2021, Vol. 42
文章信息
- 杨若彤, 韩雨廷, 吕筠, 余灿清, 郭彧, 卞铮, 裴培, 杜怀东, 陈君石, 陈铮鸣, 黄涛, 李立明, 代表中国慢性病前瞻性研究项目协作组.
- Yang Ruotong, Han Yuting, Lyu Jun, Yu Canqing, Guo Yu, Bian Zheng, Pei Pei, Du Huaidong, Chen Junshi, Chen Zhengming, Huang Tao, Li Liming, for the China Kadoorie Biobank Collaborative Group
- 中国10个地区成年人心力衰竭流行情况及其吸烟影响因素研究
- Prevalence of heart failure and its association with smoking behavior in adults from 10 regions of China
- 中华流行病学杂志, 2021, 42(5): 787-793
- Chinese Journal of Epidemiology, 2021, 42(5): 787-793
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200703-00916
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文章历史
收稿日期: 2020-07-03
2. 中国医学科学院, 北京 100730;
3. 英国牛津大学临床与流行病学研究中心纳菲尔德人群健康系/英国牛津大学医学研究委员会人口健康研究组 OX3 7LF;
4. 国家食品安全风险评估中心, 北京 100022
2. Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China;
3. Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit, Nuffield Department of Population Health/Medical Research Council Population Health Research Unit, University of Oxford, Oxford OX3 7LF, UK;
4. China National Center for Food Safety Risk Assessment, Beijing 100022, China
心力衰竭（心衰）是全球面临的重大临床和公共卫生挑战，2015年全球约有4 000万人受到影响[1]，其死亡率和再住院率居高不下。根据欧洲和美国的现有数据，心衰的患病率从1%~14%不等，成年人患病率范围为1%~3%[2-3]。中国现有关于心衰的全国性流行病学资料均较为久远，被广泛引用的是一项针对中国2000年10省15 518人的调查[4]，显示35~74岁成年人慢性心衰患病率为0.9%。
研究慢性心衰流行特征和影响因素，对预防和治疗疾病易感人群有重要作用。心衰常见的危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒、使用心脏毒性药物史及心肌病家族史等[5-7]。其中，吸烟是导致左室肥大、收缩功能障碍和心衰住院的重要危险因素[8]。目前较多的研究强调，从不吸烟的人比当前或既往吸烟者有更明显的心血管益处[8-10]。在既往吸烟者中，吸烟量与心衰风险存在剂量效应的联系[11]。戒烟时长超过15年后，从不吸烟者和既往吸烟者的心衰发病风险相近[12-13]。但有关吸烟与心衰的前瞻性研究多在白种人中进行，缺乏黄种人的相关研究。
本研究旨在利用中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）的10年随访数据，描述我国心衰流行情况，探究吸烟行为与心衰发病风险的前瞻性关联。
对象与方法1. 研究对象：CKB项目在中国5个农村和5个城市项目地区开展，基线调查为2004年6月至2008年7月。每个项目地区的35~79岁无重大残疾的居民被招募，最终共有512 715名签署知情同意书并有完整基线调查数据的参与者。剔除BMI信息缺失（2例）、基线调查后即失访（2例）以及基线自报患有重大疾病（冠心病15 472人、脑卒中8 884人、恶性肿瘤2 578人）的研究对象，共纳入487 197人进行分析。
