文章信息
- 崔富强, 王富珍, 郑徽, 梁晓峰.
- Cui Fuqiang, Wang Fuzhen, Zheng Hui, Liang Xiaofeng
- 大力推动我国实现消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标
- Introduction of World Health Organization Strategies and the Technical Advisory Committee actions on viral hepatitis control and status of the elimination of viral hepatitis in China
- 中华流行病学杂志, 2021, 42(9): 1523-1526
- Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(9): 1523-1526
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210319-00225
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文章历史
收稿日期: 2021-03-19
2. 中国疾病预防控制中心免疫规划中心, 北京 100050;
3. 暨南大学基础医学与公共卫生学院, 广州 510632
2. Department of National Immunization Progrum, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China;
3. School of Medicine, Jinan University, Guangzhou 510632, China
根据WHO公布数据,2015年全球约有3.25亿慢性病毒性肝炎患者,134万人死于肝炎病毒感染导致的相关疾病,其死亡人数超过了艾滋病、结核病和疟疾等重大疾病的死亡人数。
2017年“WHO全球肝炎报告”指出,2015年全球HBV感染者中仅有9%的人能够得到诊断,HCV感染者中仅20%能够诊断,其中能够接受抗病毒治疗的比例更低,分别为8%(170万)和7%(110万)[1]。2019年全球乙型肝炎(乙肝)疫苗全程接种率为85%,首针及时接种率仅为43%,达不到2020年全程接种率达到90%,首针及时接种率达到50%的目标。虽然 < 5岁儿童HBsAg流行率 < 1%,但距实现2030年 < 5岁儿童HBsAg流行率 < 0.1%的目标尚有很大距离[1]。
目前,尽管对慢性HBV感染者尚不能实现彻底治愈,然而临床治疗药物已取得突破性进展,口服核苷(酸)类抗病毒药物可有效降低病毒复制,延缓疾病进展和恶化,减缓肝硬化和肝癌的发生。WHO目前对乙肝患者推荐的抗病毒药物是替诺福韦酯,但患者需要终身用药。使用高效的口服直接抗HCV病毒药物(DAA),95%以上的HCV感染者可在12周内实现彻底治愈[1]。
为降低全球慢性病毒性肝炎疾病负担,2016年世界卫生大会(WHA)通过了《2016-2021全球卫生部门病毒性肝炎战略》(GHSS),明确提出消除病毒性肝炎的公共卫生威胁的目标:具体指标是到2030年要实现病毒性肝炎的发病率在2015年的基础上降低90%,死亡率降低65%。实现这一目标,需要坚持乙肝疫苗预防接种,继续保持高水平的乙肝疫苗首针及时接种率和三针全程接种率,阻断HBV的母婴传播;保证所有的献血筛查HBV感染性指标(如HBsAg);做到100%的安全注射;吸毒人群的针具覆盖率 > 300具/年;90%的慢性肝炎病毒感染者得到诊断;80%确诊的患者得到及时治疗[2]。
本期主要刊出7篇肝炎相关的论文[3-9],主要从疾病流行病学监测、免疫预防的卫生经济学评价和重点人群免疫进行研究。在疾病监测方面,孟彤彤等[4]对中国乙肝监测试点报告病例进行了分析,指出了2019年全国乙肝病例报告卡附卡有效性差,信息缺失比例高,导致复核病例分类与报告分类一致性差的问题,建议提高报告卡附卡信息的有效填写率;缪宁等[3]估算了全国乙肝发病,分析了病例特征,发现我国急性乙肝发病逐年下降,报告的慢性乙肝比例构成有上升趋势,指出应进一步加强对慢性乙肝的规范化诊断和治疗,降低因慢性乙肝导致的疾病转归和死亡的发生。