2021, Vol. 42
文章信息
- 张婉青, 陈立凌, 成芳芳, 代子瑞, 冯爽, 张钧, 田健美, 张涛, 赵根明.
- Zhang Wanqing, Chen Liling, Cheng Fangfang, Dai Zirui, Feng Shuang, Zhang Jun, Tian Jianmei, Zhang Tao, Zhao Genming
- 苏州地区2011-2017年5岁以下儿童流感相关严重急性呼吸道感染临床症状和影响因素研究
- Study on clinical symptoms and influencing factors of influenza-associated severe acute respiratory illness in children younger than 5 years old in Suzhou of China, 2011-2017
- 中华流行病学杂志, 2021, 42(6): 1044-1049
- Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(6): 1044-1049
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200831-01113
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文章历史
收稿日期: 2020-08-31
2. 苏州市疾病预防控制中心传染病预防控制科 215004;
3. 苏州大学附属儿童医院感染科 215003
2. Department of Infectious Disease Prevention and Control, Suzhou Center for Disease Control and Prevention, Suzhou 215004, China;
3. Department of Infection, Children's Hospital of Soochow University, Suzhou 215003, China
季节性流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的对人类健康危害较为严重的急性呼吸道传染病，具有季节性和人群普遍易感等特点[1]。大部分流感感染具有自限性或仅引起轻症病例，但是仍有一部分流感感染需要住院治疗，尤其是 < 5岁的儿童[2]。《中国流感疫苗预防接种指南（2019-2020）》推荐6~59月龄儿童为优先接种对象[1]。湖北省荆州市的一项研究发现，因流感病毒感染引起的住院患者中69%为 < 5岁儿童[3]。流感相关的儿童疾病负担较重，每年的流感季节，儿童流感罹患率约为20%~30%[1]。较高的流感相关住院也导致了更严重的经济负担，约为门诊的10倍[1, 4-5]。尽管已经确定了罹患流感的高危人群，但是仍缺乏关于流感相关严重急性呼吸道感染（SARI）风险的研究。国外研究发现，被流感病毒感染的 < 5岁儿童中，年龄、有既往史（包括哮喘、营养不良和早产）、人免疫缺陷病毒感染等因素可能是使其住院风险增加的因素[6]。但国内关于 < 5岁儿童流感相关住院的危险因素研究较少，且各地区流感相关疾病的特征差异较大。本研究根据在苏州大学附属儿童医院（SCH）持续开展的流感监测的数据，描述流感相关病例的临床特征，探讨苏州地区 < 5岁儿童流感相关SARI的影响因素，为完善流感防治策略提供依据。
对象与方法1. 研究对象及病例定义：2011年4月至2017年3月期间在江苏省苏州市SCH就诊或住院且流感病毒检测阳性的 < 5岁儿童[5]。流感样病例（ILI）定义：7 d内急性起病，发热（腋温≥38.0 ℃），伴有咳嗽、咽痛或咽红。SARI病例定义：7 d内急性起病，发热（腋温≥38.0 ℃），伴有咳嗽、咽痛或咽红，且需要住院治疗者。流感流行年度定义为每年的4月至次年3月。
2. 数据收集：由经过专业培训的项目研究人员负责在SCH急诊科、呼吸门诊、呼吸科住院病房、ICU等科室纳入符合病例定义的病例，经知情同意后使用统一的调查问卷进行调查。门/急诊病例在就诊3 d内进行电话调查，住院病例在办理住院3 d内在病房进行问卷调查，并结合电子病案信息查询，收集关于研究对象的基本情况、临床症状和体征、既往确诊的基础疾病史，以及细菌或病毒感染情况等信息。流感疫苗接种信息通过苏州市CDC的疫苗登记数据库进行查询，每年的10月至次年9月为一个流感季度，根据入院时间将疫苗接种状态分为当前流感季接种、上一个流感季接种以及未接种3组。
