随着社会经济水平和医疗卫生事业的发展，人群期望寿命（life expectancy，LE）不断增长，寿命质量越来越受到重视，人们都希望在LE增加的情况下生活的更健康。LE只能从数量上反映人群生存的时间长度，无法反映生存期间的健康状况和生命质量，能综合人群生命的长度与质量的健康期望寿命（health life expectancy，HE）研究成为研究焦点。WHO在《2000年世界卫生报告》中正式把HE列为评价世界各国人口健康状况和卫生系统绩效的重要指标，并在全世界普遍的推广和使用^[1]。该指标将人群的功能状态、活动能力和死亡状况等一系列指标结合起来，包含了死亡、疾病和伤残等一系列信息，多维度综合评价人群健康水平^[2]。本研究利用上海市常规死因监测资料和自评健康调查数据，测算≥18岁成年人居民HE，评价居民健康水平和寿命质量。

资料与方法

1. 资料来源：人口数据来源于上海市公安部门，通过常规户籍管理工作获取全市人口信息。死亡数据来源于上海市疾病预防控制中心死亡登记信息系统，通过常规死亡登记报告工作获取死亡登记信息。死亡原因由专业人员根据国际疾病分类（ICD-10）进行编码分类。健康状况数据来源于2017年上海市居民自评健康抽样调查。

2. 调查抽样及资料收集方法：采用多阶段分层随机抽样方法随机抽取上海市≥18岁户籍居民作为调查对象，根据样本量的计算公式，计算得到每一层的最小样本量约为2 950人，考虑到性别和地区因素确定分层数为6，估计调查需完成的最小样本量为17 700人。

其中，取双侧95%CI，相应的u=1.96；概率p取失能率9.55%（2008年北京市自评健康率90.45%）；设计效率deff=2；相对误差r=15%。

使用WHO在2002年世界健康调查时使用的自评健康调查问卷进行入户调查，对调查对象基本情况、患慢性病情况以及8个核心领域（活动能力、生活自理、疼痛不适、认知、社交能力、视觉能力、睡眠情况、情绪）的健康状况进行调查评估。调查员由通过培训的社区卫生服务中心医师组成，通过入户调查或集中调查方式，面对面询问调查对象。通过100%录音复核和5%电话复核等方式进行调查质量控制。共完成调查问卷20 694份，对数据进行质控清洗，排除了存在逻辑关系矛盾等情况的无效问卷2 490份，经检验无效数据的年龄、性别、婚姻和文化程度与总体差异均无统计学意义。数据清洗后得到有效问卷18 204份，满足调查最小样本量要求。调查数据核心变量缺失率低于1%，录音复核调查一致率超过95%，5%抽样电话复核一致率超过90%，数据质量较好。根据加权调整后的拟合度检验结果，调查样本与上海市平均人口年龄构成无显著差异，具有较好的代表性。

3. 统计学分析：使用Excel 2010软件进行统计图表制作和期望寿命计算，使用SAS 9.1软件进行描述性分析，健康率等指标计算和统计学分析，使用R统计软件的anchors统计包建立CHOPIT模型。

（1）计算LE：利用上海市户籍居民人口资料、死亡资料，采用蒋氏法编制简略寿命表，LE计算公式：

式中，l_x为假想寿命表队列中x岁时的尚存人数，L_i为x~x+5岁间的寿命表队列生存人年数，w为寿命表中最后一个开区间的年龄段。

（2）计算年龄组伤残测度：通过随机抽样调查获得居民自评健康评分，使用CHOPIT模型对自报健康的切点位移偏倚和顶效应进行校正，获得各年龄组人群伤残测度，伤残测度采用[0，1]区间尺度，0代表完全健康，1代表死亡。

