预防接种是控制和消灭传染病最有效、方便且经济的手段^[1-3]，预防接种服务是基本公共卫生服务的核心内容^[4]。随着2016年1月1日《人口与计划生育法（修正案）》实施，全面放开二胎生育政策落地，公众对预防接种服务的需求日益增加，对预防接种服务的质量也提出更高的要求^[5]。满意率作为衡量预防接种服务质量的关键指标，也是实现结构、过程、结果全程质量监控的重要措施^[4]。儿童家长对预防接种工作的满意与认可直接影响到预防接种工作的顺利开展和接种率相关指标。国内外研究表明^[6-10]，儿童家长接受预防接种服务额外消耗时间（包括家长从家到预防接种门诊时间、家长办理预约登记的等候时间和家长等待进行注射疫苗的时间）是影响其对预防接种服务评价的重要因素之一，特别是提供免费服务时，时间成本所产生的影响更大。儿童家长从家到预防接种门诊的时间过长或预防接种过程等待时间过长，容易产生烦躁等不良情绪，甚至引起不必要的纠纷，严重影响儿童家长就诊过程的体验。目前，大多数研究主要集中在从家到预防接种门诊距离、预防接种门诊内等候时间的满意度评价方面^[11-13]。本研究于2019年12月至2020年1月，在内蒙古自治区、辽宁省、山东省、河南省、广东省和四川省对0~3岁儿童家长接受预防接种服务额外消耗时间以及家长对预防接种服务总体评价进行调查，旨在为预防接种门诊进一步改进服务提供循证依据。

1. 研究对象：2019年12月至2020年1月，本研究根据城乡、经济发展水平、医疗卫生机构类型，选取东部地区（山东省、广东省、浙江省）、中部地区（河南省）、西部地区（四川省、内蒙古自治区）、东北地区（辽宁省）的7个省份；在每个省份选取人均GDP为上、下四分位数（即P₂₅和P₇₅）的两个地级市；在每个地级市选取人均GDP为中位数（即P₅₀）的1个区/县；在每个区/县选取社区卫生服务中心、乡镇卫生院、其他医疗卫生机构（如公立医院/私立医疗卫生机构）各1个预防接种门诊（若区/县内无“其他医疗卫生机构”，由区/县内规模较大的社区卫生服务中心或乡镇卫生院替代）；每个预防接种门诊抽取至少90名0~3岁儿童家长。因新型冠状病毒肺炎疫情的影响，浙江省6个预防接种门诊和内蒙古自治区2个预防接种门诊尚未开展现场调查。最终在6个省份12个区/县34个预防接种门诊共选取3 292名儿童家长，其中3 288名参加调查，应答率为99.88%；剔除61份重复编码问卷和49份有明显逻辑错误问卷后，最终纳入分析3 178名儿童家长。

2. 研究方法：采用问卷调查，收集儿童月龄、家长的年龄、文化程度、职业、家庭人均年收入等基本情况，接受预防接种服务各环节额外消耗时间以及对预防接种服务的满意情况等信息。本研究采用“总体上，我对本次预防接种服务感到满意”这个Likert 5级条目（“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”）来测量儿童家长对预防接种服务的满意情况。将回答为“同意”和“非常同意”的定义为“满意”；将回答为“一般”“不同意”和“非常不同意”的定义为“不满意”。儿童家长接受预防接种服务额外消耗总时间包括3个环节所需时间，即家长从家到预防接种门诊时间、家长办理预约登记的等候时间和家长等待进行注射疫苗的时间。根据有关研究结果^{[11, 13-14]}，估计儿童家长满意率为85%，则p=0.85，取容许相对误差为10%，容许绝对误差d=85%×10%=0.085，α=0.05，根据公式N=（Zα/d）²×p×（1-p），计算出每个预防接种门诊最小样本量N=68，考虑无效问卷和拒访率不超过15%，则样本量为80份，同时综合考虑各地区实际实施情况，最终确定每个预防接种门诊至少调查90名儿童家长。

