中华流行病学杂志  2021, Vol. 42 Issue (5): 859-865   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200411-00557
中华医学会主办。
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汪倩玲, 张新东, 伍晓艳, 张强, 张一, 孙健, 张诗晨, 王熙, 宗巧, 陶舒曼, 王仁杰, 陶芳标.
Wang Qianling, Zhang Xindong, Wu Xiaoyan, Zhang Qiang, Zhang Yi, Sun Jian, Zhang Shichen, Wang Xi, Zong Qiao, Tao Shuman, Wang Renjie, Tao Fangbiao
睡眠状况与儿童青少年心理行为问题关联研究
Sleep status associated with psychological and behavioral problems in adolescents and children
中华流行病学杂志, 2021, 42(5): 859-865
Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(5): 859-865
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200411-00557

文章历史

收稿日期: 2020-04-11
睡眠状况与儿童青少年心理行为问题关联研究
汪倩玲1,2 , 张新东3 , 伍晓艳1 , 张强3 , 张一1 , 孙健3 , 张诗晨1 , 王熙3 , 宗巧1 , 陶舒曼1 , 王仁杰1 , 陶芳标1     
1. 安徽医科大学出生人口健康教育部重点实验室 国家卫生健康委配子及生殖道异常研究重点实验室, 合肥 230032;
2. 安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科, 合肥 230022;
3. 深圳市宝安区疾病预防控制中心 518101
摘要: 目的 分析儿童青少年睡眠不足、周末睡眠社会时差等睡眠问题与心理行为问题之间的相关性,为预防和改善儿童青少年心理行为问题提供参考依据。方法 2019年4-5月采用立意抽样按照街道—学校类型—学校3个阶段在深圳市宝安区辖区内6个街道选取14所学校,对30 188名1~12年级儿童青少年进行问卷调查。心理行为问题评定采用父母版与学生版困难与长处问卷进行,夜间睡眠时间、周末上床和起床推迟时间、午睡情况等采用自编的《中小学生成长轨迹及健康指数调查问卷》。调整性别、年龄、父母文化程度、学习成绩、学习负担和噪声等混杂因素,采用多因素logistic回归分析睡眠问题与心理行为问题之间的关联强度(OR值)及其95%CI结果 小学低年级、小学高年级、初中和高中学生睡眠不足分别占90.4%、90.1%、98.2%和98.4%,有19.9%的学生不午睡,19.6%的学生周末推迟起床时间≥2 h,35.1%的学生晚上不固定时间睡觉,15.5%的学生每天不固定时间起床。与夜间睡眠时长8~9 h相比,小学低年级学生夜间睡眠时长≤7 h、7~8 h增加心理行为问题发生风险,睡眠时间>9 h与心理行为问题呈负向关联;小学高年级学生夜间睡眠时长≤7 h增加心理行为问题发生风险;初、高中生夜间睡眠≤6 h者心理行为问题增加,OR值(95%CI)分别为2.53(1.85~3.47)、2.41(1.11~5.25),而夜间睡眠>9 h者心理行为问题也增加,OR值(95%CI)分别为2.37(1.40~4.01)、5.38(1.79~16.1)。与午睡时间0.5~1 h相比,不午睡及午睡时间 < 0.5 h都是中小学生出现心理行为问题的危险因素,午睡时间1~2 h还是高中生出现心理行为问题的危险因素。早上不固定时间起床、晚上不固定时间睡觉、周末推迟起床≥2 h是中小学生出现心理行为问题的危险因素。周末夜间推迟入睡≥2 h,小学低年级和高年级、初中、高中学生出现心理行为问题的OR值(95%CI)分别为2.07(1.45~2.97)、1.57(1.09~2.26)、2.66(2.06~3.44)、2.48(1.96~3.15)。结论 儿童青少年夜间睡眠不足、不午睡以及睡觉与起床时间不固定与心理行为问题呈正向关联,但夜间睡眠长也是中学生心理行为问题的危险因素。同时,睡眠的社会时差增加了儿童青少年心理行为问题发生风险,小学低年级学生周末入睡推迟0.5 h即与不良心理行为增加有关联。
关键词: 睡眠    心理行为问题    儿童    青少年    
Sleep status associated with psychological and behavioral problems in adolescents and children
Wang Qianling1,2 , Zhang Xindong3 , Wu Xiaoyan1 , Zhang Qiang3 , Zhang Yi1 , Sun Jian3 , Zhang Shichen1 , Wang Xi3 , Zong Qiao1 , Tao Shuman1 , Wang Renjie1 , Tao Fangbiao1     
1. Population Health Across Life Cycle (Anhui Medical University), Ministry of Education of China/Key Laboratory of Study on Abnormal Gametes and Reproductive Tract, National Health Commission of China, Hefei 230032, China;
2. Department of Oncology, The First Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China;
3. Baoan District Center for Disease Control and Prevention, Shenzhen 518101, China