郑徽等[5]从卫生经济学的角度,对中国乙肝疫苗免疫及母婴阻断策略进行卫生经济学评价,认为1992-2019年我国实施乙肝疫苗免疫及母婴阻断策略的直接效益成本比(BCR)为77.21,社会BCR为145.29,乙肝疫苗免疫及母婴阻断策略具有很好的成本-效益。颜丙玉等[6]对成年人乙肝疫苗初次免疫无应答者再免后8年抗体持久性进行研究,发现再免后8年多数人抗-HBs仍维持在保护水平之上,再免后抗体持久性主要与再免疫1个月时的抗体水平有关。赵雪等[7]分析了山东省农村社区非活动性HBsAg携带者HBV再激活发生率及特征分析,指出在农村社区非活动性HBsAg携带者中HBV再激活发生率较高,应加强对非活动性HBsAg患者的随访并密切监测其ALT和HBV DNA水平变化,并适时采取规范化的治疗措施。此外,冯永亮等[8]对HIV感染者CD4+T淋巴细胞水平与乙肝疫苗免疫效果及持久性关系进行分析。武媛婷等[9]对维持性血液透析患者60 μg高剂量乙肝疫苗免疫持久性及影响因素进行了深入探讨。这些论文,主要分析了当前乙肝流行病学特征,回答了重点人群免疫接种中关注的问题,具有很好的指导和参考意义。
一、WHO在推动全球病毒性肝炎防控中的行动1. 通过设立世界肝炎日提升政府、公众对病毒性肝炎的认知:2011年WHO设立了“世界肝炎日”,各国每年在7月28日举办肝炎日活动,以提高人们对病毒性肝炎的认识[10]。2020年世界肝炎日的活动主题是“为了没有肝炎的未来”,重点是通过使用安全、有效的乙肝疫苗,阻断HBV母婴垂直传播,保护新生儿免于HBV感染。在乙肝疫苗接种方面,中国的成绩突出。通过近30年的努力,中国有效降低了儿童慢性HBV携带率,被国际组织誉为21世纪公共卫生领域的伟大成就,是其他发展中国家的典范[11]。
2. 成立HIV、病毒性肝炎和STD策略技术咨询委员会(STAC),发挥专家指导作用:
2004年,WHO成立肝炎的STAC,指导病毒性肝炎防控工作,主要关注乙肝和丙型肝炎(丙肝)的诊断和治疗问题;2016年与艾滋病策略咨询委员会合并,成立了新的专家咨询委员会,中华预防医学会副会长梁晓峰主任医师是其48个委员之一。STAC提出的2016-2021年HIV、病毒性肝炎和STD的5年防控策略被第六十九届WHA采纳。
2020年10月28-30日,WHO以视频会议形式召开了本届专家委员会的最后一次会议。会议分别由来自南非、澳大利亚和巴西的专家担任HIV、肝炎和联合领域的主席,总干事谭德赛博士和分管的助理总干事任明辉博士出席会议并讲话。在本次会议上,委员们交流了GHSS目标的整体进展情况,受全球新型冠状病毒疫情流行的影响,到2020年底,GHSS既定的许多目标可能难以实现。委员会讨论后认为,当前在实现GHSS目标的过程中,主要存在的问题:①资源投入不够;②卫生系统能力不足;③在各个重要策略方面落实不够扎实,如新生儿乙肝疫苗的接种率不高,尤其是大部分国家的新生儿出生24 h内首针乙肝疫苗及时接种率亟待提高,而且成年人乙肝疫苗接种始终难以推广;④由于检测能力不足,监测体系不健全,造成很多病例得不到及时诊断;⑤由于部分国家抗病毒药物价格较高,政府和群众难以负担;同时部分医生对抗病毒药物不熟悉,仍然沿用传统护肝药物,造成不必要的资源浪费,也耽误了患者抗病毒治疗的效果。
此外,在当前新冠肺炎疫情全球流行状态下,STAC委员还重点讨论了WHO如何能在预防、检测、治疗、药物推广等服务方面发挥作用,如何建设可持续的、以人为本的卫生系统来为实现“全民健康覆盖(Universal Health Coverage)”目标做出贡献。会议认为,病毒性肝炎仍然是威胁人类健康的一大类疾病,各成员国要按照2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的要求积极推进工作,在乙肝疫苗接种、加大对病毒性肝炎的检测、治疗和药物供应方面逐项推进,确保实现2030年实现消除病毒性肝炎的目标。
二、我国消除病毒性肝炎面临的挑战和机遇1. 我国控制新发病毒性肝炎感染成果显著:通过乙肝疫苗接种和血液管理、献血员筛查、医院内感染控制措施等一系列综合措施,我国人群HBsAg流行率已经显著下降,但是由于我国人口基数大,既往人群HBsAg携带率高,加之HBV感染者难以彻底治愈,因此我国存量的HBV感染者数量依然庞大(约8 600万)[12]。根据HBV感染后疾病转归,慢性HBV感染者中部分会转归为慢性肝炎,少数人会发展成肝硬化或原发性肝癌等疾病,需要进一步采取措施进行控制[13]。
