MSM是感染HIV的重点人群，预防该人群HIV的传播是全球面临的难题。我国MSM的HIV感染者占比呈逐年上升趋势，已从2011年16.1%上升至2019年的23.0%^[1-2]。近年来男男性行为已成为山东省HIV最主要的传播途径之一^[3]，截至2019年12月31日，山东省累计现存活HIV/AIDS中，男男性行为传播占66.8%^[4]。MSM的HIV高感染率与高危性行为有关，如无保护肛交和群交行为^[5-7]。亲密伴侣暴力（IPV）可能是MSM发生无保护肛交和群交行为的影响因素之一^[8-11]。IPV指在当前或既往的亲密伴侣或配偶之间发生的涉及躯体、性及心理等多个方面的暴力行为^[12]。研究表明，IPV不只存在于异性关系中，也普遍存在于MSM中^{[8, 13]}。本研究分析山东省MSM中IPV经历情况并探讨IPV经历与高危性行为的相关性，为制定减少MSM高危性行为干预与防控措施提供参考依据。

对象与方法

1. 调查对象：2019年4-7月，在济南市、青岛市和济宁市招募MSM，纳入标准：①≥18岁男性；②最近6个月与男性发生肛交行为；③知情同意。

2. 调查方法：采用横断面研究设计，在3个城市CDC和MSM社会组织的协助下，通过滚雪球抽样、场所招募和网络招募方式招募MSM。样本量计算公式。p为MSM中有IPV经历的比例（29.8%）^[9]，q=1-p=70.2%，设α=0.05，z_α=1.96，容许误差d=0.1p，估算样本量为905人。由经统一培训的调查员采用面对面访谈式问卷调查，内容包括社会人口学特征、吸毒行为、艾滋病防治知识和接受干预服务情况、最近1年STD患病史和IPV经历和最近6个月高危性行为情况。

3. 相关定义：①IPV经历：最近1年经历过来自伴侣的身体或精神暴力、或被性伴强迫发生过性行为；②无保护肛交：最近6个月与同性肛交性行为未坚持使用安全套；③群交：最近6个月发生肛交行为性伴数≥2人；④艾滋病防治知识使用国家哨点监测8个问题，正确回答1题得1分，得分≥6分为知晓^[14]；⑤接受过干预服务：最近1年接受过安全套宣传和发放或艾滋病咨询与检测、社区药物维持治疗或清洁针具提供/交换、同伴教育的任意一项。

4. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件建立数据库，双录入和逻辑核对。使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。采用χ²检验比较最近1年有IPV经历者和无IPV经历者间的差异。采用单因素logistic回归分析最近6个月高危性行为的相关因素；采用多因素logistic回归分析IPV经历与高危性行为的相关性，逐步法纳入自变量，纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 社会人口学特征：共招募1 122名MSM。研究对象年龄（29.80±8.78）岁，以25~34岁、未婚/离异/丧偶、山东省户籍、本地居住时间 > 2年、大专及以上文化程度为主。自我报告性取向为同性恋的比例为78.1%（876/1 122），寻找性伴的场所以互联网/交友软件为主（88.1%，989/1 122）。见表 1。

2. 艾滋病防治知识、接受干预服务、吸毒行为及STD感染情况：艾滋病防治知识知晓率为91.5%（1 027/1 122），最近1年接受过干预服务占98.2%（1 102/1 122）。32.4%（363/1 122）有吸毒行为，5.0%（56/1 122）承认最近1年患过STD。见表 1。

3. IPV经历特征：最近1年有IPV经历的比例为9.8%（110/1 122），经历过身体或精神暴力者82人（74.5%，82/110），被强迫发生过性行为者33人（30.0%，33/110）。城市为济宁和青岛、本地居住时间 > 2年、寻找性伴的场所为酒吧/浴室/公园等、不知晓艾滋病防治知识、有吸毒行为、最近1年患过STD者，最近1年有IPV经历的比例较高（P < 0.05）。见表 1。

4. 高危性行为特征：最近6个月发生无保护肛交和群交行为的比例分别为49.0%（550/1 122）和20.9%（234/1 122）。单因素logistic回归分析结果显示，城市为济南和青岛、年龄≥35岁、性取向为同性恋、寻找性伴的场所为酒吧/浴室/公园等、不知晓艾滋病防治知识、有吸毒行为、最近1年有IPV经历的MSM者，最近6个月发生无保护肛交的比例较高（P < 0.05）。城市为济宁和青岛、年龄25~岁、非山东省户籍、寻找性伴的场所为酒吧/浴室/公园等、知晓艾滋病防治知识、有吸毒行为、最近1年患过STD者，最近1年有IPV经历的MSM，最近6个月发生群交行为的比例较高（P < 0.05）。见表 2。