Abstract: Objective To examine whether sleep status and social jet lag are related to the mental health behaviors in children and adolescents, providing a reference for preventing and improving children and adolescents' mental health behaviors. Methods A large cross-section was conducted in Baoan District, Shenzhen, from April to May 2019. A total of 30 188 adolescents and children in grades 1-12 in 14 schools were included. The growth trajectory and health index questionnaire of primary and secondary school students were designed to evaluate the sleep status. Mental health behavior problems among students were accessed using the parents' and students' versions of the Strengths and Difficulties Questionnaire. After controlling for confounding factors of demographic variables, including gender, age, parental education level, academic performance, learning burden, and noise impact, a multivariate logistic regression model was used for statistical analyses. Results The sleep duration of four grades students were 90.4%, 90.1%, 98.2%, and 98.4%, respectively. 19.9% did not have a post-lunch nap. 19.6% had a wake-up delay of more than or equal to 2 h weekend morning. 35.1% had an inconsistent bedtime and 15.5% had an inconsistent awakening time. The multivariate logistic regression model showed that compared with 8-9 h, the sleep duration of elementary school juniors at night less than or equal to 7 h, 7-8 h increased the risk of psychological behavior problems. The sleep time more than 9 h was negatively correlated with psychological behavior problems. The sleep duration of elementary school seniors less than or equal to 7 h increased the risk of psychological behavior problems. The sleep duration of middle school and high school students less than or equal to 6 h increased psychological behavior problems. The ORs (95%CI) appeared as 2.53(1.85-3.47), 2.41(1.11-5.25), respectively. The ones with a sleep time more than 9 h also increased the risk, and ORs (95%CI) appeared as 2.37(1.40-4.01), 5.38 (1.79-16.1), respectively. Both the absence of post-lunch nap and the nap time less than 0.5 h were risk factors for psychological behavior problems in primary and middle school students. The nap time over 1-2 h was also a risk factor for high school students' psychological behavior problems. Waking up at irregular times in the morning, going to bed at varying times in the evening, and delaying getting up for more than or equal to 2 h on weekends were all risk factors for psychological and behavioral problems among primary and middle school students. The ORs (95%CI) of psychological behavior problems of elementary school juniors and seniors, middle school and high school students were 2.07 (1.45-2.97), 1.57 (1.09-2.26), 2.66 (2.06-3.44), 2.48 (1.96-3.15), respectively. Conclusions Sleep duration, no post-lunch sleep, and daily intraindividual variability of sleep is positively associated with poor mental health. Additionally, social jet lag is associated with mental health problems in students. It is noted that delaying sleep within half an hour on the weekends of elementary school juniors is significantly associated with an increase in bad mental behavior.
Key words: Sleep    Psychological and behavioral problems    Children    Adolescents    

