新型冠状病毒（SARS-CoV-2）是继2002年暴发的严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV）和2012年暴发的中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV）之后，在人类环境中出现的第3种致病冠状病毒，该病毒在全球范围内的广泛传播使全球公共卫生机构采取了协调一致的国际应对措施。病毒基因组测序和其他报告均表明，它与SARS-CoV的同源性为75%~80%。SARS-CoV-2与几种蝙蝠冠状病毒的亲缘关系较为接近，可在培养SARS-CoV和MERS-CoV所用的细胞中繁殖。3种冠状病毒在病原学、流行病学以及临床过程中可能存在相似特征^[1-2]。根据WHO 2021年3月23日报告，由SARS-CoV-2引起的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）已在全球223个国家和地区大规模流行，累计确诊病例超过1.2亿，其中死亡病例超过270万^[3]。由于孕妇群体在生理上存在一定脆弱性，为病原体感染的易感人群甚至是高危人群，在SARS和MERS传染病的发生和发展过程中，孕产妇病例都呈现出较差的临床过程及预后结局^[4-5]。本文将对目前发表的关于两次冠状病毒感染及2020年2月至2021年3月所报道的有关孕产妇感染SARS-CoV-2的文献进行简要综述，旨在为此次疫情中孕产妇的健康管理提供一定依据。

1、妊娠期感染SARS-CoV与母婴健康

(1)妊娠期感染SARS-CoV对孕妇健康影响:2002年11月，SARS出现在中国广东省佛山市^[6]，根据WHO报告，截至2003年7月底该疫情结束，全球29个国家和地区共有SARS确诊病例约8 098例，死亡病例774例（病死率为9.6%）。其中女性确诊病例数为4 272例，女性病例中约有4%处于妊娠期^[7-8]，但以文献形式报道的病例则较为有限。中国地区报道的SARS孕妇病例为10例^[9-11]，其中3例因与确诊家庭成员密切接触感染，1例为院内感染，另外6例未报告流行病学史。美国报道孕妇病例2例^[12-14]，均在中国香港地区与确诊病例同住一家酒店。Yudin等^[15]对加拿大1例与确诊家庭成员有密切接触的高度疑似SARS孕妇病例进行了详细报道。从2002年2月1日至7月31日，中国香港地区SARS孕妇病例为12例^[16]，其中5例为医务工作者院内感染，7例为社区感染者。妊娠期感染SARS-CoV的病例相较于未怀孕的女性病例而言，呈现出较差的临床过程及预后。Lam等^[17]开展的一项匹配性病例对照研究（病例组10例，对照组40例）显示孕妇SARS感染者与非孕妇感染者相比，更大概率需要进入重症监护室（ICU）进行治疗，同时也需要更长时间的住院治疗。且在病例组中，包括肾衰竭及弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulopathy）在内的严重并发症的发生率也显著高于对照组（P=0.006）。孕妇妊娠期间免疫功能的抑制以及呼吸机制的变化可能为孕妇SARS-CoV感染者预后不良的原因之一。另一方面妊娠期间在治疗用药的选择上存在局限性，如广谱抗病毒药物利巴韦林在动物实验研究中已表明存在一定致畸性^[18]，得不到及时有效的药物治疗将不利于其临床过程的良性发展。此外，孕早期感染SARS-CoV会引起流产，如中国香港地区7例孕早期感染者中有3例发生了流产^[16]。研究发现，即使病情得到有效控制后，仍有孕妇选择引产^[8]，这可能与孕妇对胎儿后续发育情况的过度担忧有关，Lee等^[19]对SARS暴发期间中国香港地区孕妇的心理和行为情况进行了调查，结果显示在SARS暴发期间，孕妇往往会高估SARS-CoV感染的风险，且焦虑水平也高于SARS暴发前的孕妇群体。