式中，y²为调整至[0，1]区间后的伤残测度，y¹为CHOPIT模型对人群自报健康校正后的人群伤残得分，y^max和y^min分别代表最大和最小伤残得分。

（3）计算HE：根据简略寿命表，结合各年龄组人群的伤残测度，采用Sullivan法计算HE，计算公式：

式中，D_x为年龄组x的伤残测度，l_x和L_i代表的意义同期望寿命计算公式。

结果

1. 调查对象人口学特征：本研究共完成≥18岁户籍居民自评健康调查的有效问卷18 204份。采用复杂抽样加权方法^[3-4]，对调查样本进行加权调整以提高估计精度，调查对象人口学特征见表 1。

2. 居民自评健康结果：调查问卷中自评健康问题包括总体健康和健康8个领域（活动能力、生活自理、疼痛不适、认知、社交能力、视觉能力、睡眠情况、情绪）各2个问题，应答范围为“没有/轻度/中度/重度/极重度”的5级，分别对应健康状况为“好/较好/一般/较差/差”5个层次。

图 1显示了8个维度16个问题的健康自评调查结果，可以看出居民对各维度健康问题的自评均偏向于较优的级别，自评结果主要集中在“好”和“较好”，合计超过调查人数的90.00%。其中，生活自理和社交能力比其他几个维度更易评价为“好”，各年龄组人群的自评健康都很高，存在明显的顶效应。

3. CHOPIT模型校正自评健康结果：调查对象的性别、年龄、婚姻、文化程度、职业等人口社会因素会影响自评健康的切点的评判，导致自评健康值存在差异。对调查对象健康状况的原始应答结果转换成5-1分的自评健康得分后，运用CHOPIT模型对切点位移偏移进行校正，校正前后各维度健康状况得分如图 2所示，校正前各年龄组人群的自评健康得分都很高，校正后各维度健康得分都随着年龄的增加而显著下降，极大地弱化了自评健康的“顶效应”。

根据模型校正后的健康得分计算得到各年龄组人群伤残测度，居民在各维度各年龄组人群在活动能力、情绪、疼痛不适、社交能力、睡眠情况、视觉能力、生活自理、认知8个维度的伤残测度见表 2。上海市≥18岁成年人自评伤残测度为0.25（其中：男性0.23，女性0.28），除情绪以外的各维度伤残测度随年龄增加明显增加。

根据校正后的健康得分计算各年龄组人群伤残测度，男性和女性伤残测度随年龄增长明显增加。不同性别比较发现，各年龄组伤残测度均为女性高于男性，随着年龄增加男性与女性之间伤残测度的差距越来越大。见图 3。

4. 自评HE：2017年上海市≥18岁成年人LE为65.76岁，其中男性为63.39岁，女性为68.22岁；≥18岁成年人HE为47.99岁，其中男性为49.05岁，女性为47.14岁；居民健康寿命损失占LE的比例为27.03%，其中男性为22.63%，女性为30.90%。健康寿命损失占LE的比例随年龄增加而显著增大，各年龄组LE、HE和健康寿命损失比例见表 3。

5. 健康相关因素分析：本研究采用经伤残测度转换后的各维度健康率及总体健康率作为分类树分析的结果变量，选取居民性别、年龄、文化程度、婚姻、职业、吸烟状况、饮酒状况等因素作为分类树模型的解释变量分析居民健康影响因素，决策树结果见图 4。节点颜色越深代表比0.66大，颜色越浅代表比0.66小。100%为总样本，51%为年龄≥62岁的样本占总体百分比，49%为年龄 < 62岁的样本占总体百分比。总体健康率最高的是x=0.84，其特征为年龄44~46岁；总体健康率最低的是x=0.41，其特征为年龄 > 72岁、文化程度为未接受以下教育、小学以下。

区分效果指标是根据该变量在决策树中出现的次数和ANOVA的F值（区分度）计算得到的值，表示各变量对健康影响的重要性，见表 4。在总体健康率影响因素中，年龄变量最重要，其余依次是文化程度和职业。活动能力维度年龄变量最重要，其次是文化程度、婚姻和职业。情绪维度婚姻变量最重要，其次是职业、性别、年龄。社交能力维度文化程度变量最重要，其次是婚姻、年龄。认知维度文化程度变量最重要，其次是年龄。生活自理维度年龄变量最重要，其次是职业和文化程度。视觉能力维度年龄变量最重要，其次是文化程度。睡眠情况维度年龄变量最重要，其次是性别。疼痛不适维度年龄变量最重要，其次是文化程度、职业。

