MSM是影响艾滋病流行的关键人群之一，开展MSM规模估计对于艾滋病疫情估计具有至关重要的作用。目前有两大类针对MSM的规模估计方法，一是包括人口普查法、枚举法、乘数法和捕获-再捕获等基于人口和相关机构获取规模的方法，二是基于大众人群的行为调查和网络规模迭加法^[1]。其中，乘数法通过比较两个独立来源的人口数据来估计人群规模，是目前较为常用的估计方法。2012年，昆明市曾使用该方法估计了MSM规模，结果显示昆明市主城区的MSM规模为14 164人（95%CI：12 968~16 078）^[2]。参考当年昆明市统计年鉴人口，推算该规模占当地 > 15岁人口数的0.96%（95%CI：0.88%~1.09%）。尽管该方法应用普遍，但是该方法对数据质量要求很高，数据质量的不确定性常常导致人群规模的不确定性，多种估计方法的联合使用才能获得更为准确的估计结果^[3]。基于大众人群的行为调查，不仅能获取男男性行为比例，还能获得其相关因素，也广为应用^[4]。本研究在2012年规模估计的基础上，使用大众人群行为调查的方法，进一步探索男男性行为比例及相关因素，为艾滋病疫情估计提供参考数据。

对象与方法

1. 调查对象：纳入标准：①男性；②年龄 > 15岁；③意识清楚，无交流障碍。排除标准：①女性；②年龄≤15岁；③意识不清，交流障碍。

2. 调查方法和内容：

（1）方法：采用横断面调查设计、多阶段抽样方法和街头拦截调查方法。

（2）样本量估计公式^[2]：n=Z_α²×π×（1-π）/δ²，其中，α=0.05，π=0.96%，δ=0.2π。样本量估计为9 908人。

（3）抽样方法：①将昆明市按照主城区、近郊县（区）和远郊县（区）分层，主城区中随机选择五华区和官渡区、近郊县（区）选择呈贡区和安宁市、远郊县（区）选择禄劝彝族苗族自治县作为调查现场，每个县（区）根据人流量选择调查点，涵盖休闲/娱乐场所、商业街、居民小区、工作场所和大学城，共30个调查点；②根据各个调查点的人口数占所有点的人口总数比例，确定调查对象人数；③调查对象采用街头拦截方式连续抽样选取，每个调查点达到样本量后停止调查。

（4）调查内容：包括调查对象年龄、文化程度、婚姻状况、户籍地、在昆明市的居住时间等一般人口学信息和最近半年的性行为信息等，调查内容通过问卷形式进行收集，由培训过的调查员在获得调查对象口头知情同意后，由调查对象在平板电脑上进行电子问卷自填，文化程度较低者由调查员进行一对一的询问后填写，每个调查问卷填写需要1~2 min。

3. 质量控制：①选取云南省CDC工作人员和招募有责任心的大学生志愿者作为调查员，所有调查员均接受拦截调查方法和技巧培训；②每8~12个人为1个调查小组，每个调查小组设置1名组长，负责现场调查的协调、组织实施、调查设备的管理以及处置调查中遇到的各种问题，同时设置1名现场质量控制员，确保现场调查按照要求开展；③为避免调查对象被重复调查，各调查点只调查1 d，调查对象完成调查后将获得1份小礼物，小礼物以微信红包的形式通过单独系统进行发放，红包必须在指定的调查点进行发放，且不能重复领取，以确保每一份调查问卷对应1个唯一的调查对象。

4. 统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，调查对象社会人口学特征采用描述性分析；调查对象发生男男性行为的相关因素分析采用logistic回归模型，采用后退法筛选自变量，自变量纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 社会人口学特征：共招募10 707人，调查对象10 283人，应答率为96.0%。调查对象以主城区为主（53.7%）；户籍地为昆明市占50.6%，昆明市以外占49.4%；在昆明市居住时间以 > 6个月为主（87.1%）；招募地点休闲/娱乐场所占25.9%，商业街占24.8%，居民小区占25.0%，工作场所占15.1%，大学城占9.2%；年龄分布以16~40岁为主（75.3%）；以高中及以上文化程度为主（71.1%）；婚姻状况以未婚为主（49.8%）。见表 1。

2. 调查对象男男性行为的比例：调查对象最近半年的男男性行为比例为1.06%（95%CI：0.86%~1.26%），以调查地区 > 15岁男性全人群年龄进行标化后为0.97%（95%CI：0.78%~1.16%）。其中，居住时间、年龄组、文化程度和婚姻状况等变量的各组间的男男性行为比例差异有统计学意义，其他变量各组间的差异无统计学意义。