近年来,儿童青少年睡眠不足已成为一种全球性现象[1]。《2019中国儿童青少年睡眠指数白皮书》显示我国6~17岁的儿童青少年中,睡眠 < 8 h的占比达到62.9%,其中13~17岁儿童青少年 < 8 h的占比高达81.2%[2]。不健康的睡眠对儿童青少年心理健康、自我调节、情绪稳定、学习能力(如记忆、认知和执行功能)等存在潜在影响[3-4],并与儿童青少年肥胖、心脏代谢、抑郁症状、焦虑症状、注意缺陷/多动障碍、自伤行为、冒险行为和自杀意念密切相关[5-6]。青少年时期是生命历程的关键阶段,会遇到许多影响睡眠模式的生理和心理的变化[7],并可能影响其成年期的身心发展。同时,儿童青少年是心理行为问题的易感人群,优质睡眠是儿童青少年心理健康的重要组成部分,睡眠已成为儿童青少年情绪、认知或行为问题的潜在重要治疗靶点。值得注意的是,儿童青少年周末的补偿性睡眠现象普遍存在,由此带来的社会时差对其身心发展有很多负面影响[8-10]。针对睡眠状况与心理健康相关性的研究目前不多,本研究以此为切入点通过大样本横断面设计,评估儿童青少年睡眠状况和心理行为问题的相关性,并探讨社会时差带来的负面影响。

对象与方法

1. 研究对象:本研究为横断面流行病调查设计,采用立意抽样,按照街道—学校类型—学校进行抽样,于2019年4-5月在深圳市宝安区辖区内新安、西乡、福永等6个街道随机调查14所学校,其中小学部、初中部和高中部各6所学校,选取的学校中所有学生均纳入调查,问卷共33 801份,其中有效问卷30 188份,男生16 897名,女生13 291名,年龄为(12.44±3.47)岁。

2. 研究方法:

(1)人口统计学变量:采用自编《中小学生成长轨迹及健康指数调查问卷》,调查儿童青少年一般基本情况,包括性别、年级、年龄、父母及家庭的基本人口学资料、健康相关问题。本次调查问卷的Cronbach α系数为0.71。

(2)睡眠状况:过去一个月的睡眠状况,包括夜间睡眠时间、午睡时间、周末推迟入睡与推迟起床的情况、每天是否在固定时间睡觉和起床。1~4年级学生由家长填写问卷,5~12年级学生自己填写问卷。睡眠不足的标准参照美国国家睡眠基金会的建议:儿童(6~12岁)每晚睡眠9~12 h,青少年(14~18岁)每晚睡眠8~10 h[11]。本研究以小学生和初中生 < 9 h、高中生 < 8 h为睡眠不足的界定标准[12]。青少年入睡晚且上学早导致其学习日期间积累睡眠债务,他们通常在周末偿还这种睡眠债务,特别是在周末的早晨睡觉,称为补偿性睡眠[1]

(3)心理行为问题评估:1~4年级学生家长使用父母版《长处和困难问卷》(Strengths and Difficulties Questionnaire,SDQ)中文版,5~12年级学生使用学生版《长处和困难问卷》,共有25个题目,包括情绪问题、品行问题、多动与注意缺陷、同伴问题4个困难分量表和亲社会行为1个长处分量表。每个题目的答案分3级,赋分为0~2分,困难总分(total difficulty score,T)是4个困难分量表的得分之和,困难分量表得分越高反映儿童青少年心理行为问题越多。2013年全国8省市调查显示父母版SDQ中文版Cronbach α系数为0.73[13],上海常模制定学生版SDQ中文版Cronbach α系数为0.79[14],经验证均具有良好信度和效度。本研究数据显示其Cronbach α系数为0.76。本研究对心理行为问题定义为各学段组困难总分高于P90[15]

3. 统计学分析:采用EpiData 3.0软件建立数据库,应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。描述性统计中,连续变量使用x±s,分类变量使用百分比进行描述,采用χ2检验进行组间差异分析。使用单因素和多因素logistic回归分析睡眠情况和心理行为问题之间的相关性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 一般特征:纳入儿童青少年学生30 188名,其中男生16 897名(56.0%),女生13 291名(44.0%),将1~12年级分为4个学段[小学低年级(1~4年级)、小学高年级(5~6年级)、初中和高中],其他人口社会学特征及健康相关问题见表 1