近几年,全国法定传染病报告系统中,报告各型乙肝(含急性、慢性和未分类)病例数持续居乙类传染病前列,年报告乙肝病例近100万例[14]。在报告的乙肝病例中,绝大部分病例为慢性乙肝病例,而急性乙肝病例占比不足5%,说明新发HBV感染病例数在下降,但需要诊断和治疗的乙肝和丙肝病例仍然很多。2019年,我国政府通过药品集中采购,成功地将乙肝抗病毒治疗药物价格降至每月不足18元,极大地提高了乙肝抗病毒药物的可获得性,这必将有助于提高HBV感染者的诊断率和治疗率。虽然大部分丙肝可以通过直接抗HCV药物得到彻底治愈,但因药物价格相对较贵,丙肝抗病毒药物也未纳入医保报销范围,慢性HCV感染者诊断率和治疗率均低。如果能提高其诊断率和治疗率,未来慢性HCV感染者将得到彻底治愈,感染者数量将大大减少。
2. 我国消除病毒性肝炎面临的主要问题和挑战:我国消除病毒性肝炎面临的主要问题,①由各型肝炎病毒引起的新发感染仍然存在,包括由HAV在卫生条件较差地区和高危人群中引起的感染和局部暴发;由HBV引起的母婴传播和在医务人员、经常接触/接受输血或血液制品者、糖尿病患者、血液透析患者、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、免疫功能低下者、易受外伤者、HBsAg阳性者家庭成员、男男性行为者、多性伴者和注射吸毒者中引起的新发感染;吸毒人群HCV新发感染以及在卫生条件不佳、加工不彻底食物或群居人群中HEV感染或发病;②庞大的慢性HBV/HCV感染者得不到及时的诊断和治疗,也缺乏有效管理机制和相关监测数据;③各型肝炎病毒的慢性感染者受歧视等原因,得不到规范的治疗和关怀;④公众对病毒性肝炎还缺乏科学的认知。
3. 对我国实现消除病毒性肝炎公共卫生威胁目标的建议:病毒性肝炎防治是一个系统工程,需要政府的引领和指导,需要实施基于证据的科学实践,需要大力宣传提高人群的知晓率。还需要多部门协同合作,落实行动规划的各项措施,制定监测、筛查、诊断、治疗和预防的综合策略,有效整合资源,减少新发病例发生,控制各型肝炎病毒的慢性感染者相关死亡率。
(1)坚持预防为主的策略,要继续做好新生儿乙肝疫苗预防接种工作,通过持续保持高水平的乙肝疫苗接种率。同时,加大力度阻断乙肝母婴传播,减少新生儿感染HBV。重点关注边远薄弱地区的人群和少数民族地区人群。
(2)要关注重点人群和成年人高危人群的乙肝疫苗预防接种,逐步开展成年人的高危人群包括医务人员、经常接触/接受输血或血液制品者、糖尿病患者、血液透析患者、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、免疫功能低下者、易受外伤者、HBsAg阳性者家庭成员、男男性行为者、多性伴者和注射吸毒者的乙肝疫苗接种,进一步减少水平传播的HBV新发感染[14]。还要关注重点地区和卫生条件较差地区、重点行业人群的甲型肝炎疫苗和戊型肝炎疫苗的预防接种工作。
(3)加大健康教育的力度,鼓励慢性感染者进行筛查和检测。对于有血液暴露史、医务人员、大学生、经常接触血液的人员等高危人群应该加强乙肝和丙肝的检测。做到及时发现、及时诊断和及时治疗,做好病例管理。加强安全注射和献血员筛查,提高吸毒人群的针具覆盖率。
(4)尽早对慢性HBV感染者实施规范化诊断和治疗,阻断慢性肝炎的不良转归。需要对慢性乙肝患者进行治疗和健康管理,提高规范化抗病毒治疗的可及性和公平性,需要国家政府主导,卫生、财政、药品监督管理、发展与改革委员会、人力资源的多部门协调,完善在药品采购、医保报销、基本药物供给、新农合报销等方面形成更有利于治疗的政策,推动诊断和治疗的实施。
(5)开展科学研究,需要按照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[15]实施诊断和治疗,并进行科学的评价,以评价治疗的必要性、有效性、安全性和生存质量,不断推动病毒性肝炎的诊治工作。另外还需要在监测评价的基础上,不断完善防控策略,促进各项消除病毒性肝炎工作的全面实施,努力实现2030年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的工作目标。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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