3. 标本采集和实验室检测：符合病例定义的研究对象在入院24 h内采集鼻咽拭子标本，并及时送至苏州市CDC采用实时RT-PCR技术进行流感病毒实验室检测[7]。
4. 统计学分析：使用Excel 2016软件进行数据整理，SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料使用χ2检验，将研究对象分为流感相关ILI组和流感相关SARI病例组进行比较。影响因素分析时先对各项指标进行非条件单因素logistic回归分析并计算OR值及其95%CI。赋值情况见表 1。然后将单变量分析中P < 0.2的变量再进行非条件多因素回归分析[6]，采用后退法，进入和剔除方程的P值分别为0.05和0.10，得到各影响因素的调整OR值（aOR）及其95%CI。
1. 基本情况：2011年4月至2017年3月，本研究共纳入符合病例定义的ILI和SARI病例10 751例，其中10 726例（99.8%）有流感病毒实验室检测结果。其中ILI 6 839例，786例（11.5%）为流感病毒阳性；SARI病例3 887例，413例（10.6%）为流感病毒阳性。
在1 199例流感病毒阳性病例中，甲型（H3N2）480例，甲型（H1N1）156例，甲型无分型2例，乙型557例，无分型4例。2011年度以乙型流感为主（378例，78.4%），2012年度（168例，68.9%）及2013年度（82例，55.4%）以甲型（H3N2）流感为主，2015年度以甲型（H1N1）流感为主（69例，56.1%），2014年度及2016年度以甲型（H3N2）和乙型流感混合感染为主（图 1，表 2）。
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| 图 1 2011年4月至2017年3月儿童医院流感监测中 < 5岁儿童流感阳性病例数分布 |
2. 流感阳性病例的临床特征：除病例定义中必需的发热症状外，咳嗽（96.4%）、咽痛/咽红（99.0%）也是流感相关住院儿童常见的临床症状。与流感相关ILI相比，流感相关SARI病例中咳嗽、流涕、哮喘/喘息、气促的出现比例较高，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 3。
3. 流感相关SARI的影响因素：对流感相关ILI和流感相关SARI病例的多分类变量进行多因素logistic回归分析，结果显示流感相关的住院风险增加的因素包括：①年龄：与24~35月龄儿童相比，6~23月龄（aOR=2.5，95%CI：1.5~4.2）的儿童被流感病毒感染后住院的风险较高；②3个月内有呼吸系统感染史（aOR=4.5，95%CI：3.1~6.6）；③发热热峰：与热峰 < 39.0 ℃的儿童相比，热峰≥39.0 ℃的儿童被流感病毒感染后住院的风险较高（39.0~39.9 ℃ aOR=2.4，95%CI：1.5~3.8；≥40.0 ℃ aOR=6.0，95%CI：3.3~11.0）；④流感病毒感染亚型：与乙型流感病毒感染相比，甲型（H1N1）（aOR=2.3，95%CI：1.3~4.0）和甲型（H3N2）（aOR=1.9，95%CI：1.2~2.8）流感病毒感染所引起的流感相关住院风险较高。单因素logistic分析结果显示，< 6月龄（OR=3.6，95%CI：2.1~6.2）和有慢性肺部疾病史（OR=3.4，95%CI：1.5~7.8）也是儿童流感相关SARI的影响因素（表 4，5）。
< 5岁儿童对流感病毒的易感性更强，是流感相关住院的高危人群，年龄越小，其因流感病毒感染所引起的疾病严重程度越重[8-9]。科学识别容易发生流感相关SARI的临床特征，有利于提醒公众尽早就医，减少流感相关严重结局的发生。本研究以医院为基础进行流感监测，通过分析流感确诊ILI和SARI病例的流行特征和临床症状特点，探讨流感病毒感染相关住院的影响因素。
发热是流感常见的临床症状之一，多因素logistic回归分析结果显示发热热峰（腋温）≥39.0 ℃的流感阳性病例的住院风险高于热峰为38.0~38.9 ℃的病例。特别是发热热峰≥40.0 ℃的儿童，住院风险是热峰 < 39.0 ℃儿童的6.0倍（95%CI：3.3~11.0），提示发热温度较高的儿童应尽早就医。此外，流感相关住院病例出现咳嗽、流涕、哮喘/喘息、气促等临床症状的比例较高（P < 0.01）。