3. 男男性行为相关因素分析：单因素logistic回归分析结果显示，最近半年男男性行为的相关因素包括在昆明市居住时间≤6个月（相比于居住时间 > 6个月，OR=1.628，95%CI：1.008~2.629）、招募地点是居民小区（相比于休闲/娱乐场所，OR=0.373，95%CI：0.164~0.848）、高中及以上文化程度（相比于初中及以下，OR=0.409，95%CI：0.281~0.597）和已婚者（相比于未婚者，OR=0.570，95%CI：0.383~0.84）。多因素logistic回归分析结果显示，调查对象最近半年发生男男性行为的相关因素包括：调查区域在主城区是远郊县（区）的2.217倍（95%CI：1.004~4.895）、户籍地为昆明市以外是昆明市的0.421倍（95%CI：0.260~0.682）、居住时间≤6个月是 > 6个月的2.282倍（95%CI：1.262~4.126）、高中及以上文化程度是初中及以下的0.336倍（95%CI：0.228~0.495）、婚姻状况为已婚是未婚的0.462倍（95%CI：0.303~0.705）。见表 1。

讨论

MSM占男性人口比例是估计该人群规模，以及进一步估计该人群艾滋病疫情的关键参数^[5]。为了获得客观准确的本地男性人群中MSM比例，本研究发现，昆明市 > 15岁男性人群最近半年男男性行为的比例为1.06%，以年龄进行标化后为0.97%。该结果明显低于2004年潘绥铭等^[6]在全国范围内所调查的结果（2%），同时与国外类似的调查结果也存在差异。2015年，美国的一项全国抽样调查结果显示2.2%的美国男性在最近1年有过男男性行为，4.7%曾经有过男男性行为^[7]。1997年，挪威的一项随机邮政问卷调查显示1.2%的男性最近3年内有过男男性行为，3.8%曾经有过男男性行为^[8]。除了地区差异以外，差异还可能与评价标准的不同有关，本研究调查最近半年的男男性行为，更多的是反映人群中近期发生男男性行为的情况。

既往研究显示不同的估计方法结果差异较大，如：上海市使用乘数法估计，结果显示15~49岁男性中MSM的比例为6.6%~7.1%^[9]；而通过网络迭加法估计的比例为0.28%^[3]。广东省^[10]、哈尔滨市^[11]和重庆市^[12]也出现类似现象。不同的方法有其优点，同时也有一些不足，结果的差异可能来源于方法本身，也可能来源于操作层面。本研究标化后最近半年男男性行为比例（0.97%，95%CI：0.78%~1.16%），与2012年昆明市乘数法所得结果（0.96%，95%CI：0.88%~1.09%）基本一致^[2]。但是，之前的研究是在昆明市主城区开展，本研究主城区MSM比例为1.25%，略高于之前的研究结果。考虑到部分调查对象可能不愿意报道自身的敏感行为，0.97%可能只是昆明市男男性行为比例的下限，可见本研究所得的MSM比例略高于2012年。差异可能来源于研究方法，也可能是近年来男男性行为比例升高所致。

本研究显示MSM存在一定的地区差异和流动性，主城区和在昆明市居住≤6个月的MSM比例高，而户籍地为昆明市以外的比例相对较低。研究显示MSM可能更趋向于迁移到大城市，在那里他们可以匿名生活，远离歧视^[13]。大城市比小城市有较多的就业机会，也更容易找到性伴，因此昆明市主城区的MSM比例相对更高；另外，本研究主要在昆明市的城镇地区开展，昆明市户籍的MSM比例较高，可能是由昆明市内的其他县（区）或者农村地区迁徙而来。2014年绵阳市开展的一项调查显示，16.7%的MSM存在流动性行为^[14]。昆明市也可能存在周边地区的MSM短期到昆明市活动的现象，这也可能是居住时间≤6个月的男男性行为比例高的原因。

本研究还发现，已婚的男性MSM比例较低，文化程度较低的男性MSM比例更高。除了部分双性恋，或者部分MSM基于家庭或社会的压力，而选择结婚以外，MSM的性取向直接导致了已婚男性中MSM比例较低。目前，在中国，包括在昆明市进行的MSM相关调查，主要集中在受过高等教育的人群^[15-17]，他们思想更加开放，希望得到社会的认可；此外，他们有较强的自我保护意识，在发生无保护性性行为后会主动寻求帮助，更容易被各种调查机构发现。相反，文化程度较低者往往比较保守，常常隐藏自己的身份，在各种调查中往往难以被招募。本研究中，文化程度较低者主要通过一对一的口头访谈进行调查，在被问到敏感问题时终止调查的比例相对较高，且调查数量偏少，不排除存在选择偏倚的可能，低文化程度人群中MSM比例是否更高，还需要进一步研究。另外，单因素分析结果显示，16~20岁年龄段MSM比例达到1.9%（OR=1.87），显著高于其他年龄段。尽管多因素分析结果显示，年龄不是男男性行为发生的相关因素，< 20岁青少年男男性行为比例高的现象仍值得关注。

本研究存在不足。首先，本研究是一个非概率样本，很难保证样品的代表性；其次，调查对象可能存在不愿意报道自身的敏感行为的现象，特别是工作场所自我报告的MSM比例相对较低，在今后的调查中应慎重考虑。

综上所述，昆明市 > 15岁男性最近半年发生男男性行为比例接近1.00%，主要相关因素包括来自昆明市主城区、昆明市户籍、昆明市居住时间较短、初中及以下文化程度者和未婚者。本研究结果为云南省开展MSM规模估计提供了参考依据。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢中国CDC艾滋病预防控制中心和深圳市CDC相关工作人员、大学生志愿者对本研究的支持和帮助