HBV感染是全球公共卫生问题。尽管近年来我国新生儿乙型肝炎（乙肝）防控措施成效显著，但现存的HBV感染者数量庞大。大多数慢性HBV感染者未能得到有效的诊断和治疗，每年仍有超过88万人死于慢性乙肝（Chronic hepatitis B，CHB）所导致的终末期肝病^[1-2]。因此，距离WHO消除病毒性肝炎的目标仍有较大差距^[3]。预防新生儿HBV感染、及时发现CHB患者并持续有效的抗病毒治疗是现阶段乙肝防治的主要任务^[4]。开展规范的乙肝监测是提高乙肝患者发现率、诊断率和治疗率，进而降低乙肝相关病死率的重要措施之一^[5]。然而，既往研究表明，我国法定传染病报告系统（National Notifiable Disease Reported System，NNDRS）未能准确反映真实的乙肝发病情况^[6-8]。为加强乙肝病例报告规范，中国CDC自2013年开始，在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团建立了200个乙肝监测试点县（区），在NNDRS乙肝病例报告卡中增加附卡^[9]，乙肝报告病例报告质量有所提高^[10]，本研究分析2019年乙肝病例报告情况，评价病例报告质量，明确乙肝监测工作中的问题。

资料与方法

1. 资料来源：2019年NNDRS报告乙肝病例数据库。全国共设有200个乙肝监测试点县（区），覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团^[9]。所有医疗机构通过NNDRS报告乙肝病例时均要求填写报告卡附卡^[9]。200个监测点、报告病种为乙肝、发病日期在2019年1月1日至2019年12月31日、审核状态为已终审卡的乙肝报告病例个案调查表和附卡。个案表主要内容包括报告编号、报告地区、病例性别、现住址、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位等。附卡包括HBsAg阳性时间、首次出现乙肝症状和体征的时间、ALT检测值、抗-HBc IgM抗体检测值、肝穿刺结果、是否恢复期发生HBsAg血清学转换6项必填信息。

2. 病例分类及定义：

（1）病例报告：医疗机构的临床医生填报NNDRS病例报告卡时填写的乙肝分类，包括急性乙肝、慢性乙肝和未分类乙肝。

（2）病例复核：中国CDC根据附卡信息，结合乙肝诊断标准^[11]对报告乙肝进行复核。报告病例均为HBsAg阳性，近期出现无其他原因解释的乙肝相关症状或ALT异常。同时符合其一即复核分类为急性乙肝：①HBsAg为6个月内由阴性转为阳性，近期首次出现乙肝相关症状或体征；②HBsAg阳性时间不详，抗-HBc IgM抗体1∶1 000阳性，且近期首次出现乙肝相关症状或体征；③HBsAg阳性时间不详，肝穿刺结果为急性病变；④HBsAg阳性时间、抗-HBc IgM抗体、肝穿刺结果均不详，恢复期发生HBsAg血清学转换；⑤报告卡备注栏明确为急性乙肝。同时符合其一即复核分类为慢性乙肝：①HBsAg阳性 > 6个月；②HBsAg阳性时间不详，抗-HBc IgM抗体阴性，恢复期未发生HBsAg血清学转换；③HBsAg阳性时间不详，肝穿刺结果为慢性病变；④报告卡备注栏明确为慢性乙肝。如果信息缺失，或其他原因导致无法明确分类即复核为未分类乙肝。

3. 监测点乙肝病例报告质量评价指标：

（1）乙肝分类诊断能力：用未分类乙肝所占比例评价，未分类乙肝所占比例越低，说明乙肝分类诊断能力越高。未分类乙肝所占比例=报告为未分类乙肝的病例数/NNDRS报告病例总数×100%。

（2）附卡信息有效填写率：附卡各项信息有效填写的比例。所有空白项、填写为“不详”、填写与附卡无关或不能纳入分析的信息的项目均按缺失处理。有效填写率=有效填写的病例数/NNDRS报告病例总数×100%。

（3）病例复核分类一致性：将复核分类结果与NNDRS报告病例分类进行比较，如果两次分类结果一致则判断为复核分类一致，否则为复核分类不一致。

（4）附卡信息矛盾：用于病例分类诊断的6项附卡信息前后矛盾。符合以下其一即判定为附卡信息矛盾：①“HBsAg阳性时间”填写“ > 6个月”时，“肝穿刺结果”填写“急性病变”；②“HBsAg阳性时间”填写“6个月内由阴性转为阳性”时，“肝穿刺结果”填写“慢性病变”；③“HBsAg阳性时间”填写“6个月内由阴性转为阳性”时，“首次出现乙肝相关症状和体征时间”为6个月前。

（5）报告分类错误：指NNDRS中报告的乙肝分类错误。报告分类结果与复核分类结果不一致时，判定报告分类错误。

（6）附卡信息缺失：用于病例分类诊断的信息缺失。所有空白项、填写为“不详”、填写与附卡无关或不能纳入分析的信息（如“肝穿刺结果”填写内容为日期）的项目均为该项信息缺失。

4. 统计学分析：应用SPSS 26.0软件分析。对2019年NNDRS报告乙肝病例及其复核结果进行描述性分析，应用Kappa检验评价报告乙肝分类和复核分类的一致性，Kappa值分别为 > 0.75、0.40~0.75、< 0.40，表示一致性较好、一般、较差^[12]。