2. 研究内容及定义：人口和社会经济状况（年龄、性别、文化程度、职业、家庭年收入、婚姻状况）、自我报告的病史、生育史（女性）、家族史和生活方式特征（如吸烟、饮酒、饮食和体力活动）等由训练有素的工作人员通过问卷收集。身高（m）、体重（kg）、腰围（cm）、血压（mmHg）均采用统一校正的工具测量。使用UA-779数字监测仪在受试者维持坐姿休息≥5 min后进行血压测量，如果两次测量之间的SBP差异大于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），则进行第3次测量。高血压被定义为自我报告的由医生诊断的高血压，或测量的SBP≥140 mmHg，或DBP≥90 mmHg，或自报服用降压药。糖尿病被定义为自我报告由医生诊断的糖尿病或筛检出的糖尿病，即空腹时间 > 8 h时随机血糖水平≥7.0 mmol/L，或空腹时间 < 8 h时随机血糖水平≥11.1 mmol/L，或FPG水平≥7.0 mmol/L。
自我报告吸烟的基线数据包括吸烟状态、吸烟频率、吸烟数量（支/d）、戒烟持续时间及戒烟原因。其中，吸烟状态包括非吸烟、偶尔吸烟、既往吸烟和当前吸烟，吸烟频率分为很少吸烟（不吸烟或偶尔吸烟）、经常吸烟和每天吸烟，戒烟原因分为因疾病戒烟和其他原因戒烟（医生建议、家人建议、经济因素、担忧健康等）。健康的吸烟行为被定义为当前不吸烟（不包括因疾病戒烟）。
发病信息通过多途径获取，包括当地的死亡和常规疾病监测系统、全民医疗保险数据库、以及主动的定向监测。发病或死因分类采用国际疾病分类第十版（ICD-10），本研究的结局事件为新发心衰（I50）。
3. 统计学分析：本研究的随访从完成基线调查之日开始算起，直到出现心衰发病、死亡、失访或到2016年12月31日为止。发病率以每1 000人年表示。以随访年份为时间轴，绘制了分年龄组、性别及城乡的未经调整的Kaplan-Meier心衰的累积发病率曲线，采用log-rank检验分布差异。采用Cox比例风险模型，以年龄为时间尺度，计算吸烟状态、吸烟频率、吸烟量、戒烟时长、戒烟原因、健康吸烟行为与心衰发病风险（HR值）及其95%CI。其中在当前吸烟者中探究吸烟频率和吸烟量，在既往吸烟者中探究吸烟量、戒烟时长、戒烟原因与心衰发病风险的关联，以非/偶尔吸烟者为参照组进行分析。对吸烟量和戒烟时长进行线性趋势检验。
模型以年龄（5岁一组）和项目地区（10个地区）进行联合分层。模型调整以下混杂因素：性别（分性别分析时不调整），文化程度（正规上过小学、小学、初中、高中、大专、大学），婚姻状况（已婚、丧偶、分居/离异、从未结婚），绝经状况（仅在女性中：绝经前、绝经后、缺失值），冠心病、脑卒中、恶性肿瘤家族史（有或无），饮酒（非每周饮酒、曾经每周饮酒、每周但非每日饮酒、每日纯酒精摄入 < 15、15~、30~、≥60 g），体力活动（MET分性别五分位组），新鲜蔬菜、新鲜水果、肉类及制品、鱼的摄入频率（每天都吃、4~6 d/周、1~3 d/周、每月吃几次、不吃/极少吃），BMI（< 18.5、18.5~、24.0~、≥28.0 kg/m2），腰围（男/女 < 85/80、85/80~、≥90/85 cm），基线时的高血压史及糖尿病史（多重共线性检验各协变量，方差膨胀系数最大为2.05，平均1.24，多重共线性较轻）。另外，按性别（男、女），年龄（< 65、≥65岁）、地区（农村、城市）、文化程度（小学及以下、初中及高中、大学及以上）、家庭年收入（< 10 000、10 000~、≥20 000元）、家族史、基线时的高血压及糖尿病史进行健康吸烟行为与心衰风险关联的亚组分析（以不健康吸烟行为为参照组）。交互检验采取似然比检验，比较有无交互项模型间的差异是否有统计学意义。数据采用Stata 15.0软件进行，双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果1. 心衰流行情况：研究对象中位随访10.15年，2016年12月31日之前，在纳入分析的487 197名研究对象当中，共有4 208人新发心衰，粗发病率为0.87/1 000人年，累积发病率为0.86%。男性、≥65岁、农村地区、未婚、文化程度为小学及以下、家庭年收入 < 10 000元、有高血压病史、有糖尿病史的人群心衰的发病率高于平均水平（表 1）。基线年龄越大，心衰发病率越高。< 60岁无论是城市还是农村，心衰发病率男女性差异不明显；≥60岁人群中，城市男性发病率高于女性；60~岁农村女性发病率高于男性，而≥70岁农村女性低于男性（图 1）。随访期内，高年龄组、农村、男性心衰累积发病率分别持续高于低年龄组、城市、女性人群（所有log-rank检验的P < 0.001）（图 2，3）。
