烟草依赖被定义为一种疾病，其国际疾病分类（ICD-10）编码为F17.2^[1]。据估计，全球烟草依赖的吸烟者超过5亿人，但烟草依赖作为一种疾病常常被忽视^[2]。烟草依赖者需要评估烟草依赖严重程度并通过专业的戒烟干预与治疗帮助其戒烟，烟草依赖程度越严重的吸烟者，从强化戒烟干预中获益的可能性越大^[3]，因此，了解吸烟人群中烟草依赖的严重程度及其影响因素对于有针对性的制定有效的控烟干预，特别是戒烟干预策略与措施具有重要的意义。目前我国关于烟草依赖严重程度的相关研究多限于部分省或市^[4-7]，而基于全国范围的烟草依赖严重程度及其影响因素的大样本研究结果未见报告。本研究利用2014-2015年中国居民慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）监测数据，对≥40岁吸烟人群烟草依赖情况及其影响因素进行分析，为我国广泛开展戒烟干预提供科学数据。

1. 研究对象：本研究数据来自2014-2015年中国居民慢阻肺监测，本次监测覆盖全国31个省（自治区、直辖市）125个监测点（县、区），采用多阶段分层整群随机抽样方法抽取≥40岁中国籍常住居民进行调查，抽样方法参见相关文献[8-9]。本次共调查75 107人，其中现在吸烟者22 443人。本研究以现在吸烟者为研究对象，所有调查对象均签署了知情同意书。

2. 调查内容与方法：

（1）询问调查：使用电子化问卷对调查对象在现场进行集中面对面询问，调查员经培训合格后开展调查，调查对象纳入和排除标准参见文献[8]。收集的内容包括：①基本人口学特征，包括性别、年龄、职业、文化程度、城乡、地区等；②吸烟及烟草依赖状况，包括现在每日吸烟、现在吸但不是每日吸烟、曾经吸烟和从不吸烟状况，以及现在吸烟者的开始吸烟年龄、现在每日吸烟者的每日机制卷烟吸烟量和醒来后吸第一支烟的时间等；③咳嗽、咳痰、喘息和呼吸困难等慢性呼吸道症状；④既往是否被乡镇及以上医疗机构诊断为哮喘、慢性支气管炎、慢阻肺、肺气肿、肺结核、支气管扩张症、肺间质纤维化、冠心病、脑血管病、慢性肺源性心脏病、高血压以及糖尿病等。

（2）身体测量和肺功能检查：本研究采用统一型号的身高坐高计、体重秤、血压计、肺功能仪，对调查对象进行身高、体重、血压测量和舒张实验前后的肺功能检查。具体测量方法与质控标准等参见文献[8]。

3. 分析指标及定义：①烟草依赖程度使用吸烟强度指数（heaviness of somking index，HSI）评价^{[3, 10]}，HSI评估包含两个问题，每个问题的答案对应相应的得分，两个问题的总分≥4分为重度烟草依赖。问题一：早晨醒来后多长时间吸第一支烟？回答 > 60 min为0分，31~60 min为1分，6~30 min为2分，≤5 min为3分；问题二：每天吸多少支烟？回答≤10支为0分，11~20支为1分，21~30支为2分，≥31支为3分。②慢性呼吸道症状，指调查对象自报有慢性咳嗽、慢性咳痰、喘息和呼吸困难（mMRC道症）任一项呼吸道症状者^[11]。③慢性呼吸系统疾病，指在调查前被乡镇（街道）及以上医疗机构诊断患有哮喘、慢性支气管炎、慢阻肺、肺气肿、肺结核、支气管扩张症、肺间质纤维化任一疾病者，和（或）在本次调查中通过肺功能检查确定的慢阻肺患者（即舒张试验后肺功能检查FEV1/FVC < 70%）。④心脑血管疾病：指调查前被乡镇（街道）及以上医疗机构诊断患有冠心病、脑血管病和慢性肺源性心脏病任一疾病者。⑤糖尿病：指调查前被乡镇（街道）及以上医疗机构诊断为糖尿病者。⑥高血压：指调查前被乡镇（街道）及以上医疗机构诊断为高血压者，或在本次调查中测量的3次血压中第2次和第3次血压平均值SBP≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）DBP≥90 mmHg者。⑦慢性病，指患有上述定义中慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、糖尿病和高血压中任意一种疾病者。

