恙虫病（scrub typhus）是由恙虫病东方体引起的一种急性发热性媒介生物传染病^[1]。由恙螨幼虫叮咬传播，鼠类为主要宿主动物，临床症状主要为发热、焦痂、淋巴结肿大等，严重者可致死^[2]。中国是恙虫病负担较严重的国家之一，中国南方地区有约1.62亿人处于感染风险区^[3]，黄河流域也陆续发现新的恙虫病疫源地^[4]，既往研究表明气温、湿度等气象因素对恙虫病发病有一定的影响^[5-6]。本研究旨在探讨云南省西南部地区恙虫病的流行趋势与气象因素之间的关系，阐明气象因素如何影响恙虫病的流行。

资料与方法

1. 研究区域：保山市、临沧市和德宏傣族景颇族自治州位于云南省西南部，属于亚热带季风气候，干湿季分明，夏季高温多雨。

2. 资料来源：2007年1月1日至2018年1月1日恙虫病病例数据来源于中国CDC。同期气象数据来源于国家气象科学数据共享服务平台（http://data.cma.cn/），主要指标包括日最高气温、日最低气温、平均气温、相对湿度、累计降雨量、平均气压等，以周为单位对数据进行整理。

3. 统计学分析：首先对病例数据和气象数据进行Spearman相关性分析，相关系数较大（|r| > 0.8）的气象因素不同时纳入模型，以避免出现多重共线性。为探讨气象因子对恙虫病发病是否存在非线性影响和滞后效应，本研究通过构建分布滞后非线性模型（distributed lag non-linear model，DLNM）进行分析^[7]。

采用R 3.5.1软件，分别以周平均气温、周平均相对湿度和周累计降雨量建立交叉基函数，构建DLNM模型。采用类泊松分布作为DLNM模型的连接函数以控制过离散。通过参考既往研究，对模型进行敏感性分析，以类赤池信息准则（quasi-Akaike information criterion，QAIC）值最小确定最优模型。

模型基本结构如下：

式中，Yt为第t周的恙虫病病例数；α为截距；cb（X_t，l）为DLNM创建的二维交叉基矩阵；ns为三次样条函数；weather为其他气象因素；Year为控制长期趋势和季节效应的指标变量。考虑到恙螨和鼠类的生命周期^[8]，选取最大滞后时间（lag）为25周^[9]，分别以各研究的气象因素的M作为参考值，计算不同气象因素在P₅、P₂₅、P₇₅、P₉₅位置时不同滞后时间的相对危险度（RR）值及其95%CI。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般情况：2007-2018年，研究区域内共报告恙虫病19 975例，占中国内地恙虫病病例报告总数的14.08%，占云南省病例总数的56.49%，主要发生在每年夏秋季。病例波动具有明显的季节性和周期性，并且有逐年增加的趋势；气象因素的时间分布具有明显的季节性（图 1）。病例和气象因子的基本情况见表 1。

2. DLNM拟合结果：周平均气温、相对湿度和累计降雨量与恙虫病发病均呈非线性关系且具有滞后效应，暴露当周气温、相对湿度与发病风险均表现为正相关（图 2A、C、E）。周平均气温、相对湿度与恙虫病发病均呈J形曲线，当气温 > 23 ℃、相对湿度 > 80%，累计发病风险增加（图 2B、D）。随着降雨量的增加，累计发病风险先增后减再增，并于40 mm左右达到峰值，> 100 mm时累计发病风险急剧增加（图 2F）。

观察不同气象因素在特定值时，发病风险的变化情况，由图 3可见，以M为参考，低温（P₅）、较低温（P₂₅）、无降雨（P₅）和低降雨（P₂₅）均可降低恙虫病的发病风险，而低湿度（P₅）和较低湿度（P₂₅）时，发病风险先减小后增加；较高气温（P₇₅）和高温（P₉₅），在暴露当周（lag=0）发病风险最大，RR值分别为1.09（95%CI：1.02~1.17）、1.13（95%CI：1.02~1.26），滞后效应可分别持续10、16周；较高湿度（P₇₅）和高湿度（P₉₅），发病风险先增加后减小，在第4、11周发病风险最大，此时RR值分别为1.05（95%CI：1.02~1.07）、1.10（95%CI：1.07~1.14），滞后效应可持续10、17周；较高降雨（P₇₅）和高降雨（P₉₅），发病风险先增加后减小，分别在第4、3周发病风险最大，RR值分别为1.35（95%CI：1.30~1.40）、1.12（95%CI：1.07~1.17），滞后效应可持续25、6周。