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| 图 1 CKB城乡地区分性别基线年龄组的心力衰竭发病率 |
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| 图 2 CKB不同基线年龄组心力衰竭的累积发病率 |
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| 图 3 CKB城乡地区不同性别组心力衰竭的累积发病率 |
2. 吸烟与心衰发病风险的关联：在总人群中，相比于非吸烟者，偶尔吸烟者心衰发病风险无显著差异（HR=1.05，95%CI：0.91~1.22），而既往吸烟者（HR=1.48，95%CI：1.31~1.67）和当前吸烟者（HR=1.34，95%CI：1.22~1.49）的风险提高，分性别分析结果一致（表 2）。合并非吸烟或偶尔吸烟者组后，既往吸烟者（HR=1.33，95%CI：1.21~1.46）和当前吸烟者（HR=1.46，95%CI：1.31~1.64）相比于该组的心衰发病风险均升高。当前吸烟者（趋势检验P=0.347）和既往吸烟者（趋势检验P=0.066）的吸烟量与心衰风险间均不存在剂量反应关系。与非吸烟或偶尔吸烟组相比，既往吸烟者戒烟 < 5、5~、10~、≥20年的心衰发病风险比分别为1.61（95%CI：1.36~1.92）、1.55（95%CI：1.27~1.90）、1.24（95%CI：1.02~1.51）、1.35（95%CI：1.08~1.68）（趋势检验P=0.091）。戒烟 < 10年者心衰发病风险与当前吸烟者相比较高（HR=1.21，95%CI：1.06~1.39），戒烟≥10年者心衰风险与当前吸烟者相当（HR=0.95，95%CI：0.82~1.11）。与非吸烟或偶尔吸烟组相比，非因疾病戒烟者与因疾病戒烟者心衰发病风险分别为1.23（95%CI：1.04~1.45）和1.62（95%CI：1.41~1.86）（表 3，图 4）。
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| 注：仅在既往吸烟者中分析戒烟时长与心衰发病的关联；模型以年龄（5岁一组）和项目地区（10个地区）进行联合分层，调整性别、文化程度、婚姻状况、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤家族史、饮酒、体力活动、新鲜蔬菜、新鲜水果、肉类及制品和鱼的摄入频率、BMI、腰围、高血压史及糖尿病史；其他戒烟原因包括医生建议、家人建议、经济因素及担忧健康 图 4 戒烟时长与心力衰竭风险的关联 |
在总人群中，健康吸烟行为较非健康吸烟行为对心力衰竭有明显的保护作用（HR=0.75，95%CI：0.69~0.81）。除了文化程度为大学及以上组没有提示保护作用外（HR=1.08；95%CI：0.70~1.68），在分性别、年龄、城乡地区、文化程度、家庭年收入、家族史、高血压及糖尿病史的亚组分析中结果与总人群一致。其中，城乡地区和冠心病家族史与吸烟行为是否健康存在对心衰发病风险的交互作用（所有交互检验P < 0.05）（图 5）。
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| 注：多变量模型调整了性别、文化程度、婚姻状况、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤家族史、饮酒、体力活动、新鲜蔬菜、新鲜水果、肉类及制品和鱼的摄入频率，BMI、腰围、高血压史及糖尿病史，在每一亚组分析中不调整该变量；交互检验采取似然比检验，比较有无交互项模型间的差异是否有统计学意义 图 5 健康吸烟行为与心力衰竭发病风险的相关性分析 |