表 1 儿童青少年学生人口统计学特征和相关变量分布

2. 儿童青少年学生睡眠状况:结果显示小学低年级、小学高年级、初中和高中学生睡眠不足分别占90.4%、90.1%、98.2%和98.4%;有19.9%的学生不午睡,有43.4%的学生午睡长在0.5~1 h之间;15.5%的学生早上不在固定时间起床,35.1%的学生晚上不在固定时间上床睡觉;周末夜间推迟入睡调查显示,有20.8%的学生与上学日基本一致;周末早上推迟起床调查显示,有18.6%的学生与上学日基本一致。结果表明青少年睡眠时间不充足以及补偿性睡眠的现象普遍存在。见表 2

表 2 不同睡眠状况在儿童青少年学生中分布

3. 儿童青少年学生睡眠状况和心理行为问题的关联性:儿童青少年学生评定有心理行为问题者8.4%,其中小学低年级和高年级、初中和高中分别为7.1%、8.2%、8.6%和9.8%。心理行为问题检出率随学段的增长而上升(χ2=42.7,P < 0.001)。针对不同学段学生睡眠时长与心理行为问题检出率进行趋势性χ2分析,结果发现,各学段睡眠时间越少,心理行为问题检出率越高,趋势性变化有统计学意义。见表 3

表 3 不同学龄阶段儿童青少年睡眠时间与心理行为问题的趋势性χ2分析

方差分析显示,睡眠时间越短,困难得分越高(x±s分别为20.31±5.5、18.73±5.0、18.05±4.8、17.38±4.6、17.65±5.1,F=246.24,P < 0.001),与困难分量表得分越高反映心理行为问题越多的研究结果一致。

以心理行为问题为因变量(无,0;有,1),模型1不控制协变量,模型2调整性别、年龄、父母文化程度、学习成绩和学习负担、白天和夜间噪声,进行logistic回归分析。结果显示,6个睡眠状况相关变量仍然与心理行为问题相关。见表 4。其中6个睡眠状况分类与4个“困难”因子(情绪问题、品行问题、多动与注意缺陷、同伴问题)关联并且其关联方向性一致。

表 4 睡眠状况与不同学龄阶段儿童青少年心理行为问题关联的logistic回归分析

夜间睡眠时间不足与心理行为问题呈正相关,与睡眠时间8~9 h相比,小学低年级学生夜间睡眠时间≤7 h、7~ h增加心理行为问题发生风险,睡眠时间 > 9 h与心理行为问题呈负向关联;小学高年级学生夜间睡眠时间≤7 h增加心理行为问题发生风险;初中生和高中生夜间睡眠时间≤6 h或 > 9 h其心理行为问题发生风险增加;与午睡0.5~ h相比,不午睡及午睡时间 < 0.5 h都是中小学生心理行为问题的危险因素,午睡1~ h是高中生心理行为问题的危险因素;小学低年级周末夜间推迟入睡 < 0.5 h与心理行为问题相关,小学高年级学生周末夜间推迟入睡≥2 h、初中及高中学生周末夜间推迟入睡≥1 h与心理行为问题相关;各学段学生周末早上推迟起床≥2 h、不固定时间睡觉和起床与心理行为问题相关。

讨论

本研究结果显示,与《2019中国儿童青少年睡眠指数白皮书》相比[2],本研究儿童青少年睡眠时间不足情况严峻,睡眠时间不足呈低龄化。而且睡眠时间不足与儿童青少年心理行为问题呈正相关,值得注意的是,初中及高中学生夜间睡眠时间≤6 h或 > 9 h均与心理行为问题相关,近年来研究也提出了儿童睡眠时长与心理健康呈非线性关系,需要考虑睡眠不足以及睡眠过多对心理健康的负面影响,并探讨对心理健康最有利的睡眠时长范围[16-17]。另外,青少年午睡时间在0.5~1 h之间可能对其心理健康更有利,与Lo等[18]的研究一致,该研究表明有额外的37~53 min午睡组的青少年神经行为功能优于没有午睡者,可能因为午睡使累积的睡眠债务降到最低。午餐后困倦属于正常生物节律,短睡(午睡)改善了睡眠不足带来的情绪负面影响,提高警觉性和身心各方面的健康[19],而超长午睡可能会扰乱日周期节律导致夜间睡眠结构紊乱,不利于心理健康。本研究结果还表明晚上不固定时间睡觉、早晨不固定时间起床的儿童青少年更可能出现不良心理行为问题。与青少年个体睡眠时间变异大预示着更多的内化和外化症状的研究报道一致[10]。Bei等[9]的研究表明较多可变的上床睡觉时间与睡眠开始潜伏期与青少年更多的负面情绪有关,且由较低的睡眠质量所介导,通过减少个体睡眠变异可能减少青少年的负面情绪。

