增强体质、延长健康寿命，让人民活得幸福、有尊严，是医疗卫生事业孜孜以求的目标。卫生事业发展已经历了两次医疗卫生革命。一是以经验主义为基础的公共卫生革命，这场革命始于治水，凭借个人经验和判断，利用工程建设改造环境来推动卫生健康发展。二是由政府主导、科学家和工程师协作的高新技术革命，抗生素、核磁共振等药物与技术的研发，极大提高了对疾病的诊疗能力。尽管这两次仍在继续进行的革命改善了人类的健康状况，但也带来了卫生资源利用和分配方面的问题，造成医学学科间特别是临床医学和公共卫生与预防医学间在发展上的巨大差距和裂痕。尤其是在抗击新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情的过程中，重治轻防、忽视群体的弊端逐渐显现，给医学界乃至全社会带来了前所未有的挑战，因而催生了由群体、知识、技术三股力量推动的第三次医疗卫生革命^[1]。

而每次革命都伴随着医学思维方式的转变。在第三次医疗卫生革命中，医学思维新转变也势在必行，以人群和价值为基础的群医学和价值医疗或许有望成为这次革命中的新理念。本文通过回顾过去50年医疗卫生领域发生的重要事件，总结并讨论医疗卫生资源面临的两大挑战，浅述群医学与价值医疗，为弥合临床医学和公共卫生与预防医学之间的裂痕以及医疗行业未来的发展路线提供新思路和新方向。

一、医学思维方式的转变

在过去50年里，伴随着四次医学思维方式的转变，为促进健康、减少医疗需求、提高卫生效率，医疗卫生从业者做了四件大事^[2]。

1. 关口前移，预防疾病：进入20世纪，随着经济发展和科技进步，环境、生活方式、卫生服务及生物遗传构成都发生巨大变化，单因单果的生物医学模式转变成生物-社会-心理医学模式，人类的疾病谱和健康观也随之发生转变，医学重心由过去的治病转变为防病^[3]，预防医学应运而生。预防是预先做好应对措施，预防医学就是将关口前移、采取有效的措施达到减少疾病或伤害、保护和促进身心健康目的的科学^[4]。预防医学是减轻人群疾病负担最实用、最经济、最有力的措施。

2. 循证决策，改善预后：设计严谨科学的随机对照试验（RCT）能尽量避免研究中可能出现的混杂因素，保证结论可靠性，是评价干预效果的金标准。20世纪70-80年代，Cochrane建议系统总结RCT的证据用于指导医学实践；Iain Chalmers对产科各种疗法临床效果的证据进行评价，发现临床使用的很多治疗可能是无效的^[5]。人们意识到，临床疗效应由确切的证据来证实，即用RCT及其系统综述来进行评价，而不是仅凭医生的经验，这极大促进了经验医学向循证医学的转变。循证决策是应用现有最好的证据来帮助医疗决策，以减少或消除无效的甚至有害的干预措施，改善患者预后^[6]。

随着循证医学、循证公共卫生的发展，不仅临床医生能利用这种方法来获得确切的疗效证据，患者、医院管理者甚至政策制定者，都能利用循证理念进行医疗卫生决策^[7]。

3. 降低成本，提高产出：随着人口增长和老龄化，全世界都面临着医疗资源总量相对不足的问题。20世纪60年代，卫生经济学应运而生，致力于解决如何在卫生资源有限的情况下，降低医疗投入、保证卫生系统产出，最大限度地满足人们对卫生服务的需求。同时，卫生经济评价也被广泛应用于预防保健措施和临床诊疗方案的选择、卫生技术评估等领域，通过比较和评价各备选方案的成本与效果，寻找最优技术方案，解决卫生服务的重点和优先^[8]。

4. 提升质量，保证安全：21世纪是“质量的世纪”^[9]。对医疗服务质量的要求也必须严格、规范。2007年美国医疗保健差异性报告指出，以患者为中心，医疗服务要兼顾安全性、有效性、及时性和公平性等方面。为了维护民众的健康利益，必须规范诊疗行为、保证医疗服务质量和安全，现代医疗质量管理制度正逐步建立^[10]。运用现代科学的管理方法，从技术质量、经济效益、危险管理、患者满意程度等方面出发，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制。

