乙型肝炎（乙肝）是病毒性肝炎中的一种，是由HBV感染造成的一类传染病。自1978年起，病毒性肝炎作为乙类传染病进行报告，1990年开始对病毒性肝炎进行分型报告，分为甲型、乙型和非甲非乙型肝炎进行报告。2005年，在全国法定传染病报告系统（NNDRS）中将乙肝分为急性、慢性和未分类肝炎进行分类报告。全球乙肝广泛流行，据WHO统计，2015年全球共有2.57亿人感染HBV，88.7万因HBV感染导致的死亡。中国是乙肝疾病高负担国家，根据2014年的乙肝血清流行病学调查结果，中国共有8 600万HBV感染者，每年在NNDRS中报告的乙肝病例高达100万。WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，主要是降低因HBV感染而导致的相关的发病和死亡。本研究的目的是对NNDRS中报告的乙肝病例进行分析，了解乙肝病例的发病特征，为进一步实现WHO的乙肝防控目标提供科学依据。

对象与方法

1. 研究现场及调查方法：按照高、中、低流行地区随机选择9个省份，其中高流行地区选择3个省份（江西、广东、广西），中流行地区选择3个省份（云南、湖南、四川），低流行地区选择3个省份（浙江、吉林、黑龙江）。每个省份选择6个县（区）作为研究现场，2013-2020年NNDRS报告的乙肝病例进行病例信息调查。本研究于2019年启动，2013-2018年病例采用回顾性调查，2019-2020年进行个案现状调查。

2. 病例纳入排除标准：①纳入标准：发病时间2013-2020年，调查地区内通过NNDRS中报告的现住址为调查地区的所有乙肝病例。回顾性调查（2013-2018年）中急性和未分类乙肝病例全部调查，慢性乙肝病例按照急性乙肝病例≥2倍进行调查。个案现状调查（2019-2020年）中全部报告病例均进行调查。②排除标准：发病时间未在2013-2020年间、调查地区中未通过NNDRS中报告的病例。

3. 收集相关信息：收集NNDRS中报告乙肝病例的就诊信息，通过查阅就诊医院的医院信息系统（Hospital Information System，HIS）获得调查病例的就诊信息，如果就诊记录未显示相关信息，则需要电话联系就诊人及其监护人获得。调查信息包括病例的人口学特征、ALT的检测结果、抗-HBc IgM的结果、病例的急/慢性诊断结果（病例的诊断结果以临床医生的诊断为准）和病例的报告信息等。

4. 相关定义：

（1）流行区定义：依据2014年乙肝血清流行病学调查结果，①高流行区：HBsAg阳性率≥3.0%的有13个；②中流行区：HBsAg阳性率在1.5%~3.0%的有10个；③低流行区：HBsAg阳性率≤1.5%的有8个。

（2）当年全国急性乙肝估算发病率=（当年全国急性乙肝报告病例数×研究地区中报告急性乙肝病例中诊断为急性乙肝的比例+当年全国慢性乙肝报告病例数×研究地区中报告慢性乙肝病例中诊断为急性乙肝的比例+当年全国未分类乙肝报告病例数×研究地区中报告未分类乙肝病例中诊断为急性乙肝的比例）/当年全国总人口数。

（3）当年全国慢性乙肝估算发病率=（当年全国急性乙肝报告病例数×研究地区中报告急性乙肝病例中诊断为慢性乙肝的比例+当年全国慢性乙肝报告病例数×研究地区中报告慢性乙肝病例中诊断为慢性乙肝的比例+当年全国未分类乙肝报告病例数×研究地区中报告未分类乙肝病例中诊断为慢性乙肝的比例）/当年全国总人口数。

5. 统计学分析：采用Excel 2017和SPSS 22.0软件进行统计学分析，描述病例的年龄、性别及检测信息的分布特征，比较采用χ²检验。以P < 0.01为差异有统计学意义。

结果

1. 2013-2020年NNDRS报告乙肝病例基本情况：54个县（区）通过NNDRS报告乙肝病例96 304例，调查率为28.0%（27 013/96 304）。调查病例的发病时间在2013-2020年的分别占9.1%、9.2%、7.4%、7.2%、6.8%、7.1%、29.7 %和23.5%。

2. 乙肝病例的诊断信息：共报告急性乙肝4 070例，其中，诊断为急性乙肝、慢性乙肝的分别为2 845例（69.9%）、849例（20.9%）。NNDRS共报告慢性乙肝21 971例，其中，诊断为急性乙肝、慢性乙肝的分别为452例（2.1%）、19 548例（89.0%）。NNDRS共报告未分类乙肝972例，其中，诊断为急性乙肝、慢性乙肝的分别为0例（0.0%）、535例（55.0%）。见表 1。

