中国糖尿病患病率从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，呈快速增长趋势，全国现有成年人T2DM患者总数1.14亿，为世界上糖尿病患者数最多的国家^[1]。T2DM对健康的危害主要是长期慢性高血糖所致的眼病、肾病、心脑血管病、神经病变等多种慢性并发症。此外，T2DM患者还常伴有高血压、血脂异常。2010年全国开展的血糖、血压及血脂研究，数据显示72%的T2DM患者同时合并血脂异常及高血压等危险因素^[2]。超重肥胖也是T2DM患者常见合并症，有近六成患者伴有超重肥胖^[3]。超重和肥胖既是常见的慢性代谢性疾病，也是心血管疾病（CVD）的独立危险因素。有报道显示，超重和肥胖者的CVD风险是正常体重者的1.27（95%CI：1.25~1.29）倍和1.58（95%CI：1.55~1.61）倍^[4]。BMI作为超重肥胖最为常见的测量指标，对CVD危险因素的研究以往大多局限于横断面调查数据，较少研究BMI纵向变化对CVD其他危险因素的影响。本研究通过基线和随访测量数据，探索T2DM患者BMI纵向变化和CVD主要危险因素变化关系，为提升社区糖尿病管理成效，延缓和降低CVD发生提供科学依据。

1. 研究对象：来自浙江省农村社区2型糖尿病队列。病例来自浙北（嘉善县）、浙中（永康市）、浙西（遂昌县）3个农村社区，2016年共有10 339例患者完成了基线调查。基线调查详细信息参见文献[5]。本研究剔除了至2018年随访期间死亡（364人）及失访或资料不全者（1 022人），最终纳入8 953人。

2. 研究内容：研究依托基本公共卫生服务社区糖尿病管理，在基线后完成了2017年、2018年2次随访监测。通过集中健康体检，获得身高、体重、血压测量值；空腹 > 10 h采集静脉血，检测HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C。血标本统一由杭州金域医学检验有限公司负责检测，TC、TG采用酶法，HDL-C、LDL-C采用直接清除法，采用雅培生化仪检测，HbA1c采用惠中糖化血红蛋白分析仪高效液相色谱法。通过居民健康档案、问卷调查等收集研究对象基线基本特征、行为生活方式、高血压史、降糖药物使用等信息。

BMI=体重（kg）/身高（m）²。依据中国卫生行业标准《成人体重判定》（WS/T 428-2013）进行分组^[6]，以BMI（kg/m²）作为肥胖指标，分为体重过低（< 18.5）、正常（18.5~）、超重（24.0~）和肥胖（≥28.0）。依据中国2型糖尿病防治指南（2017年版）^[7]，控制达标目标分别为TC < 4.5 mmol/L；TG < 1.7 mmol/L；LDL-C未合并冠心病 < 2.6 mmol/L，合并冠心病 < 1.8 mmol/L；HDL-C男性 > 1.0 mmol/L，女性 > 1.3 mmol/L；HbA1c < 7.0%；SBP < 130 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），DBP < 80 mmHg；BMI < 24.0 kg/m²。将研究人群2年随访期间体重变化分为：①持续正常：正常体重-正常体重；②逆转正常：超重或肥胖-正常体重；③转归异常：正常体重-超重或肥胖；④持续异常：超重或肥胖-超重或肥胖。

3. 统计学分析：采用EpiData 3.0软件建立数据库。定量资料采用x±s描述，组间比较采用t检验，其中CVD主要危险因素变化值用M（P₂₅，P₇₅）表示，样本的M差异比较用Kruskal-Wallis检验进行统计学分析；定性资料采用相对数描述，组间比较采用χ²检验。BMI变化值与CVD主要危险因素变化值之间的关系采用多重线性回归分析；使用Cox比例风险模型分析不同BMI变化对CVD其他危险因素控制达标的影响，估计风险比（HR）值和95%CI。使用SPSS 20.0软件统计分析，均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。采用全国第六次人口普查数据作为标准人口。