二、医疗卫生资源面临的挑战

现代医学发展至今，已取得瞩目成就。但随着科技飞速发展、生活水平提高，人们的健康需求层次也随之提升，从单纯追求长寿向健康长寿转变，即降低医疗依赖、提高生命末期生活质量^[11]。目前，对健康需求和需要的增长速度已超过医疗卫生资源（除医疗费用，还有医护人员、诊疗时间、医疗设施和设备等）的开发速度^[12]。而医疗卫生资源正面临两个重要挑战：

1. 医疗卫生资源浪费：尽管医疗资源有限且相对匮乏，但诸多的浪费现象没有使资源实现价值最大化。

英国一项调查显示^[13]，2000-2015年间实验室检测数量增加了3倍，平均每位全科医生每天需要阅片70 min——既浪费金钱，又浪费就诊时间。而且尽管某些检查可能有较高价值，但对占多数的轻症患者而言，从过度检查中获得的收益很少，承担的风险却一样多。因为几乎所有医疗服务都有不利的一面：辐射、药物不良反应、手术并发症、心理压力等。

我国的医疗浪费还包括药品、医疗设备、医保基金、卫生人才浪费等^[12]。这不仅加剧资源稀缺与人民需求间的矛盾，还给社会经济造成损失，极大损害了公共利益。

2. 医疗卫生资源分配不均：市场逐利性使资源分配不均问题长期存在，优质资源向经济发达地区、城市、高层级医院和高收入人群倾斜^[14-15]。

根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》^[16]，我国卫生资源分布情况：农村、西部地区卫生资源质量较低；基层医院服务能力差、利用效率低；公共卫生服务体系较临床医疗服务体系发展滞后，专业人才短缺；护士配备严重不足，专科医院发展较慢等。表明政府对医疗资源配置的宏观管理能力不足，规划统筹作用和调控效力有待增强。

医疗资源配置的公平性关系人民幸福与尊严。资源布局不合理，不仅会影响卫生服务的公平和效率，还会降低资源欠发达地区医护人员的工作积极性，甚至加剧医患矛盾和贫富矛盾^[17]。

三、医学发展新方向

尽管已发生四次医学思维转变，但医疗资源浪费和分配不均的现象表明重治轻防、医防分离问题仍未解决。公共卫生机构和临床医疗机构间资源分配和发展空间存在较大差距，且缺乏互联互通、协作不强，难以应对日益复杂的卫生问题，加之人们对健康的需求和需要增加，超出现有医疗资源承载力^[18]。如何用有限的医疗资源，建立优质安全的卫生健康服务体系、高效利用和合理分配资源以满足人民健康需求、实现健康长寿将是未来工作的重点。群医学和价值医疗的出现（一种聚焦于人群、医学和价值的新思维），或许能为试图解决上述问题的第三次医疗卫生革命指明发展方向。

1. 价值医疗：价值是指价值观或经济价值，后者是投入资源以某种形式的回报。价值医疗最初是由Michael Porter^[19]于2006年提出的一种以较低成本改善健康结局的框架。但在中英等实施全民医疗的国家，价值医疗应定义为“成本效益好的医疗卫生服务”，即医疗机构通过分析效果和成本，以最优价值为目标，持续改进医疗方案，同时重视患者体验的医疗模式^[20-21]。强调要兼顾患者需求和资源有限性。Evidence Based Healthcare一书强调，资源有限时应将其分配给受益最大的患者群体和诊疗方案^[22]。价值医疗可分为三个层次：个体、人群和社会。从个人角度，价值意味着一次诊疗活动解决了最困扰患者的健康问题；从群体立场，是指医疗服务能为有需要的人群最优地分配和使用资源；从社会层面，是指医疗服务能以最佳方式为社会发展做贡献。

价值医疗关注医疗效果、成本和患者体验，追求价值最大化。为避免医疗资源浪费，Avedis Donabedian提出“收益递减原则”，即最初投入资金或资源时收益增长非常迅速，随后速度逐渐放缓，当超过价值最优点的投资，将不会产生更多价值，应将多余资源转投其他领域^[23]。牛津大学专门建立了三重价值医疗中心进行相关研究^[24]。北京协和医学院群医学及公共卫生学院江宇团队的译著《如何获得更有价值的医疗》近期也将出版，旨在帮助医疗从业者、政策制定者和卫生管理者了解价值医疗的内涵^[25]。

2. 群医学：价值医疗是从价值最大化的角度出发，保证医疗卫生资源合理利用和公平分配，但更关注针对个体的医疗服务。而群医学是从群体出发研究价值，兼顾防病与治病，试图解决社会结构性的医疗资源浪费和分配不均的问题。