4. 统计学分析：采用SAS 9.3统计软件进行数据清理和分析。为使调查结果具有全国代表性，本研究运用复杂抽样加权调整方法，综合考虑抽样、无应答和事后分层权重，对≥40岁现在吸烟人群的重度烟草依赖率及每日吸烟人群的重度烟草依赖率进行分析，具体加权调整方法可参见相关文献[8]。采用基于复杂抽样设计的Rao-Scott χ²检验分别比较不同特征的现在吸烟人群中和每日吸烟人群中的重度烟草依赖率的差异性，采用基于复杂抽样的logistic回归系数假设检验进行趋势性检验分析，运用survey logistic过程对重度烟草依赖进行多因素分析。以双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。

1. 基本特征：共调查≥40岁现在吸烟者22 443人，剔除“每日吸烟量”和“早起第一支烟的吸烟时间”等关键变量缺失样本，纳入分析的现在吸烟者22 380人，其中男性20 956人占93.5%，女性1 424人；40~59岁年龄组人数较多，占72.9%。乡村人数多于城镇，占54.4%。不同职业人群中从事农林牧渔水利职业的人员最多，占47.5%。文化程度为中学的人数最多，占52.9%。开始吸烟年龄早于18岁的吸烟者占38.6%，吸烟年数为10年及以上的调查对象占96.7%。患有慢性病的吸烟者占51.4%。在纳入分析的≥40岁现在吸烟者中，每日吸烟者共19 999人，其中男性18 858人，占94.3%；乡村多于城镇；40~59岁年龄组占73.1%，18岁之前开始吸烟的每日吸烟者占40.0%；复杂加权分析结果显示，每日吸烟人群和现在吸烟人群的人口学及其他特征分布接近（表 1）。

表 1 调查人群基本特征

表选项

2. 烟草依赖情况：经过复杂加权计算后，≥40岁现在吸烟人群的重度烟草依赖率为31.1%（29.3%~32.9%），男性高于女性、乡村高于城镇、40~岁组高于≥60岁组。≥40岁现在每日吸烟人群的重度烟草依赖率为35.0%（33.0%~37.0%），男性高于女性、乡村高于城镇、40~岁组高于≥60岁组。在现在吸烟人群和现在每日吸烟人群中，文化程度越低，重度烟草依赖率越高（P < 0.001）；18岁以前开始吸烟者重度烟草依赖率明显高于18岁及以后开始吸烟者（P < 0.001）；有慢性呼吸道症状者的重度烟草依赖率高于无症状者（P < 0.001）；慢性病患者和非患者的重度烟草依赖率差异无统计学意义（P > 0.05）；慢性呼吸系统疾病患者和非患者的重度烟草依赖率差异无统计学意义（P > 0.05）；患有糖尿病、心脑血管疾病和高血压者的重度烟草依赖率略低于非患者。见表 2。

表 2 我国≥40岁不同特征现在吸烟人群和现在每日吸烟人群的重度烟草依赖率

表选项

3. 重度烟草依赖影响因素的logistic回归：分别以现在吸烟者中重度烟草依赖和现在每日吸烟者中重度烟草依赖为应变量，以性别、地区、城乡、年龄、职业、文化程度和开始吸烟年龄作为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，性别、地区、年龄、职业、文化程度和开始吸烟年龄均是现在吸烟者重度烟草依赖和现在每日吸烟者重度烟草依赖的影响因素。男性、东部和中部地区、40~岁组、从事农林牧渔水利、生产运输/商业服务职业、文化程度低和开始吸烟年龄 < 18岁的现在吸烟者和现在每日吸烟者患重度烟草依赖的风险较高（表 3）。

表 3 我国≥40岁现在吸烟人群和现在每日吸烟人群重度烟草依赖的logistic回归分析

表选项

本研究调查数据来自全国代表性抽样调查，较好地反映了我国≥40岁现在吸烟人群的烟草依赖严重程度。研究结果显示，我国≥40岁现在吸烟人群的重度烟草依赖率为31.1%，现在每日吸烟人群的重度烟草依赖率为35.0%。按照我国≥40岁人群现在吸烟率（31.0%）^[12]以及第六次全国人口普查数据估计，我国约有5 400万≥40岁重度烟草依赖患者，戒烟干预服务客观需求巨大。与其他国家相比，我国≥40岁吸烟人群的重度烟草依赖处于较高水平^{[10, 13]}。美国2011年的国家健康调查数据显示，45~岁和≥65岁吸烟人群的重度烟草依赖率分别为30.2%和22.1%^[10]。而在印度部分地区开展的一项研究则显示，40~、50~以及≥60岁组吸烟者中重度烟草依赖者分别占14.4%、18.5%和17.3%^[13]。我国作为烟草消费大国，人群的吸烟率高，吸烟人群重度烟草依赖水平高，控制烟草暴露和戒烟干预与治疗均面临着巨大挑战。