5. IPV经历与高危性行为的相关性分析：最近1年有IPV经历的MSM，最近6个月发生无保护肛交和群交行为的比例分别为65.5%（72/110）、47.3%（52/110）。分别以最近6个月无保护肛交和群交行为为因变量，最近1年IPV经历为自变量，调整城市、年龄、婚姻状况、户籍、本地居住时间、文化程度、自我报告性取向、寻找男性性伴的场所、艾滋病防治知识知晓、最近1年接受过干预服务、吸毒和最近1年患过STD患病史等变量后，多因素logistic回归分析结果显示，最近1年有IPV经历的MSM，最近6个月发生无保护肛交的风险是无IPV经历者的1.82（95%CI：1.14~2.91）倍，发生群交行为的风险是无IPV经历者的3.30（95%CI：2.10~5.20）倍。见表 2。

讨论

研究表明MSM中IPV经历的比例与异性恋取向的女性相似甚至更高^{[8, 13, 15]}。本研究发现，9.8%的MSM最近1年有IPV经历，低于Davis等^[9]的全国MSM在线调查结果（29.8%）和Liu等^[16]（24.3%）、Dunkle等^[11]对上海市MSM的研究结果（51.0%）。差异的原因可能是各研究的样本构成和时间范围不同。Dunkle等的研究中包含男性性工作者，该群体由于职业原因更容易经历来自顾客的IPV；本研究仅收集调查前1年的IPV经历，其他研究为终生的IPV经历，其中可能包含儿童期性虐待。本研究发现，有吸毒行为、最近1年患过STD的MSM，最近1年IPV经历的比例较高，毒品滥用和STD史可能先于IPV，也可能源于IPV，甚至是应对IPV的一种手段^[17]，未来可开展前瞻性研究探讨IPV和健康行为的关系。

本研究发现，MSM最近6个月发生无保护肛交和群交行为的比例分别为49.0%和20.9%，与国内其他研究结果类似^{[5, 18-20]}，提示山东省MSM发生高危性行为的比例仍处于较高水平。本研究结果显示，知晓艾滋病防治知识的MSM发生群交行为的比例较高，表明该人群中存在知行分离现象，应针对性地加强行为干预。此外，青岛市MSM中高危性行为的比例较高，原因可能是青岛地区MSM吸毒比例较高（62.8%，230/366），应继续强化对MSM的安全性行为教育和毒品危害宣传^[20]。

本研究发现，最近1年有IPV经历的MSM，最近6个月发生无保护肛交的比例更高，与其他研究的结果一致^{[10-11, 21]}。原因可能是有IPV经历的MSM一般处于弱势^[22]，他们不太可能要求性伴进行安全性行为或拒绝发生无保护性行为^[23]；另一方面，他们害怕要求伴侣使用安全套会再次导致IPV，为了取悦性伴只能被动接受无保护性行为^[24-25]。在本研究中，最近1年有IPV经历的MSM发生群交行为的比例也更高，与Davis等^[9]的研究结果一致。原因可能是IPV会增加MSM的脆弱性，降低他们的决策能力^[26]，从而直接导致群交行为；另外，有IPV经历的MSM更可能在性行为之前或期间使用毒品^[27]，且MSM存在多性伴现象，结伴滥用毒品后可能会间接导致群交行为^[28]。

目前，我国IPV干预主要针对女性^[9]，尚缺乏针对MSM的干预措施。建议今后将IPV筛查纳入我国MSM艾滋病干预工作中，并对有IPV经历的MSM提供诸如心理疏导、医疗保健和法律援助等服务。研究发现，由于社会普遍缺乏对IPV的关注，许多有IPV经历的MSM得不到正确的评估^[13]。建议制定一个针对MSM的IPV定义，并对MSM干预工作人员及志愿者进行IPV干预相关培训。本研究还发现，在酒吧/浴室/公园等场所寻找性伴的MSM中IPV经历的比例较高，以此类场所寻找性伴的MSM由于自主需求和现场环境的特殊性，更容易发生群交行为^[29]，今后开展IPV干预工作时应重点关注此类群体。

本研究存在不足。横断面研究设计，无法做因果关联的深入分析；IPV经历和高危性行为的披露都是敏感话题，可能存在报告偏倚；仅在山东省部分地区进行研究对象招募，不能代表山东省其他地区MSM。

综上所述，MSM中存在IPV现象，IPV经历与无保护肛交和群交等高危性行为存在正相关。应进一步研究MSM发生IPV的影响因素，应针对有IPV经历的MSM制定相应的预防干预措施，减少高危性行为的发生。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢济南市、青岛市、济宁市CDC提供的工作支持，感谢MSM社会组织的协助和配合