烟草流行是全球面临的最大公共卫生威胁之一，每年使世界各地800多万人失去生命，其中有700多万人死于直接使用烟草^[1]。全球28个国家人群烟草流行调查显示，现在吸烟率为22.5%^[2]。2018年中国≥15岁人群吸烟率为26.6%^[3]。与既往调查结果相比，吸烟率呈现下降趋势。为了解山东省居民吸烟行为及其影响因素，对吸烟行为进行科学干预，本研究对2016-2017年山东省人群吸烟情况和相关危险因素进行调查。

对象与方法

1. 研究对象：调查样本来自中国人群烟草流行监测，2016、2017年山东省分别有16个国家监测点，2017年增加了4个省级监测点，共调查36个区（县）、108个街道（乡镇）、216个村（居委会），实现山东省16市全覆盖，确保抽取样本具有全省代表性。调查对象为≥15岁非集体居住的居民。

2. 调查方法：采用多阶段分层整群抽样方法，第一阶段使用容量比例概率抽样法（PPS）抽取区（县），第二阶段采用PPS法在每个监测点抽取3个街道（乡镇），第三阶段使用PPS法在每个街道（乡镇）抽取2个居委会（村），第四阶段每个居委会（村）随机抽取40个家庭户，第五阶段利用电子设备自动抽取1名家庭成员作为调查对象。

3. 调查内容：调查对象的基本情况、烟草使用、戒烟、以及人们对烟草使用的知识和态度等信息。问卷由中国CDC控烟办设计，调查员经过统一培训，入户进行调查。现场质控员对问卷进行核查，省级督导员抽取5%的调查问卷进行复核。

4. 分析指标：现在吸烟者为调查时存在吸烟行为的人；现在每日吸烟者为调查时每天都吸烟的人；戒烟者为过去曾吸过烟，但调查时已不再吸烟的人。吸烟危害健康知识6题：吸烟会不会造成严重疾病、中风、心脏病、肺癌、阴茎勃起障碍与低焦油低危害。

5. 统计学分析：使用EpiData 3.0软件建立数据库，使用SAS 9.3软件进行数据清理和复杂调查数据分析，计算各指标的率（构成比）及95%CI。吸烟行为的影响因素分析使用logistic回归模型，不同率（构成比）的差异比较采用χ²检验。

结果

1. 一般情况：2016-2017年连续2年应调查6 401人，实际完成6 271人，应答率为97.97%。加权后，男性占51.25%，女性占48.75%；城乡居民比例分别为55.19%和44.81%；年龄组以45~64岁和25~44岁为主，占总人数的74.38%；文化程度主要为小学和初中，占69.80%（表 1）。

2. 吸烟情况：

（1）现在吸烟率：调查人群经过复杂加权计算后，≥15岁人群现在吸烟率为23.93%，其中男性为45.58%，女性为1.18%。不同年龄组现在吸烟率差别较大，45~岁组吸烟率最高（25.07%）；15~岁组吸烟率最低（16.30%）。不同文化程度人群吸烟率不同，初中文化程度者现在吸烟率最高（28.94%）；小学及以下文化程度者为19.53%。农村现在吸烟率高于城市，分别为24.98%、23.08%。现在每日吸烟率为20.23%，男性为38.59%，女性为0.94%；不同年龄组中，现在每日吸烟率45~岁组最高（21.53%）；不同文化程度中，初中文化程度者每日吸烟率最高（24.50%）。见表 2。

（2）开始吸烟年龄：每日吸烟者开始吸烟年龄为21.21（95%CI：20.72~21.71）岁，最小年龄为16岁，最大年龄为57岁。男性开始每日吸烟年龄为21.14（95%CI：20.63~21.64）岁，女性开始每日吸烟年龄为24.38（95%CI：21.53~27.32）岁。

（3）吸烟量：每日吸烟者日均吸机制卷烟量为16.31（95%CI：15.12~17.49）支，最少平均每天吸1支，最多为60支，其中以11~20支和 > 20支为主，分别占28.78%和47.72%。男性吸烟以11~20支为主，女性以1~5支为主，男女吸烟量差异有统计学意义（χ²=23.346，P < 0.001）；45~64岁组每日吸烟量 > 20支明显高于其他年龄组，不同文化程度吸烟量差异无统计学意义（χ²=15.069，P=0.089）。

3. 戒烟情况：在调查所有曾经和现在吸烟者中，戒烟率为20.79%。现在吸烟者准备在1个月内戒烟意愿比例为6.82%，考虑在12个月内戒烟比例为13.45%，会戒烟但不会在12个月内为21.57%，不打算戒烟者为48.32%。