(2)妊娠期感染SARS-CoV与胎儿发育:目前并无研究证据表明SARS-CoV可通过母婴垂直传播，对羊水、脐带血、胎盘组织以及新生儿鼻咽拭子的病毒核酸检测均呈现阴性结果^{[13, 16]}，但脐带血、羊水、母乳及新生儿血清中检测到病毒抗体呈阳性^{[14, 20]}，一定程度上表明新生儿可通过母体获得一定被动免疫能力。在新生儿中未发生与SARS相关的临床症状，但中国香港地区报道的2例早产儿却出现了严重的肠道并发症^[20]。其中1例为孕28周时急行剖宫产，胎儿出生后出现呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS），48 h后发现其并发坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis），经手术治疗后逐渐好转，但后期出现肺部支气管发育不良的表现，影像学显示非SARS感染典型肺部表现。另1例则早产于孕26周，胎儿出生时伴有轻度RDS，3 d后出现了严重的消化道症状并被诊断为肠穿孔。除此之外妊娠期感染SARS-CoV可致胎儿宫内发育受限（intrauterine growth retardation）、胎儿窘迫以及早产的发生^{[10-11, 14, 16]}，可能原因为SARS所引起的长时间缺氧、缺血状态可对胎盘结构和功能产生一定损伤作用。Ng等^[21]对7例SARS-CoV感染的产妇胎盘进行了病理组织学研究，结果显示只有孕早期感染SARS-CoV并康复的2例孕妇胎盘结构正常。在SARS急性期分娩的3例孕妇胎盘组织存在较为明显的绒毛间质及绒毛膜下纤维蛋白，且广泛存在无绒毛组织。另外2例胎盘组织则出现胎盘血管紊乱并导致胎儿血栓性血管病（fetal thrombotic vasculopathy）的发生。在对SARS-CoV感染者娩出胎儿随后的发育情况随访中发现部分早产儿存在听力及运动神经发育迟缓、肌张力高等情况，且体质较弱，易患呼吸系统和消化系统疾病^[11]。

2、妊娠期感染MERS-CoV与母婴健康

(1)妊娠期感染MERS-CoV对孕妇健康影响:2012年6月，MERS-CoV在阿拉伯半岛被报道^[22]，截至2019年9月，MERS在全球27个国家和地区传播，共发现实验室确诊病例2 468例，其中死亡病例851例^[23]。目前报道MERS孕妇病例共11例，沙特阿拉伯共有MERS-CoV孕妇感染者8例，其中4例源于院内感染，3例为医务工作者。约旦和阿拉伯联合酋长国各1例，均与确诊家庭成员有密切接触。韩国1例，其家庭成员与确诊病例有密切接触^[24]。MERS相较于SARS有着更高的病死率（约为35%），且病情进展较急，易恶化，常发生RDS及其他器官的衰竭。在孕妇感染者中情况类似，且孕妇病例和普通人群病例病死率无显著差异。Assiri等^[25]对沙特阿拉伯5例妊娠期MERS-CoV感染病例进行了回顾性调查，其中有2例死亡。1例感染者入院时孕38周，无基础病，但病情在入院后迅速恶化，后分娩出1名健康的新生儿。分娩后该孕妇病情进一步恶化，出现肾脏功能衰竭及RDS，最终死于多器官功能衰竭。另1例为医护人员，职业暴露感染入院。入院时孕24周，既往患有哮喘、肺纤维化及反复自发性气胸，入院后呼吸状况迅速恶化出现RDS。后通过剖宫产娩出1名低出生体重的新生儿，新生儿出生后4 h死亡，母亲也最终死于难治性缺氧及心脏骤停。在阿拉伯联合酋长国报道的另1例死亡孕妇病例入院时孕32周，由于起病初期出现背部疼痛及咳嗽等非典型症状，未进行病毒核酸检测，仅抗生素治疗。后期病情恶化出现持续低氧状态，急性剖宫产娩出1名健康婴儿，尽管后期进行抗病毒治疗并收入ICU，孕妇最终依然死亡^[26]。而在沙特阿拉伯报道的另外2例孕妇感染者中，由于症状比较轻微，且发病早期就通过病原学检测确诊为MERS-CoV感染者，及早进行治疗后均康复出院^[24]。

(2)妊娠期感染MERS-CoV与胎儿健康:妊娠期感染MERS-CoV最严重可致胎儿发生宫内死亡，Payne等^[27]报道了约旦1例妊娠5个月感染MERS-CoV后停产的病例。该病例在起病初期因担心进行胸部X线检查及药物治疗会影响胎儿发育，拒绝接受检查和治疗。在发病7 d后，伴呼吸困难出现了腹痛及阴道流血的症状，后自发娩出死产胎儿。沙特阿拉伯另1例孕妇病例入院时孕34周，入院后很快出现呼吸困难及血压升高和尿蛋白阳性，符合先兆子痫临床症状，随后娩出死产胎儿^[25]。与SARS不同的是，妊娠期MERS-CoV感染较少发生早产，韩国报道的1例孕妇病例入院时孕35周，入院后接受规范治疗。在孕37周+5天时出现胎盘早剥，遂行急性剖宫产，产下1名体重为3 140 g的健康新生儿^[28]。与SARS相类似，目前并无研究证实MERS-CoV存在围产期感染^[28-29]，在新生儿的生物样本中MERS抗体检测及病毒核酸检测均呈现阴性。且因为上述病例并未对胎盘样本进行留存，所以关于妊娠期MERS-CoV感染是否对胎盘结构和功能造成损伤作用从而导致胎儿死亡，目前尚不清楚。