长期以来，我国临床医学、公共卫生与预防医学等多学科并行发展，忽略彼此融合，弱化了对医学生大卫生、大健康意识的培养，造成公共卫生与预防医学和临床医学之间在组织架构和人员配置上的裂痕。新冠肺炎疫情的发生，再次显示出医防结合的重要性和必要性^{[18, 26-27]}。

群医学以维护患者公平获得医疗服务、减少卫生资源浪费、确保卫生系统适度产出、提升医疗服务价值为宗旨，以实现全人群全生命周期健康为目标，兼顾个体和群体、预防和治疗，关注当下和长远。在个体保健基础上，促进全人群健康水平提高，以达到健康效益最大化；融合基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学等多个学科，合理配置卫生资源，推动临床诊疗和预防协同发展^[28]。

以价值为基础的群医学已在医疗决策、卫生保健、艾滋病防治等领域初步实践。为培养跨学科人才，哈佛大学等设立了群医学系或学位项目。2018年北京协和医学院建设中国第一个群医学学科并创建示范基地；2020年群医学及公共卫生学院成立，为中国探索与推广群医学奠定基础。

四、总结与建议

从RCT验证疗效、循证改善预后、成本效益核算、质量安全控制，到以价值为基础的群医学出现，过去50年，医疗卫生行业在促进健康、减少医疗需求、提高卫生效率方面取得了卓越成就。但也不能忽视仍有的问题和挑战，医疗资源过度使用、浪费和分配不均现象、重治轻防和防治分离等落后观念依然存在，这些问题将成为第三次医疗卫生革命的改革重点和难点。价值医疗和群医学从价值最大化出发，能兼顾患者个体与一般群体、关注医学学科融合，解决医疗卫生资源利用问题，有望引领第三次医疗卫生革命的发展方向。

应用价值医疗和群医学解决医疗卫生资源利用问题、转变“重治轻防”“防治分离”的观念，应注意以下5个方面^[29]：

首先，关注群体。应从人群角度考虑资源配置，找出真正需要关注的疾病或患者群体，明确医疗工作重点，从而在分配有限的资源时有所侧重，做到因地制宜、因人而异，最大限度实现资源价值。其次，应建立动态高效的系统。以往的医疗卫生服务由政府机构主导，散在各级医疗卫生机构中，无法整合联动，不利于日益复杂的医疗卫生行业持续发展。应进行系统整合、多部门协作、逐步建立起一个高效、动态的工作系统，其应包含一系列共同目标、具体执行规范和标准，使得一个国家的不同地区甚至不同国家之间能相互参考借鉴^[30]。另外，系统能通过网络传播。网络是将系统交付给群体中的个人或组织的集合，通过网络创造价值。第三次医疗卫生革命正是通过网络将知识传播到人群中，从而改变了机构及医患之间的整体关系。第四，增加个体价值。关注群体的同时，也不能忽视个体患者。面对同一干预措施，不同患病程度个体的获益程度不同，因此，当资源投入医疗服务中时，应使真正有需求的个体获得治疗，而不是单纯地惠及群众。第三次医疗卫生革命增加了个体的价值：个体患者更易获取前沿医学知识，能进行自我健康管理；还能参与临床医疗决策，帮助医生做出最佳诊疗方案。最后，应创造一种管理文化。文化是指共同拥有的理念信念或预期目标，在医疗卫生领域，应将以人为本、创造价值视为共同的文化，不仅是卫生事业领导者、管理者，甚至每一位使用医疗资源的人都应充满社会责任感和主人翁意识，自觉践行价值医疗的理念。

新冠肺炎疫情的暴发，再次给全社会敲响警钟，卫生健康事业发展中面临的挑战不容忽视、存在的问题亟待解决。面对日益复杂的全球环境，为了保证全民医疗卫生和“健康中国”目标规划的顺利实现，应加快推进第三次医疗卫生革命的进行和医学思维方式的转变，关注人群、关注价值，提高全社会对公共卫生和预防医学的理解和重视，促进防治结合，为全人群全生命周期健康可持续发展和健康效益最大化而共同努力。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢北京协和医学院群医学及公共卫生学院参与文献检索、翻译和校对Muir Gray教授演讲稿的人员：陈云利、张一方、王嘉旭、秦东旭、薛鹏