睡眠状况不良影响儿童青少年心理健康水平[5],儿童青少年的睡眠受到生理因素和外界环境的影响[20]。研究发现随着年龄增长,睡眠持续时间稳步减少,青少年逐渐发育进入青春期后,昼夜节律系统的改变推迟了入睡-觉醒时间,稳态系统的改变减小了“睡眠压力”,同时夜间褪黑素释放延迟,与儿童中期相比,这种睡眠延迟通常是一个长达2 h的移位[21],在世界各地(6大洲20个国家)这一现象都得以观察,本研究结果与此相符。在外界环境因素方面,电子产品的普及带来的视屏时间增加、较早的上课时间、学业压力、课外活动与社交、环境噪声、夜间光线的增加,咖啡因的摄入以及父母对就寝时间的规定和监护也影响儿童青少年的睡眠状况[22-23]

本研究结果显示,周末夜间推迟入睡:小学低年级学生推迟入睡≥0.5 h、小学高年级学生推迟入睡≥2 h、初中及高中学生≥1 h,不同学段学生周末早晨推迟起床≥2 h出现心理行为问题的风险比较大,与已有研究结果一致[24-25]。这种工作日和周末夜间睡眠时间(如睡觉时间、起床时间、睡眠中点)的差异可以模拟时差的影响,可作为昼夜节律失调的一种衡量标准,被称为社会时差[1]。生物钟能调节能量平衡,社会时差量化了生物钟和社交时钟之间经常出现的差异,实验室研究模拟人们睡在自身生物钟之外的情况,称为强迫去同步,社会时差是一种小而慢的强迫去同步[26]。研究表明周末睡眠时间较长的年轻人,特别是中学生,易受到内部生物钟与社会需求之间失调的影响,可能导致其学习成绩差/抑郁症状和焦虑症状增加[8-10]。在一项模拟工作日与周末睡眠差异的实验中,睡眠限制5 h和延长睡眠2 h的反复循环中个体的认知表现和炎症调节(如皮质醇昼夜节律)逐渐受到损害[27]

本研究存在局限性。首先,作为横断面研究,推断因果的能力较差,结论尚需进一步的纵向研究进行验证;其次,小学低年级学生每天睡眠时间 < 6 h与“心理行为问题”的关联经过控制混杂因素后无统计学意义,可能与样本量较少有关,且本研究中对睡眠状况和心理健康的评估均采用调查问卷的形式,自我报告可能造成结果偏倚。另外,本研究未考虑睡眠质量的影响,睡眠质量对儿童青少年的心理行为方面发挥一定的作用,且睡眠与心理健康之间联系的神经机制尚不清楚[510]

本研究运用较大样本人群开展的夜间睡眠时间较短或较长、周末睡眠社会时差(补偿性睡眠)、午睡缺失以及睡眠时间变异大等可能给儿童青少年心理健康行为带来负面影响的研究,扩展了睡眠对心理健康影响的研究内容,丰富了生物钟紊乱对儿童青少年健康的影响。同时,这些对儿童青少年心理行为问题影响的睡眠问题,现实中较普遍存在,因而有干预的空间,即改善这些睡眠问题特别是适宜睡眠时间、减少社会时差、增加午睡等行为以促进儿童青少年心理健康。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

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