3、妊娠期感染SARS-CoV-2与母婴健康

(1)妊娠期感染SARS-CoV-2对孕妇健康影响:在COVID-19流行之初，来自中国的部分小样本人群报道显示COVID-19孕妇病例与非孕妇病例呈现出较为相似的临床特征及结局，常见症状为发热、咳嗽，部分患者出现肌痛、喉咙痛、腹泻等症状，罕见出现重症肺炎及死亡^[30-31]。2020年9月发表的一项包括11 423名COVID-19确诊住院孕妇病例的Meta分析则显示相较于非孕妇患者而言^[32]，妊娠期感染SARS-CoV-2更大概率需要进入ICU治疗，同时也更大概率需要进行有创通气，这与Zambrano等^[33]研究结果一致。总体而言，与未怀孕的同龄女性相比，患有COVID-19的孕妇住院和患严重疾病的风险更高^[34]。此外，Ahlberg等^[35]在瑞典开展的一项匹配性研究显示感染SARS-CoV-2的孕妇较未感染者更有可能发生先兆子痫。Prabhu等^[36]研究显示SARS-CoV-2感染的产妇剖宫产率高于未感染产妇，同时感染者发热、缺氧等产后并发症发生率也高于非感染者。英国产科监测系统数据显示在2020年3月1日至4月14日感染SARS-CoV-2的孕妇约有60%进行了剖宫产^[37]。一定程度上表明SARS-CoV-2感染可能与剖宫产率增加存在关联。部分研究显示SARS-CoV-2感染会增加孕妇早产的风险，英国和美国国家产科登记系统数据显示COVID-19大流行期间，COVID-19孕妇的早产发生率均高于历史同期^[38]。

(2)妊娠期感染SARS-CoV-2与胎儿健康:妊娠期感染SARS-CoV-2能否引起胎儿感染是目前最值得关注的热点问题之一。2020年3月中国的研究团队先后对3例疑似存在SARS-CoV-2宫内感染的新生儿病例进行了详细报道^[39]，证据基于新生儿出生后体内IgM抗体的持续升高。由于IgM抗体无法通过胎盘屏障，新生儿体内IgM抗体水平的升高间接表明SARS-CoV-2可能存在宫内传播。但3名新生儿病毒学检测结果均为阴性，且考虑IgM血清学检测易出现假阳性结果，在做推定结论时应当慎之又慎。Raschetti等^[40]对2019年12月1日至2020年8月30日发表的有关COVID-19新生儿病例报道进行了系统分析，结果显示在122例确诊感染SARS-CoV-2的新生儿中，约有9%的新生儿确定存在垂直传播。然而，在Edlow等^[41]对美国波士顿马萨诸塞州44例感染SARS-CoV-2的孕妇及其胎儿进行的随访研究中并未发现SARS-CoV-2有垂直传播以及胎盘感染的迹象。Cribiùz等^[42]对21例确诊为COVID-19的孕妇随访至其分娩，并收集胎盘样本。结果显示，所有新生儿均未出现SARS-CoV-2感染，但有10例胎盘样本SARS-CoV-2核酸检测出现阳性，胎盘组织病理损伤的程度可能与病毒载量存在关联。目前研究显示SARS-CoV-2确有可能在母婴之间引起传播，但发生概率较低。所幸的是，目前并未发现由孕妇感染SARS-CoV-2引起的胎儿宫内发育停滞现象^[34]。

4、小结

妊娠期感染SARS-CoV及MERS-CoV都将对母婴健康产生严重不良影响。对于孕产妇而言，SARS-CoV及MERS-CoV感染将加快其病情恶化多致预后不良，甚至提高病死率。同时对胎儿宫内发育也造成严重影响，易发生流产、死产、早产、胎儿窘迫等一系列不良事件，甚至影响到胎儿出生后的发育水平。但目前并无研究证实两种冠状病毒存在母婴垂直传播。目前来看，妊娠期感染SARS-CoV-2较前二者而言，临床过程相对良好，罕见出现孕妇死亡病例，但感染可能与早产及剖宫产率的升高存在相关。目前研究显示妊娠期SARS-CoV-2感染存在母婴垂直传播的可能，但发生概率较低。

此外，还应关注冠状病毒对母婴健康产生不同影响的原因，详细观察和分析孕妇感染者临床过程及预后的影响因素。孕妇病例进行诊治与健康管理可参考已发表文献[43]。不仅孕妇群体需要关注自身健康状况，避免到人群密集区域（尤其医院等高风险区域），做好个人防护措施，孕妇家庭成员也应当提高警惕，注意防护，家庭成员中有确诊、无症状感染者或有高风险的，应避免与孕妇接触，保护母婴健康。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突