本研究利用最大规模的中国人群前瞻性队列从2004年6月至2016年12月的随访数据，阐述了心衰的流行情况，分析了吸烟行为与心衰发病风险的关联。结果显示，我国心衰粗发病率为0.87/1 000人年，累积发病率为0.86%。男性、年龄较大、农村地区、未婚、文化程度低、家庭年收入低、有高血压病史、有糖尿病史的人群心衰的发病率高。与非吸烟者相比，偶尔吸烟心衰风险无差异。与非吸烟或偶尔吸烟者相比，既往吸烟和当前吸烟者心衰风险均升高，且吸烟量越大，心衰风险越高。既往吸烟者戒烟时间≥10年后相比于 < 10年的心衰风险较低，但仍高于非吸烟或偶尔吸烟者。非因疾病戒烟者心衰风险低于因疾病戒烟者，但仍高于非吸烟或偶尔吸烟者。健康吸烟行为较非健康吸烟行为对心衰有明显的保护作用。
本研究得到的我国心衰发病率与既往欧洲或美国的前瞻性研究相比较低[12]。我国2000年的统计资料为一个横断面研究[4]，该研究选取了中国2000年10省20个城市和农村35~74岁的15 518人，报告的是患病率信息。而本研究是一个动态的队列研究，人群规模更大，可以观察到疾病动态变化情况，疾病信息通过多途径获取，得到了心衰的粗发病率以及随访期间的累积发病情况。
本研究结果符合既往大多吸烟与心衰的研究结果，即既往吸烟或当前吸烟较从不吸烟者心血管疾病风险较高[8-10]，而纳入了来自动脉粥样硬化多种族研究的6 792名参与者的美国研究显示相比于从不吸烟者，既往吸烟与心衰无显著相关性（HR=1.17，95%CI：0.88~1.56）[12]，可能存在种族差异或是因该研究样本量较少所致。一项纳入2 125名美国70~79岁社区老年人的队列研究发现在既往吸烟者中，以包/年为单位吸烟指数与心衰风险存在剂量反应关系[11]，本研究中每日吸烟根数与心衰风险间亦存在正向剂量反应关系，这与吸烟的急性促血栓、促肾上腺素能和促炎症特性促进动脉粥样硬化和心血管疾病有关[14-15]。
既往研究表明戒烟可以逆转与吸烟相关的内皮功能障碍[16-17]，从而降低戒烟后心血管疾病的风险。纳入4 705名≥65岁参与者的美国研究发现戒烟时长超过15年后，与从不吸烟者相比，既往吸烟者的心衰发病风险相似（HR=0.99；95%CI：0.85~1.16），而重度吸烟者（超过32包/年）的既往吸烟者风险升高（HR=1.45，95%CI：1.15~1.83）[13]。而本研究中戒烟时间较长虽相比于时间较短人群风险尽管有所下降，但仍高于非吸烟者或偶尔吸烟者，提示戒烟时间较长相比于时间较短可以带来一定的保护作用，但是相比于不吸烟仍具有长期的健康危害，进一步说明了完全禁烟的公共卫生学意义。另外，我们还发现了因病戒烟的人群具有更高的心衰风险，强调了在具有基础疾病的人群中更应重视禁烟措施的重要性。
本研究是目前已知亚洲人群心衰相关研究中样本量最大的前瞻性设计研究。本研究的优势在于随访时间长，心衰资料可靠，观察到的新发心衰病例数较多，给丰富的亚组分析提供可能，并在分析中尽可能地控制了混杂因素，对吸烟行为的各个指标进行了较为全面的探索。本研究存在一定局限性。首先，本研究调查地点较少，样本不完全具有全国代表性，但由于样本量较大，与既往我国的调查数据接近，所以得到的心衰流行情况还是较为可靠的。其次，本研究有关吸烟频率和吸烟量的信息均为研究对象自报获得，可能存在无差异错分，使结果趋向于无效假设，此外，有关戒烟的相关信息也可能存在回忆偏倚。
综上所述，本研究利用CKB项目近50万人平均随访10年的数据发现，我国心衰发病率男性高于女性，农村高于城市，随年龄增长而升高。无论吸烟频率、吸烟量、戒烟时长和戒烟原因，既往吸烟和当前吸烟者相比于从不吸烟或偶尔吸烟者，心衰风险均较高。因此应坚持全面禁烟措施。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
志谢 感谢所有参加CKB项目的队列成员和各项目地区的现场调查队调查员；感谢项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和10个项目地区办公室的工作人员
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