3. 统计学分析：不同特征儿童家长对预防接种服务的满意情况采用频数、率表示，组间比较采用χ²检验；不符合正态分布的定量资料（如家长从家到预防接种门诊时间）用M（P₂₅，P₇₅）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验；儿童家长接受预防接种服务各环节额外消耗时间与预防接种服务总体满意率之间关系采用二分类logistic回归模型进行分析，并对相关因素进行调整。采用样条函数与logistic回归相结合的限制性立方样条模型分析儿童家长接受预防接种服务各环节额外消耗时间与预防接种服务总体满意率的剂量反应关系，节点个数为4（P₅、P₂₅、P₇₅、P₉₅），调整的变量与二分类logistic回归模型保持一致。统计学分析使用SAS 9.4软件，所有检验采取双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 预防接种服务总体满意率：在纳入分析的3 178名儿童家长中，对预防接种服务的总体满意率为92.32%。不同地区比较发现，东北地区儿童家长总体满意率最高（94.01%），其次是中部地区（93.73%）、东部地区（92.92%）和西部地区（89.58%），差异有统计学意义（χ²=14.12，P=0.003）。不同月龄儿童比较发现，家长的总体满意率相差不大，差异无统计学意义（χ²=3.60，P=0.165）。不同职业类型比较发现，医护人员总体满意率（96.84%）高于农民（94.22%）、政府/事业单位或企业人员（91.77%），差异有统计学意义（χ²=12.18，P=0.007）。随着家长年龄增加，家长的总体满意率有所增加（χ²=9.35，P=0.009）。参与过预防接种宣教活动的家长总体满意率（93.32%）高于未参与家长（84.62%），差异有统计学意义（χ²=34.45，P < 0.001）。见表 1。

表 1 不同特征儿童家长对预防接种服务的满意情况

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2. 预防接种服务额外消耗时间比较：总体上，家长从家到预防接种门诊时间M（P₂₅，P₇₅）为10.00（10.00，20.00）min，办理预约登记等候时间M（P₂₅，P₇₅）为10.00（5.00，15.00）min，等待进行注射疫苗时间M（P₂₅，P₇₅）为5.00（3.00，10.00）min，额外消耗总时间M（P₂₅，P₇₅）为30.00（20.00，45.00）min。对预防接种服务总体满意情况不同的儿童家长，从家到预防接种门诊的时间基本一致，差异无统计学意义（Z=0.51，P=0.611）。与对预防接种服务不满意的儿童家长相比，满意的儿童家长在办理预约登记等待时间（Z=3.03，P=0.002）、等待进行注射疫苗的时间（Z=3.48，P=0.001）和额外消耗总时间（Z=3.50，P < 0.001）均较短。见表 2。

表 2 不同满意情况的儿童家长接受预防接种服务额外消耗时间（min）比较

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3. 额外消耗时间与总体满意率之间关系的logistic回归：调整地区、家长与儿童的关系、家长职业的类型、家长的年龄、家长参与预防接种宣传教育活动后，与办理预约登记等候时间为8~ min组家长相比，4~ min组（OR=1.863，95%CI：1.307~2.657）家长总体满意率更高；与等待进行注射疫苗时间为8~ min组家长相比，< 4、4~ min组家长总体满意率更高，其OR值（95%CI）分别为1.529（1.102~2.120）和1.534（1.104~2.130）；与额外消耗总时间为30~ min组家长相比，15~ min组（OR=1.470，95%CI：1.094~1.976）家长总体满意率更高。见表 3。

表 3 儿童家长接受预防接种服务额外消耗时间与总体满意率之间关系的logistic回归分析

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4. 额外消耗时间与总体满意情况的剂量反应关系：研究结果显示，调整地区、家长与儿童的关系、家长职业的类型、家长的年龄、家长参与预防接种宣传教育活动情况后，家长从家到预防接种门诊时间与总体满意情况的非线性（非线性检验χ²=3.92，P=0.141）关系无统计学意义，而儿童家长办理预约登记等候时间（非线性检验χ²=13.18，P=0.001）、等待进行注射疫苗时间（非线性检验χ²=13.50，P=0.001）以及额外消耗总时间（非线性检验χ²=9.38，P=0.009）与总体满意情况关联强度呈非线性的倒“V”形剂量反应关系。家长办理预约登记等候时间约在7 min、等待进行注射疫苗时间约在5 min、额外消耗总时间约在24 min，家长总体满意率达最高。见图 1。