4. 对烟草危害的认知：公众对吸烟导致肺癌的认知度较高，为85.80%；对吸烟会导致其他3种疾病（中风、心肌梗死和勃起障碍）的认知度较低，分别只有47.72%、52.04%和27.76%。知晓吸烟能导致以上4种疾病的比例仅为24.08%，其中小学及以下文化程度者知晓率为16.47%，大专及以上文化程度者知晓率为39.98%；医务人员知晓率为72.69%，明显高于其他职业人群。

5. 吸烟行为的多因素分析：调整混杂因素之后，以是否现在吸烟为因变量，以性别、城乡居住、年龄、职业、文化程度、地区及吸烟危害健康得分作为自变量，运用非条件logistic回归模型进行分析。结果显示，男性现在吸烟率高于女性（OR=49.625，95%CI：37.832~65.093），45~64岁组现在吸烟率高于15~24岁组（OR=1.830，95%CI：1.048~3.194），农林牧渔从业者现在吸烟率高于医务人员（OR=0.403，95%CI：0.187~0.866）和离退休人员（OR=0.648，95%CI：0.481~0.873），中部地区居民现在吸烟率低于东部（OR=0.724，95%CI：0.606~0.865），吸烟危害健康知识得分1~3分人群现在吸烟率高于4~6分（OR=1.432，95%CI：1.240~1.654）。见表 3。

讨论

山东省居民吸烟率为23.93%，低于四川省、陕西省^[4-5]，但高于江苏省^[6]。每日吸烟者开始吸烟年龄为21.21岁，高于北京市调查的19.2岁^[7]；戒烟率为20.79%，高于2018年全国调查结果^[3]。吸烟开始年龄的推迟，吸烟年数相应的减少，吸烟成瘾程度相对减低，有助于吸烟量的降低，提高戒烟的成功率。

男性吸烟率高于女性，与国内外调查相似^{[3, 8]}。男性吸烟与食物、酒精消费以及社会环境的关系较为密切，当男性经常和其他人一起吸烟时，他们的吸烟率就明显上升；女性吸烟行为主要是受到环境因素和情绪影响^[9]。目前，各地控烟干预措施是不分性别的，如果考虑到男女性吸烟行为的差异，那么这些措施将更为有效。

吸烟与经济水平不是简单的正相关或负相关的关系。一般来说，低收入者吸烟率高。有研究表明，高收入国家吸烟与收入的独立效应不明显或不存在，但确实发生在低收入国家和一些中等收入国家^[10-11]。也有研究显示，收入与吸烟行为的关系很小，甚至不显著^[12]。本研究经济水平较高的居民吸烟率高，可能烟草消费占个人可支配收入的比例较低。经济水平较低地区居民吸烟率高，原因是低收入者往往有较差的居住环境、较大的生活压力和经济困难，这些因素不仅助长了吸烟，而且也一直阻碍了戒烟^[13]。

随着年龄的增长，吸烟率呈现先升后降趋势。> 45岁人群吸烟率高，可能与该人群社会生活压力大有关。这个结果很重要，意味着吸烟者到中年，烟草对健康的危害开始出现。65岁以后吸烟率开始下降，可能是老年人有更多的时间接受健康信息，重视烟草对疾病的影响；部分老年人患有慢性病，能够听从医生的建议，主动降低吸烟量或戒烟有关。

体力劳动者吸烟率高于其他职业，与相关研究一致^[14]。农林牧渔从业者劳动强度高，收入低，工作环境艰苦，容易产生压力^[15]。该人群文化程度不高，居民健康素养水平较低，获取科学健康信息的能力较差，对吸烟危害健康知识了解有限，导致吸烟率的升高。

我们发现，健康认知是吸烟的保护因素，与Yang等^[16]调查结果相同。健康教育可以促进健康行为的形成，因此，应充分运用被证实有效的健康教育策略，警告吸烟有害健康和倡导戒烟的好处，增加吸烟者对健康知识的了解，减少烟草使用，更有可能增强戒烟的意愿，增加戒烟次数和戒烟成功率。

本研究未发现文化程度与吸烟行为存在关联。一般文化程度低者吸烟率高^[17]，或者是文化程度越高，吸烟率越低^[13]。但少数研究显示，文化程度高者吸烟率高^[18]。高文化程度代表掌握更多的健康知识，更容易获得参与健康促进带来的好处。文化程度越低，吸烟者使用戒烟工具的可能性越小，更容易与其他吸烟者一起交往聚集。

总之，我们认为减少烟草的流行，应采取一些新的监管措施，如制定无烟环境的法律法规，提高烟草销售价格，健康警示图片上烟包，提升居民健康素养水平，充分发挥综合性控烟政策在降低烟草使用中的作用。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 本次监测得到中国CDC、市、区（县）各级卫生健康行政部门、CDC、健康教育机构的大力支持，以及所有调查工作人员的辛勤付出，在此一并表示感谢