018年随访的研究对象进行第2次问卷调查。

3. 标本采集和检测：每次随访时采集研究对象15 ml静脉血，由当地乡（镇）卫生院分离血清，-20 ℃冷冻保存。2次随访检测项目均包括乙肝五项（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc）、HBV DNA、ALT、AST、总胆红素（TBIL）、γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）。采用化学发光微粒子免疫分析法（美国雅培公司ARCHITECT-i2000免疫发光检测仪及试剂）检测乙肝五项。采用实时荧光PCR反应（real-time PCR）检测HBV DNA，检测试剂购自艾康生物技术（杭州）有限公司。采用紫外-苹果酸脱氢酶法检测ALT和AST、钒酸盐氧化法检测TBIL、L-γ-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺法检测γ-GT，检测试剂均购自上海科华生物工程股份有限公司。

4. 相关定义：

（1）乙肝五项指标：阴性：HBsAg < 0.05 KIU/L；抗-HBs < 10.00 IU/L；HBeAg < 1 S/CO，抗-HBe > 1 S/CO，抗-HBc < 1 S/CO，反之则阳性。

（2）HBV DNA载量检测：检测下限为50 IU/ml。

（3）ALT、AST、TBIL和γ-GT检测：异常：ALT和AST均 > 40 U/L；TBIL > 19 μmol/L；γ-GT > 60 U/L。

（4）非活动性HBsAg携带者判定标准^[8]：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA < 2×10³ IU/ml，ALT在正常范围内。

（5）HBV再激活判定标准^[9-10]：处于免疫控制期的IHC，HBV DNA较基线升高≥10倍，或HBV DNA载量检测结果，由不可测到可测且≥1 000 IU/ml。再激活按程度分为5级（5-point grading system）^[11]：①无症状：无ALT水平上升；②轻度：ALT水平上升但无黄疸；③中度：ALT水平上升且有黄疸；④重度：有黄疸和肝衰竭临床表现；⑤致命。

（6）肝炎的实验室检测判断标准：①肝炎：血清ALT升高超过3倍基线且 > 100 U/L^[10]；②黄疸型肝炎：血清TBIL水平 > 30 μmol/L^[12]。

（7）累积再激活发生率=再激活人数/随访总人数×100%；再激活发病密度=再激活人数/总随访人年×100%。其中，每个人的随访天数相加，除以365折算成总随访人年。

5. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件录入数据库，采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布采用x±s描述，偏态分布资料采用M（P₂₅，P₇₅）描述，组间比较使用t检验或非参数检验；计数资料使用相对数（率或比，%）描述，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。单因素分析的所有因素纳入logistic回归中进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

结果

1. 一般情况：2018年共筛选出504例IHC，2020年随访到424例，失访80人；失访者中4人死亡，4人搬迁，70人因在外地或拒绝采血而未进行随访，2例在2020年未取得乙肝五项检测结果。424例研究对象中，男性193例，女性231例；年龄（55.50±12.35）岁；HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe及抗-HBc阳性率分别为100.00%、4.48%、0.00%、100.00%、100.00%；HBV DNA阳性率为63.44%。研究对象与失访者在性别、年龄、乙肝五项、HBV DNA方面构成差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2. HBV再激活发生情况：424例研究对象中，共47例发生了HBV再激活，累积HBV再激活发生率为11.08%；共观察861人年，HBV再激活发病密度为5.46/100人年。其中，38例（80.85%）再激活者为HBV DNA较基线升高10倍以上，9例（19.15%）为HBV DNA由阴性不可测转为阳性可测且≥1 000 IU/ml。

单因素分析显示，随着病毒载量的增加，再激活率逐渐上升，HBV DNA载量 < 50、50~和1 000~2 000 IU/ml者再激活率分别为5.81%、13.36%、18.92%，差异有统计学意义（χ²=8.365，P=0.014）；不同年龄、性别、服药史、吸烟史、饮酒史及肝病家族史、糖尿病史、高血压史、动脉粥样硬化史HBV再激活率差异均无统计学意义（P > 0.05）。单因素分析的所有因素纳入多因素logistic回归模型分析结果显示，基线HBV DNA载量是HBV再激活的影响因素。相对于HBV DNA < 50 IU/ml者，50~IU/ml者（OR=2.486，95%CI：1.124~5.496）和1 000~2 000 IU/ml者（OR=3.437，95%CI：1.145~10.316）HBV再激活的风险增加。见表 2。

3. HBV再激活后病毒学及肝功能变化情况：

（1）HBV再激活后病毒学情况：再激活前HBV DNA载量均 < 2 000 IU/ml，发生再激活后，≥2 000 IU/ml者占76.60%，差异有统计学意义（χ²=58.345，P=0.000）；1例（2.13%）再激活者发生HBeAg阳转。见表 3。