讨论

中国是恙虫病的重要疫区之一，云南省和广东省尤为严重^[10]，云南省西南部地区是恙虫病的高发区。本研究以此地区为研究区域，使用DLNM模型分析恙虫病流行与气象因素的关系，结果提示温度、湿度和降雨均可影响恙虫病的发病，并且存在一定的累积滞后效应。

恙虫病作为一种自然疫源性疾病，其流行与气温和相对湿度等气象因素之间的关系广受关注^[11-13]，本研究的累积效应分析发现，周平均气温 > 23 ℃、周平均相对湿度 > 80%时恙虫病累积发病风险增加。这与已有研究结果存在一定的差异，Yao等^[14]的研究结果显示，南方疫源地气温在15 ℃以上、相对湿度在63%以下是恙虫病发病的危险因素。结果差异的可能原因是本研究选择的云南省西南部地区属于亚热带季风气候，夏季高温多雨，而南方疫源地范围大，气象条件差异较大，所得结论也有所不同。

本研究滞后效应分析发现，高温的滞后效应从暴露当周开始持续至16周，在暴露当周发病风险最大；高湿的滞后效应从滞后第5周开始持续至第17周。这与广州市开展的部分研究结果一致，Wei等^[9]的研究结果显示，气温升高1 ℃，当周恙虫病发生风险增加3.8%；相对湿度增加10.0%，滞后4个月发病风险增加8.5%。Sun等^[15]发现相对湿度的滞后时间为1~2个月。考虑到广州市同样属于以地里纤恙螨为主要媒介的夏季型疫区^[16]，因此研究结果具有一定的相似性。地里纤恙螨幼虫生长发育的最适气温为23~25 ℃，最适湿度为90%~100%^[8]，高温高湿条件有利于恙螨大量繁殖，恙虫病发病增加；而恙螨完成一代生活史需要大约3个月的时间，一年可生活2~3代^[8]，同时考虑到疾病的潜伏期等，这些都与本研究发现高温高湿滞后效应的时间有关。

此外，本研究还发现降雨量超过100 mm时出现恙虫病的急剧增加，可能的原因有，其一，周累计降雨量超过100 mm的强降雨可导致恙螨幼虫随暴雨引起的洪水而扩散^[8]，分布范围大大增加；其二，暴雨和洪涝发生时，人和鼠都会往高处迁移，增加了人鼠接触机会^[17]，从而使人与恙螨幼虫接触机会增加，发病风险增加。

气候变化是一个长期缓慢的过程，其短时间内变化幅度并不明显，但气候变化所带来的巨大影响是毋庸置疑的，许多研究表明，云南省升温趋势明显，滇西和滇西南区域升温幅度较大，年降水量呈略减少趋势而年降水强度总体呈上升趋势^[18-20]。结合本研究结果，可认为气象因素的变化对恙虫病流行的长期趋势有重要的影响。

气象因素可以通过多种途径影响人类健康，包括病原体的增殖速度、传播媒介的生长繁殖速度、人群的社会行为等^[21]，本研究结果提示，应加强温暖潮湿季节的环境整治，减少鼠类和恙螨的孳生；同时做好恙虫病的监测工作，加强敏感人群的健康教育，在高温高湿季节的户外活动中做好个人防护，应对措施应至少持续2周。

本研究存在局限性。第一，研究未能获得研究区域内现场调查的鼠类和恙螨密度的数据。第二，自然环境因素和社会经济因素的变化也可能对恙虫病的流行有一定的影响^[22-25]，但由于数据收集和分析较为困难，在本研究中未能对这些因素进行探讨。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突