讨论

上海市居民LE自2004年起突破80岁，2017年达到83.37岁，2019年达到83.66岁，近15年仅增加3.37岁，继续大幅增长的空间有限，对评估居民健康状况的敏感性逐渐降低，研究测算HE具有重要理论和现实意义。自评健康基于居民对自身健康状况的主观评价，从健康的多维性出发直接询问个体健康状况，体现了生命质量的要求；脱离了疾病的判断和归类，避免了基于疾病分类的研究中可能出现的选择性偏倚，更能反映真实健康状况^[5]。但自评健康资料存在切点位移偏倚和顶效应，需要加以校正后计算HE。

本研究发现，在校正前各维度自评健康则主要集中在“好”和“较好”，各年龄层人群的自评健康评分值都很高，存在明显的顶效应，校正后的伤残测度随年龄增长而明显上升，与相关的研究结果相同^[6-7]。2017年上海市≥18岁成年人伤残测度为0.25，随年龄增加呈现明显上升趋势，60岁组伤残测度为0.32，> 85岁人群伤残测度达到0.61。上海市≥18岁成年人LE为65.76岁，HE为47.99岁，因伤残损失的HE占LE的比重为27.03%，随着年龄增加，因伤残损失的HE逐渐减少，但其占LE的比重显著增加，提示老年人群寿命质量不容乐观。研究结果还显示，各年龄组女性的伤残测度均高于男性，各年龄组女性的HE均低于男性，各年龄组女性因伤残损失的HE占LE的比重均高于男性，提示女性健康状况和寿命质量普遍低于男性。健康状况的性别差异可能是由生活环境、社会文化等因素造成，外部可预防性因素（如吸烟、饮酒、损伤等）可能是造成性别差异的最主要原因^[8]。以上结果与国内其他研究一致^[9-14]。

本研究显示，上海市2017年≥18岁居民的期望寿命（65.76岁）高于2012年北京市（64.31岁）^[7]，自评HE上海市（47.99岁）高于北京市（40.17岁），健康寿命损失比例上海市（27.03%）低于北京市（37.54%），这可能与本研究调查年份较新有关。2017年上海市与2016年浙江省城市≥20岁居民比较^[13]，期望寿命上海市（63.79岁）高于浙江省（60.14岁），自评HE上海市（46.21岁）低于浙江省（49.92岁），健康寿命损失比例上海市（27.56%）高于浙江省（16.99%），这可能是由于上海市工作节奏快、生活压力大，导致居民对自身健康状况评价不高。

由于采用人群抽样调查方法获取人群健康数据，本研究存在一定局限性。利用居民自评健康调查收集人群健康状况，需要调查对象对问卷充分理解并正确作答，因此无法直接获得低年龄组人口的资料，对调查员的调查沟通能力也有较高要求。研究中有严格的抽样及质控要求以确保调查资料代表性和真实性，但所得的调查人口构成与实际人口构成仍存在差异，虽使用了复杂抽样加权方法进行加权调整以提高估计精度^[3-4]，但校正值可能与真实人群的实际情况仍存在差异。未来研究可参考其他同类健康评价方法，对调查工具和方法不断加以研究完善。

综上所述，HE在评价人群健康时能综合考虑生命的长度和质量，在2000年WHO就将其作为一项重要的健康评估指标加以推广^[5]，目前已成为应用最多、最具有代表性的人群健康状况评价指标。为进一步推进“健康中国”建设，应对人口老龄化对医疗卫生服务及疾病预防控制带来的重大挑战，各地应着力推进HE指标的本土化应用研究及方法标准的建立。不断加强老年人等重点人群的长期照护、慢病管理及健康支持体系建设，提升对严重影响居民寿命质量的慢性病等重大疾病防控力度，进一步提高居民健康水平，积极倡导全社会“健康寿命”理念。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突