（2）HBV再激活后肝功能情况：再激活前未见ALT异常，再激活后ALT异常率为17.02%，差异有统计学意义（P=0.006）；AST异常率由再激活前的2.13%升高至12.77%，TBIL、γ-GT异常率有所下降，但差异均无统计学意义（P > 0.05）。

4. HBV再激活程度和肝炎发生情况分析：

（1）HBV再激活程度：47例发生再激活后，39例（82.98%）ALT水平正常，处于无症状再激活状态；7例（14.89%）ALT水平超过正常范围但无黄疸，处于轻度再激活状态；1例（2.13%）再激活者ALT水平异常且伴有黄疸，处于中度再激活状态。

（2）肝炎发生情况：47例再激活者中4例（8.51%）发生肝炎，377例未发生再激活者中1例（0.27%）发生肝炎，差异有统计学意义（P=0.001）；再激活者非黄疸型肝炎发生率为6.38%，高于未激活者（0.27%），差异有统计学意义（P=0.005）；再激活者黄疸型肝炎发生率为2.13%，未激活者为0.00%，差异无统计学意义（P=0.111）。

讨论

既往关于HBV再激活的报道多见于需要接受免疫抑制或化学治疗的实体肿瘤或器官移植患者，国内对基于社区人群IHC的HBV再激活发生情况的研究较少。本研究对424例社区查体中发现的IHC随访2年，发现累积HBV再激活发生率为11.08%、发病密度为5.46/100人年。该结果高于孙国栋等^[13]对甘肃省武威市某社区HBsAg携带者随访约4年，发现HBV再激活发生率为8.45%，及Tohme等^[14]对美国阿拉斯加州414例IHC随访约7年，发现HBV再激活发生率为9%的报道。这可能与所使用HBV再激活标准差异、病毒基因型差异相关。虽然本次研究未检测研究对象HBV基因型，但Yan等^[15]对1 077例乙肝患者基因测序发现山东省共存在3种HBV基因型，B和C型占99.72%，其次为D型；武威市研究中HBV基因型也以B和C型为主，占89.74%，其次为D型；而在阿拉斯加开展的研究中HBV基因型以D型为主，占50.10%。而有研究显示，HBV基因型是HBV再激活的危险因素，其中基因型B和C与再激活关系密切^[11]。

本研究发现，虽然男性的HBV再激活发生率高于女性，但差异无统计学意义，这与既往报道男性与再激活风险增加相关不一致，可能需要更深入研究 ^[16-17]。关于年龄与再激活的关系，因为研究对象不同，研究结论差异也较大；Yeo等^[18]在一项针对600多例因多种癌症接受化疗的HBsAg阳性患者的前瞻性研究中，发现发生再激活的患者明显比未再激活患者年轻，而Seto等^[19]报道在接受造血干细胞移植的隐匿性HBV携带者中，≥50岁组再激活发生率最高。本研究未发现年龄与再激活相关，提示年龄可能不是影响再激活的独立因素。本研究发现随着HBV DNA载量的增加HBV再激活率上升，这和以往研究报道^[13]高水平HBV DNA载量是发生再激活的重要危险因素相一致，提示对HBV DNA≥1 000 IU/ml的感染者应该加大随访频率。此外，将吸烟、饮酒、肝病家族史纳入分析，均未发现与HBV再激活之间的关联，既往未见相关的报道。

本研究还发现，发生再激活后，患者ALT异常率有所上升且HBV DNA水平较基线升高。有报道称，在HBV再激活过程中，ALT水平的升高伴随着HBV DNA水平的升高，有时HBV DNA先升高后下降，ALT水平显著升高^[6]。因此，血清ALT水平和HBV DNA水平可以作为监测患者HBV再激活风险的重要指标。HBV再激活通常伴随相关肝炎，在严重的情况下，或在没有意识到再激活而治疗延迟的情况下，肝炎可能发展为黄疸和潜在的暴发性肝衰竭。本研究发现，再激活后的ALT异常率为17.02%，黄疸型肝炎发生率为2.13%，提示IHC发生再激活后大部分处于无症状和轻症状态，应该尽快进行规范治疗，以防止出现肝硬化和肝癌。

本研究存在局限性。一是2次随访仅间隔2年，今后需要进一步开展长期的随访观察；二是纳入的研究对象失访人数略多，经比较失访者与未失访者的基线特征，其差异无统计学意义，提示本研究结果可靠。我国仍是现存HBV感染者最多的国家，绝大多数社区人群中IHC处于自我未知的状态中，本研究发现，其中一些人会发生HBV再激活甚至发病，特别是基线HBV DNA高病毒载量者更容易发生再激活。本研究在一定意义上可对建立并完善社区IHC的HBV累积再激活发生率的监测与管理制度提供直接依据：构建HBV再激活风险预警模型，对社区慢性乙肝感染者，特别是高HBV DNA水平者要加强管理，增加随访频率，密切监测其肝功能和HBV DNA水平的变化情况，必要时进行规范的抗病毒治疗，会在一定程度上防止HBV再激活，降低HBV再激活发生率。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突