3. 乙肝病例的发病情况估算：报告急性乙肝平均发病率为4.1/10万，急性乙肝发病率为4.6/10万，较报告发病率增加了12.2%。急性乙肝估算发病率从2013年的4.4/10万下降到2020年2.4/10万，呈逐年下降趋势。2013-2020年NNDRS中报告慢性乙肝平均发病率为61.0/10万，慢性乙肝发病率为54.5/10万，较报告发病率降低了10.8%。慢性乙肝发病率从2013年的41.0/10万上升到2020年64.4/10万，呈逐年上升趋势（图 1）。

4. 乙肝病例的发病特征分析：诊断为急性乙肝的3 297例中，31~45岁年龄组最多（1 164，35.3%）。诊断为慢性乙肝的20 932例中，46~60岁年龄组最多（7 211，占34.4%）。两者在年龄分布上差异有统计学意义（χ²=111.65，P < 0.01）。性别分布上，男女性别比为2.2∶1，差异无统计学意义（χ²=5.74，P > 0.01）。诊断为急性乙肝的3 297例中，ALT异常的为3 230例（98.0%）。诊断为慢性乙肝的20 932例中，ALT异常的为17 812例（85.1%），差异有统计学意义（χ²=37 092，P < 0.01）。诊断为急性乙肝的3 297例中，抗-HBc IgM阳性2 172例（65.9%）。诊断为慢性乙肝的20 932例中，抗-HBc IgM阳性955例（4.6%），差异有统计学意义（χ²=9 529，P < 0.01）（表 2）。

讨论

2016年WHO提出的全球卫生部门战略，概述了消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁的计划，并设定了2030年HBV新感染例数减少90%，病毒性肝炎相关死亡率减少65%的目标^[1]。我国是HBV高感染国家，据统计，全球约有30%的HBV感染者来自我国^[2]。2018年的全球癌症报告中指出，东亚是全球肝癌发病率最高的地区，中国又居于东亚地区肝癌发病首位，主要原因是由于HBV感染导致的肝癌^[3]。我国乙肝疾病负担沉重，为尽早达到2030年的乙肝防控目标，我国需进一步加强乙肝防控工作。中国的乙肝病例监测系统主要依据于NNDRS，但据文献报道，NNDRS中存在乙肝病例的报告信息和诊断信息不一致的情况^[4]，本研究对乙肝病例的诊断和报告信息进行分析和比较，估算乙肝真实发病信息，分析乙肝病例发病特征，为下一步提出乙肝防控策略提供依据。

本研究显示报告的急性乙肝病例中有69.9%诊断为急性乙肝，报告的慢性乙肝中有89.0%诊断为慢性乙肝，在其他研究^[5-6]中也发现NNDRS中报告的急/慢性分类与临床医生的急/慢性诊断分类有所差异。其主要原因，一是我国的乙肝诊断标准^[7]中规定了急性和慢性的诊断原则，但部分临床医生在诊疗过程中未严格按照急性和慢性进行分类诊断，而是按照乙肝的临床治疗指标进行分类，填报传染病报告卡人员在进行急/慢性分类诊断时会根据自己的理解进行填报，造成急性和慢性乙肝的报告分类和诊断分类不一致。二是WHO^[8]、美国^[9]和我国^[10]均将抗-HBc IgM抗体作为区别急、慢性乙肝的标准之一，但据调查全国开展抗-HBc IgM抗体的医疗机构仅占29.5%^[10]。急性和慢性乙肝的临床特征较为相似，部分病例并不能清楚了解自身的HBsAg状态，据调查，报告的乙肝病例中了解自身HBsAg状态的仅占不到50%^[11]，只有通过抗-HBc IgM抗体检测才能作为区别急/慢性的指标之一，但较低的抗-HBc IgM抗体检测水平会影响急/慢性的分类诊断。

本研究显示急性乙肝的估算发病率（4.6/10万）要略高于报告发病率（4.1/10万），这与其他研究有所不同，可能原因是其他研究^[12-14]仅对报告的急性乙肝进行重新复核诊断，未对报告的慢性乙肝进行复核诊断。急性乙肝的估算发病率呈现下降趋势，这与我国开展的监测试点的研究结果一致^[15]。另外，≤15岁儿童急性发病率已降低至0.4%，除了儿童常规免疫接种率逐步提高的贡献之外^[16]，2009-2011年我国对 < 15岁儿童开展乙肝疫苗查漏补种，共有6 800万儿童因补种疫苗而免受感染^[17]。

本研究按照全国高、中、低流行区分层抽样选择研究现场，具有一定的代表性。但也存在不足，2013-2018年为回顾性调查，有些病例信息因年代久远未能进行调查，回顾性病例占总调查病例的46.8%。

综上所述，我国急性乙肝发病率逐年下降，尤其是≤15岁急性乙肝病例，仅占0.4%，慢性乙肝发病率有上升趋势。应关注慢性乙肝的发病特征以及疾病的转归过程，加强对慢性乙肝的发病特征、规范化诊断和治疗的监测和随访，降低因慢性乙肝导致的肝硬化和肝癌的发生。同时需要对NNDRS中报告的乙肝病例进行规范化的管理和报告，以提高乙肝病例分类报告的准确性。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突