不同年龄组的儿童流感相关SARI住院的风险存在差异。多因素回归分析结果显示，< 2岁的儿童感染流感病毒后更易发生严重的并发症和需要住院治疗，与我国其他地区[10]、美国[11]、日本[12]等研究结果一致。尽管 < 6月龄组儿童因不建议接种流感疫苗而无法得到aOR值，但单因素分析结果显示，< 6月龄儿童患流感相关SARI的风险是24~35月龄组的3.6倍（95%CI：2.1~6.2），其他研究也发现尤其是 < 6月龄儿童流感相关住院率远高于 < 5岁儿童的平均水平[5, 13]，可能与其独特的生理特点、免疫系统不成熟有关[11]。西班牙一项关于 < 6月龄儿童流感相关住院研究中发现提高孕妇、祖父母的流感疫苗接种率对减少婴儿流感感染有重要作用[14]，我国在宣传科普流感疫苗时也可以考虑到这一点，建议孕妇、儿童的祖父母每年接种流感疫苗。在1 133例有既往史的流感相关病例中，有61人（5.4%）具有至少一种慢性基础疾病，单因素logistic分析结果显示既往有慢性肺部疾病史的儿童因流感而住院的风险是无慢性肺部疾病史的流感确诊儿童的3.4倍（95%CI：1.5~7.8）。本研究未在具有哮喘史的儿童中发现住院风险的增加，与日本[12]和德国[15]的研究结果一致，尽管哮喘是使呼吸道疾病加剧的常见疾病，但不是常见的死亡原因，而其他慢性肺部疾病常导致更高的住院率和严重后果风险。此外，3个月内曾有呼吸系统感染的儿童在感染流感病毒时更易严重到需要住院，风险是3个月内无呼吸系统感染史的儿童的4.5倍（95%CI：3.1~6.6）。
多因素logistic回归分析结果显示，与乙型流感病毒感染的患者相比，感染甲型（H1N1）和甲型（H3N2）流感病毒的患者更容易因流感感染而住院，尤其是甲型（H1N1）流感病毒感染，其住院风险是乙型流感病毒感染的2.3倍。多项研究显示甲型（H1N1）流感更容易导致重症和死亡病例，年龄 < 5岁是重症甲型（H1N1）流感的危险因素之一[9, 16]。因此对甲型（H1N1）流感病例的早期识别和风险预测十分重要，以便及时采取治疗和预防措施，比如早期就考虑使用抗病毒药物或接种季节性流感疫苗。国外有研究显示早期开始抗病毒治疗可以缩短流感症状的持续时间，减少并发症的发生和缩短住院时间[17]。
本研究未观察到流感相关ILI和流感相关SARI两组之间的流感疫苗接种史有统计学差异，可能和流感疫苗株与流行株的匹配程度以及流感疫苗接种率很低有关。中国10省（市） < 5岁儿童流感住院重症病例的影响因素分析也发现仅1%的儿童在过去一年中接种过流感疫苗，且未观察到差异有统计学意义[8]。尽管如此，仍可以发现本研究中流感相关ILI组的流感疫苗接种比例要高于流感相关SARI组，流感疫苗接种是否能够减轻流感发生时的严重程度有待进一步研究。目前，接种流感疫苗是世界公认的预防和控制流感的最有效方法[1]，苏州地区的多项流感疫苗效果评价研究均显示流感疫苗具有良好的效果[7, 18-19]。因此，建议有慢性肺部疾病史、3个月内有呼吸系统感染史的 < 5岁儿童每年及时接种流感疫苗，以避免流感的发生，或避免发展为更严重的结局，减少家庭的经济负担和因家人陪护而造成的生产力损失。
本研究也存在一定的局限性。第一，研究现场苏州大学附属儿童医院是当地唯一一家三甲儿童医院，具有一定的代表性，但是仍有部分儿童会前往其他医院就诊，无法比较这些儿童与本研究所纳入的研究对象之间的差别。第二，住院病例有较为详细的影像学、细菌学检测结果和入院前后抗病毒药物使用情况等其他可能与流感相关住院有关的变量，但门诊问卷调查未获得相关信息，故无法进行分析比较，可能存在混杂因素或其他流感相关住院的影响因素。第三，部分研究对象未查到准确的流感疫苗接种信息，可能会影响疫苗接种对流感相关SARI的作用估计。
综上所述，本研究收集了2011年4月至2017年3月苏州地区 < 5岁儿童流感相关门诊和住院的病例信息，研究发现，年龄2岁以下、有慢性肺部疾病史、有3个月内呼吸道感染史、发热热峰≥39.0 ℃，以及甲型（H1N1）和甲型（H3N2）流感病毒感染是流感相关SARI的影响因素，为及时识别发生流感相关严重结局风险较大的儿童提供了科学依据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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