结果

1. 2019年乙肝报告发病率：200个乙肝监测点共报告乙肝64 686例，急性乙肝、慢性乙肝和未分类乙肝分别为5.8%、92.4%和1.8%。报告发病率为56.7/10万。其中，急性乙肝报告数3 757例，报告发病率为3.3/10万，慢性乙肝报告发病数59 781例，报告发病率为52.4/10万。

2. 乙肝报告病例基本特征：年龄47（47±15）岁，64.4%为男性，男女性别比为1.8∶1。ALT异常者、不详者分别占63.0%、16.6%。职业类别为农、林、牧、渔和水利业生产人员、无业人员、其他职业者分别占50.6%、18.4%、31.0%。东、中、西部地区报告乙肝发病人数的比例分别为42.5%、22.1%和35.4%（表 1）。

3. 乙肝报告病例附卡信息情况：“ALT检测值”为83.4%、“HBsAg阳性时间”为51.7%、“首次出现乙肝症状和体征的时间”为36.7%、“抗-HBc IgM抗体1∶1 000检测结果”为18.7%、“恢复期发生HBsAg血清学转换”为6.9%、“肝穿刺结果”为0.4%。其中，15.6%的病例未填写任何有效信息。13.8%的病例首次出现乙肝症状和体征的时间不详，且本次ALT检测结果正常。在HBsAg阳性时间不详且未行肝穿刺检查的病例中，仅19.0%（5 907/31 166）填写了抗-HBc IgM抗体1∶1 000检测结果（表 2）。

4. 报告乙肝复核分类结果及一致性评价：对NNDRS报告的乙肝进行复核结果显示，3 757例急性乙肝中，急性乙肝、慢性乙肝、无法明确乙肝分类的分别为47.1%、4.9%、48.0%；59 781例慢性乙肝中，慢性乙肝、急性乙肝、无法明确乙肝分类的分别占60.7%、1.7%、37.6%。报告乙肝复核分类总一致率为58.8%，Kappa=0.15（表 3）。明确分类的39 271例急、慢性乙肝，复核分类总一致率为96.9%，Kappa=0.73（表 4）。

报告乙肝分类与复核分类不一致的病例共25 415例，其中94.5%是由于附卡信息缺失导致病例复核时无法明确乙肝分类，而按未分类乙肝统计。报告分类错误、附卡信息矛盾分别占5.3%、0.2%（表 5）。

讨论

我国自2004年开始实行传染病网络直报，但报告乙肝发病数与全人群乙肝血清流行病学调查结果不符。为了解真实的乙肝发病情况，中国CDC开展乙肝监测试点工作并逐步扩大覆盖范围^[10]。尽管已有研究表明监测地区乙肝分类诊断能力有所提升，但仍存在急性乙肝病例采血率低、报告卡附卡信息有效性差等问题^[7-10]。且既往文献报道多为监测试点项目实施早期与实施前的研究结果对比。本研究则是通过分析2019年NNDRS报告乙肝病例情况，了解乙肝监测试点项目常态化实施下，NNDRS乙肝报告情况和质量。

本研究中，报告未分类乙肝所占比例为1.8%，较2013-2015年报告未分类乙肝所占比例（15.56%、4.26%和4.19%）进一步降低^[10]，与2016、2017年2项市级单位调查结果类似^[13-14]，表明监测地区的乙肝分类诊断能力提高，但病例复核中仍发现有5.3%的病例分类错误，且有0.2%的病例附卡信息前后矛盾，因此需要结合附卡所有信息进行综合判断。然而，附卡各项信息均存在不同程度缺失，仅60.7%的病例能够通过附卡明确分类诊断，与2013-2015年报告的58%~61%^[10]相比未有明显改进，说明报告卡附卡仍未被有效利用。

本研究中，报告乙肝分类与复核分类总一致率仅为58.8%，Kappa值为0.15，一致性较差。原因是在25 681例复核分类不一致的病例中，94.5%是因附卡信息缺失导致乙肝分类诊断的证据不足，只能按未分类乙肝统计，从而导致整体复核分类一致性差。除未分类乙肝外，急、慢性乙肝复核分类总一致率为96.9%，Kappa值为0.73，一致性尚可，与2013年报告的分类一致性结果（Kappa值为0.768）相近^[10]，但较2014和2015年报告的分类一致性较低（Kappa值为0.821和0.836）^[10]。

由于急性自限性HBV感染时，单纯通过血清中HBsAg持续时间在临床中易被误诊为慢性肝炎或慢性HBsAg携带者^[15]，以及抗-HBc IgM抗体在明确区分急、慢性乙肝方面的局限性^[16]，对于未能明确诊断为慢性乙肝的病例均应加强随访，通过完善实验室检查进一步明确乙肝分类，提高分类诊断的准确性。

本研究存在局限性。一是回顾性分析，病例复核主要依靠医疗机构报告乙肝时填写的附卡信息。由于部分病例因附卡信息填写无效而未能明确乙肝分类，故本研究中报告乙肝分类与复核分类的一致性结果不能准确反映报告乙肝分类诊断的准确性。因此，应进一步加强报告卡填写规范化培训和工作督导，以提高附卡信息填写的有效性，从而为评价NNDRS报告乙肝病例质量、明确乙肝疫情监测工作重点提供依据。二是只分析2019年监测结果，对2013年监测试点项目实施以来的整体情况以及对乙肝监测工作改进情况的评价能力较弱。

综上所述，通过乙肝监测试点项目实施，监测地区乙肝分类诊断能力提高，但NNDRS中乙肝病例报告卡附卡有效填写率有待提高。

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