1. 基本特征：10 339例基线研究对象中，有8 953例完成了2年的随访且随访资料完整最终纳入分析。其中男性3 848例，占42.98%；患者年龄（63.42±9.42）岁，在20~96岁之间，病程（6.34±4.74）年，合并高血压占48.48%。随访期间有1 386例患者失访或信息不全及死亡，其中男性占48.48%；年龄（64.30±11.80）岁，病程（6.45±4.66）年，合并高血压占37.45%。两组样本间性别（χ²=14.781）及高血压构成（χ²=58.730）、平均年龄（t=3.122）差异有统计学意义（P < 0.05），平均病程差异无统计学意义（t=0.784，P > 0.05）。

纳入分析的8 953例患者基线血糖（HbA1c）、血压（包括SBP和DBP）、血脂（包括TC、TG、HDL-C、LDL-C）、BMI控制率分别为48.17%、19.29%、10.48%、40.97%，2年随访后分别达到55.49%、23.71%、13.00%、41.95%，血糖（χ²=95.968）、血压、血脂控制率均有所提升，差异有统计学意义（血压χ²=51.888，血脂χ²=27.531，P < 0.05），BMI控制率无明显改变（χ²=1.782，P=0.182）。

基线超重肥胖者5 285例，占59.03%（标化后56.97%），其中男性超重肥胖率（59.12%）高于女性（58.96%）（χ²=13.076，P=0.011）。超重肥胖组的SBP、DBP、TG水平显著高于BMI正常组，HDL-C水平低于BMI正常组，差异有统计学意义（P < 0.01）；HbA1c、TC、LDL-C水平差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

表 1 基线不同BMI组CVD其他危险因素水平比较

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2.不同BMI变化组CVD主要危险因素变化比较：20.10%的患者BMI发生了明显变化，从超重肥胖转为正常占10.54%，从正常转为超重肥胖占9.56%。不同BMI变化组HbA1c、SBP、DBP、TG、HDL-C变化均值差异有统计学意义（P < 0.05）。各BMI变化组HbA1c水平均有所下降，SBP水平有所上升。持续异常组HbA1c水平下降幅度明显小于持续正常组（P < 0.05）。持续异常、转归异常组的SBP、DBP水平增幅高于持续正常组。转归异常组的TG增幅高于持续正常组。逆转正常组的HbA1c、DBP水平下降幅度，SBP水平上升幅度，与持续正常组差异无统计学意义（P > 0.05），而TG降幅及HDL-C增幅高于持续正常组（P < 0.05）。见表 2。

表 2 不同BMI变化组CVD主要危险因素变化值比较〔M（P₂₅，P₇₅）〕

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3. BMI和CVD其他危险因素变化的相关关系：将2年随访期间BMI变化值和CVD其他危险因素的变化值进行多重线性回归分析，在调整年龄、性别前后，BMI变化值与SBP、DBP、TG和LDL-C的变化值呈正向线性依存关系（P < 0.05），与HDL-C的负相关仅存在于调整年龄、性别后。BMI与HbA1c变化值之间的相关性在调整年龄、性别后不显著（P > 0.05）。见表 3。

表 3 BMI变化与CVD主要危险因素变化值间的相关关系

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4. BMI变化对CVD其他危险因素控制达标的影响：分别以第2次随访测量值HbA1c、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C是否控制达标为因变量进行Cox回归分析，调整性别、地区，以及基线时年龄、糖尿病病程和慢性并发症、HbA1c、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、降糖药使用、吸烟、饮酒等因素后，HbA1c、SBP、DBP、TG、HDL-C未达标比例，BMI持续异常组较持续正常者分别高1.142（1.057~1.233）倍、1.123（1.055~1.196）倍、1.220（1.128~1.320）倍、1.400（1.282~1.528）倍、1.164（1.069~1.267）倍（P < 0.05）。BMI逆转正常组与持续正常者相比，各类CVD危险因素未达标率差异无统计学意义（P > 0.05）。BMI转归异常组的SBP、DBP、TG、HDL-C未达标比例高于持续正常组（P < 0.05）。见表 4。