本研究显示，我国≥40岁女性吸烟人群重度烟草依赖率低于男性，这与国内前期的相关研究结果一致^{[4, 6]}，但其重度烟草依赖水平依然达到了17.6%，针对女性吸烟人群的戒烟干预不容忽视。吸烟人群重度烟草依赖水平随着文化程度的降低而升高，与国内外相关研究结果相似^{[6, 14]}，在制定戒烟干预措施和实施戒烟干预服务中应特别关注文化程度低的吸烟人群。本研究结果还显示，40~岁吸烟人群的重度烟草依赖水平高于≥60岁老年人，不同职业的吸烟人群中，从事农林牧渔水利、生产运输、商业服务等职业的吸烟人群重度烟草依赖率较高。40~岁的人群大部分为职业人群，应优先设计和开展针对职业人群的戒烟干预，动员工作场所和单位参与戒烟干预项目，将戒烟纳入职工的健康管理，创造并保持更多的无烟工作环境。

本研究中18岁以前开始吸烟的吸烟者患重度烟草依赖的风险较高，与陈金彪等^[15]的研究结果相一致，因此针对未成年人的控烟干预非常重要。2019年中国中学生烟草调查结果显示，我国高中学生尝试吸卷烟和现在吸卷烟的比例分别为24.5%和8.6%，初中生为12.9%和3.9%，职业学校学生高于普通高中学生^[16]。尽管我国已经颁布多项法律法规及相关政策保护未成年人远离烟草，例如禁止向未成年人售卖烟草、禁止在公共场所、公共交通工具等发布烟草广告等，但执行效果仍不理想^[17]，需要不断加强相关法律法规的实施和监管力度。同时应在学校和家庭中加强对未成年人的健康教育，采用易于青少年接受的形式传播烟草控制相关知识，带动他们积极参与控烟活动，主动拒绝和远离烟草。

吸烟是呼吸系统疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性病重要的行为危险因素。本研究结果显示，患有慢性呼吸系统疾病的吸烟人群，其重度烟草依赖水平与非患者并无差异，有慢性呼吸道症状的吸烟人群，其重度烟草依赖水平明显高于无症状者；而患有心脑血管疾病、糖尿病和高血压的吸烟人群，其重度烟草依赖水平略低于非患者但均高于26%，提示我国针对主要慢性病患者，特别是慢性呼吸系统疾病患者的戒烟干预亟待加强。应逐步将慢性呼吸系统疾病纳入基本公共卫生服务，加强基层医疗机构对主要慢性病的戒烟干预及长期随访管理；不断提高各级医疗机构的戒烟咨询、干预和治疗等专业服务能力，为慢性病患者提供有效的戒烟干预等。

各级医疗机构应该将戒烟干预纳入到日常的慢性病诊疗和患者管理中，在问诊时询问吸烟史，对吸烟者应进行简短戒烟干预，激发其戒烟意愿或动机并提供戒烟帮助，对于需要进一步干预者可以转至戒烟门诊或提供戒烟热线^[3]。重度烟草依赖的吸烟者戒烟难度增加^[18]，应将其转介至戒烟门诊接受专业的强化戒烟干预与治疗。戒烟门诊已被多项研究证实可以有效的帮助吸烟者戒烟^[19]，但相对于我国较高的烟草依赖水平，戒烟门诊及专业人员严重不足^[20]。而且我国许多吸烟者并不知道有戒烟门诊，以致于戒烟门诊的门诊量非常少^[21]。因此，应加大对烟草依赖危害及干预的宣传，使吸烟者认识烟草依赖这种疾病，了解戒烟干预与治疗信息并积极寻求戒烟干预；同时，应加强各级医疗机构医务人员的戒烟干预专业能力建设以及戒烟门诊建设，推动我国戒烟干预工作的开展。

本研究覆盖31个省（直辖市、自治区），调查样本量大，质控措施严格，数据质量较好。但研究中只考虑了机制烟卷吸烟者的烟草依赖情况，未纳入其他类型的烟草如手卷烟、水烟等情况，对研究结果可能产生一定的影响，需要在以后的研究中进一步探讨。

研究展示了我国≥40岁现在吸烟人群的重度烟草依赖水平，反映出我国戒烟干预服务需求巨大。男性、40~59岁年龄组、从事农林牧渔水利或生产运输或商业服务职业、文化程度低、开始吸烟年龄早于18岁的吸烟人群，其重度烟草依赖水平较高。应加强对未成年人、职业人群、慢性病患者尤其是慢性呼吸系统疾病患者的烟草暴露预防和戒烟干预，不断提高各级医疗机构的专业戒烟干预能力，推动我国控烟工作的开展。

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