注：共建立4个模型，均调整地区、家长与儿童的关系、家长职业的类型、家长的年龄、家长参与预防接种宣传教育活动 图 1 基于限制性立方样条模型分析儿童家长从家到预防接种门诊时间、办理预约登记等候时间、等待进行注射疫苗时间以及额外消耗总时间与总体满意情况的剂量反应关系

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儿童家长对预防接种工作的评价，对于持续改进预防接种服务具有重要意义。本研究于2019年对我国6个省份12个区/县34个预防接种门诊的儿童家长调查结果显示，儿童家长对预防接种服务的总体满意率为92.32%。这与国内多项在局部地区开展的研究结果类似，如江苏省靖江市^[8]、浙江省海宁市^[15]以及甘肃省兰州市^[16]对辖区内千名以上的儿童家长调查结果显示，儿童家长对预防接种服务的总体满意率分别为92.24%、97.10%和94.20%。本研究结果还显示，家长职业为医护人员、年龄越大、参与预防接种宣传教育活动越多，对预防接种知识和提供服务了解越全面，越有助于获得较高的总体满意率；而不同月龄儿童家长对预防接种服务的总体满意率基本一致，这可能与本研究调查儿童年龄主要集中在0~12月龄（54.06%）、13~24月龄（28.07%）及25~36月龄（17.87%）儿童相对较少有关。

本研究结果显示，家长办理预约登记等候时间、等待进行注射疫苗时间和额外消耗总时间影响总体满意率，与已有研究结果一致^[17-20]。将等待时间控制在一定范围内对提高家长总体满意率有重要意义，其中家长办理预约登记等候时间占完成预防接种全过程所需时间的比例较大，可首先考虑缩短该过程家长的等待时间。目前，我国部分地区已尝试通过增设预防接种门诊、增加预防接种服务时间、提供周末预防接种服务等方式缓解儿童家长排队等候的压力，缩短家长办理预约登记等候时间和等待进行注射疫苗时间^[15]。例如，天津市通过增加预防接种门诊以及提供周末预防接种服务来增加服务时间；西安市通过增设“夜间预防接种门诊”来延长服务时间。结合本研究结果，家长办理预约登记等候时间对总体满意率的影响最大且占完成预防接种全过程所需时间的比例较高，该环节可压缩的空间较大，建议预防接种门诊首先考虑缩短该过程时间。并且有研究显示，大多数家长会选择在周末或某固定时间段进行预防接种，从而导致人群在短时间内聚集，使等待时间延长^[15]。对此，建议预防接种门诊利用信息化技术（如建立微信公众号、APP等），开展精准预约服务，预约到时间段，并控制单位时间服务人数，对预防接种人群进行有效分流，以改善在预防接种门诊内办理预约登记等候时间较长的现象。同时，还有助于维持预防接种正常秩序，改善就诊环境，使家长感受到简便、高效的服务，对家长产生良好影响，获得较高的满意率。例如，本次调查过程中广东省佛山市在辖区内推广使用APP，通过线上预约功能可有效分流人群。对于新媒体平台（如建立微信公众号、APP等）缩短儿童家长在预防接种门诊等待时间的实际效果，有待进一步研究。

本研究存在局限性。首先，本研究使用的额外消耗时间均为儿童家长自报结果，具有一定主观性，将来可开展由第三方观察记录各环节消耗时间的研究；其次，由于本研究为横断面研究，额外消耗时间与总体满意率之间无法判定因果关系，只代表其具有相关性；此外，儿童家长总体满意率可能还与其他因素有关，例如预防接种门诊环境，未来仍需进一步研究。

综上所述，儿童家长办理预约登记等候时间、等待进行注射疫苗时间和接受预防接种服务额外消耗总时间影响预防接种服务的总体满意率，并且与总体满意情况的关联强度呈非线性的倒“V”形剂量反应关系。其中，儿童家长办理预约登记等候时间对总体满意率的影响最大，且该环节等待时间较长、可压缩空间较大。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢参与本次调查的各省预防接种单位工作人员