表 4 BMI变化对CVD其他危险因素达标的影响

表选项

CVD是T2DM最主要的慢性并发症，也是引起其死亡的最重要原因。T2DM患者各种CVD的发病率显著高于一般人群^[7-8]。其原因主要与糖尿病患者常伴有高血糖、高血压、血脂紊乱、超重肥胖等CVD的重要危险因素有关^[9-11]。超重肥胖作为公认的CVD的危险因素，同时与高血压、糖尿病、血脂异常等CVD危险因素密切相关^[12-13]。对于T2DM患者来说采用BMI指标测量和观察体重变化，较之血压、血脂、血糖等检测更加便捷、简单、可行。因此，基于社区开展BMI变化和CVD其他危险因素关联研究，对于探索社区糖尿病管理和CVD干预适宜技术具有重要的临床及社会经济学意义。本研究T2DM患者超重肥胖占一半以上，高于2015年中国慢病和营养监测的成人超重肥胖水平（超重率为30%，肥胖率为12%）^[14]，也高于2010-2012年浙江省居民营养与健康状况监测结果（超重率为31%，肥胖率为8%）^[15]，社区T2DM患者超重肥胖形势严峻，干预管理刻不容缓。

基线BMI水平和CVD其他危险因素单因素分析结果显示，超重肥胖者的SBP、DBP、TG水平显著高于BMI正常组，HDL-C水平低于BMI正常组。BMI变化值与SBP、DBP、TG和LDL-C的变化值呈正向线性依存关系，与HDL-C呈负相关（P < 0.05）。提示T2DM患者随着BMI的增加CVD危险程度也大大增高。研究结果与高素颖等^[16-18]报道相似。与BMI持续正常组相比，持续超重肥胖组的HbA1c水平下降幅度相对较小，SBP、DBP上升幅度较大；BMI转为异常组的SBP、DBP以及TG变化与持续超重肥胖组相似；而BMI转为正常组CVD主要危险因素指标与BMI持续正常组差异无统计学意义（P > 0.05）。Cox回归分析结果显示，持续BMI异常或者BMI转为异常都将提高血糖、血压、血脂的不达标比例，而逆转正常组各类CVD控制达标率与BMI持续正常组无差异。研究结果说明，超重肥胖者将伴随着血糖、血压、血脂的不利变化，而BMI的正常化将有利于CVD主要危险因素的良性转归，进而有利于降低CVD发病风险。

通过对社区T2DM患者2年的随访监测，T2DM患者血糖控制率上升了15%，不同BMI变化组的HbA1c水平均有不同程度下降，血压、血脂控制率也有不同程度改善。体现出基本公共卫生服务社区糖尿病管理的成效。实践证明社区管理是糖尿病控制和干预的有效路径^[19-21]。但分析中也发现T2DM患者的血压、血脂总体控制率还不到1/4，超重肥胖占一半以上。暴露出社区糖尿病管理在血压、血脂、体重等CVD综合因素方面管理不足，干预不够。

本研究主要优势是基于专病队列，采用生化检测和体格测量为客观指标，避免了信息偏倚。局限性主要是存在一定的失访偏倚，以及评估危险因素控制时没有考虑患者健康状况改变、社区管理和干预变化可能造成的混杂影响，还需要进一步完善设计和研究予以证实。

目前糖尿病防治领域以降糖为中心的理念正在改变，倡导血压、血糖、血脂、体重及并发症的综合管理，形成以血糖为中心转向以防治心血管事件为中心的多危险因素综合防治策略^{[1-2, 22]}。超重、肥胖是CVD的独立危险因子，同时对血压、血糖和血脂等CVD危险因素有促进作用，为使得糖尿病患者的血糖、血压、血脂得到更好的控制，体重管理应纳入社区糖尿病管理重要内容，积极推动社区患者减重干预，以获得降低CVD风险更大效益。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢嘉善县、永康市和遂昌县CDC和社区卫生服务中心参与项目工作人员的大力支持和配合