骨骼肌是人体重要的组成成分，是维持正常身体活动能力的重要保障。低肌肉重量和低肌肉力量是定义肌肉减少症（sarcopenia）的两个重要指标^[1]。2007-2010年中国≥65岁老年人肌肉减少症患病率为15.0%^[2]，且随着人口老龄化的加剧，肌肉减少症患病率以及由其导致的疾病负担仍将继续增加。膳食直接关系到机体的营养摄入情况，是影响机体肌肉健康状况的重要因素之一。既往研究大多对单一营养素或单一食物组与肌肉指标的关系进行探索^[3-6]，无法考虑到各种食物间的复杂相互作用，因此还需要关注总体膳食模式对肌肉结构和功能的影响。目前关于膳食模式与肌肉重量、力量的关联研究较少，不同膳食模式的效应可能存在差异^[7-8]，而且尚缺乏中国本土的人群研究证据。因此，针对中国成年人开展研究，探索膳食模式与低肌肉重量、力量和质量的相关性分析具有重要意义。本研究旨在利用中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）项目10个地区的第二次重复调查数据，探索膳食模式与低肌肉重量、力量和质量的相关性。

对象与方法

1. 研究对象：本研究资料来自CKB项目于2013-2014年在全国10个项目地区（5个城市地区和5个农村地区）开展的第二次重复调查。CKB项目的基线调查于2004-2008年开展，纳入了50万余名研究对象，之后每4~5年会对仍留存在队列的成员进行一次5%随机抽样的重复调查。第一次重复调查在每个项目地区通过整群随机抽样抽取一定数量的调查点，对调查点内除死亡者外的所有队列成员进行调查。而在第二次重复调查中，第一次重复调查的调查点全部入选，以确保复查人群的一致，同时每个地区再随机增加2~3个调查点以补充样本量，最终第二次重复调查纳入25 239名研究对象，有关项目的详细介绍参见文献[9-11]。本研究选取第二次重复调查有完整问卷信息的25 041人，并剔除肌肉重量、肌肉力量或膳食信息任意一项缺失者，最终纳入24 526人进行分析。

2. 研究方法：调查采用面对面访谈收集社会人口学特征和生活方式因素等信息，其中膳食信息通过食物频率法问卷获得，包括大米、面食、杂粮、肉类及制品、家禽及制品、鱼类/海产品、蛋类及制品、新鲜水果、新鲜蔬菜等20个食物组。食物的摄入频率共包括5类：“每天都吃”“每周有4~6天吃”“每周有1~3天吃”“每月有1~3天吃”和“不吃或极少吃”，将该分类变量取频率中间值转换为连续变量，即平均每周摄入7、5、2、0.5、0 d。摄入量信息则通过询问“你食用时，每天所摄入的量是多少”来获得，除豆浆、牛奶、纯的果汁/蔬菜汁、碳酸软饮料及其他软饮品以“毫升/天”为单位外，其余食物组均以“两/天”为单位。在数据分析前，将前述转换为连续变量的摄入频率与摄入量相乘后除以7，即可得到各食物组的平均每天摄入量。

研究对象的肌肉重量、手握力和体脂百分比均由经过统一培训的调查员采用统一工具现场测量获得。肌肉重量的测量采用TANITA BC418 MA人体脂肪测量仪，分别测出双侧四肢和躯干的电阻抗值，利用生物电阻抗分析法（BIA）推测出各个部位的肌肉量和脂肪量等体成分信息。本研究采用的肌肉重量绝对指标为四肢肌肉重量（appendicular skeletal muscle mass，ASM）和全身肌肉重量（total skeletal muscle mass，TSM），单位为kg。为了控制体型大小本身对于肌肉总量的影响，将ASM和TSM分别除以身高的平方^[12]，得到四肢肌肉重量指数（appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）和全身肌肉重量指数（total skeletal muscle mass index，TSMI），单位为kg/m²。肌肉力量采用手握力进行衡量，手握力测量采用Jamar J00105液压手握力测量仪，分别测量左右手的握力，每只手各测量一次，单位为kg。本研究采用双手手握力的平均值进行分析。此外，还将双手握力平均值与双上肢肌肉重量平均值的比值定义为上肢肌肉质量（arm muscle quality，AMQ），即单位肌肉重量的肌肉力量，单位为kg/kg^[13]。体脂百分比的测量采用TBF-300身体成分分析仪，根据双脚脚底与金属平台接触后产生的微电流在体内转输过程中遇到的生物电阻抗力，估算体内脂肪比例。

3. 统计学分析：采用因子分析（主成分法）对20个食物组的摄入量进行分析，根据特征值（> 1）和解释变异比例确定因子个数，根据因子负荷系数解读并命名膳食模式，计算膳食模式得分。按照各个膳食模式得分的五分位数进行分组，报告各组研究对象的地区及人群分布特征，并采用χ²检验或组间均数的多重比较判断各组间差异是否有统计学意义。按照亚洲肌肉减少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）推荐的标准，分别将研究人群肌肉重量和手握力的分性别的最低五分位数（P₂₀）作为判断低肌肉重量和低肌肉力量的截断值，并采用同样的方式计算低肌肉质量的截断值^[12]，将ASMI、TSMI、手握力和AMQ分别划分为二分类变量，即低组（低于分性别的P₂₀）和参照组。以该二分类变量作为因变量，采用logistic回归分析膳食模式与低肌肉重量、力量和质量的相关性，并进行分步调整，得到OR值和95%CI。其中，模型1仅调整年龄、性别、项目地区、文化程度、职业、家庭年收入和婚姻状况等社会人口学特征；模型2进一步调整体脂百分比；模型3再额外调整所有生活方式因素，包括：吸烟（从不/偶尔吸烟、戒烟、当前每日吸烟1~、10~和≥20支/d）、饮酒（从不/偶尔饮酒、曾经饮酒、每周饮酒、每日饮酒 < 30、≥30 g/d）、体力活动[按总体力活动水平（MET-h/d）四分位数分组]、睡眠时长（≤5、6、7、8、≥9 h/d）、失眠症状[有（出现入睡或维持困难、早醒和日间功能障碍中的任一种）和无]。数据分析采用Stata 15.0软件，采用双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究对20个食物组进行因子分析，共得到6个特征值> 1的因子，根据方差解释比例（> 10%）和因子负荷特征，最终确定2个因子进行研究（方差解释比例分别为11.12%和10.41%），并按膳食模式得分P₂₀分组描述各食物组摄入情况，见表 1。第一个因子以家禽及制品、鱼类/海产品、蛋类及制品、新鲜水果、新鲜蔬菜、干菜、豆制品和奶制品的因子负荷较高（0.34~0.58）为特点，该膳食模式得分与这些食物组的摄入量呈正相关，而主食摄入量的变化较小，命名为平衡膳食模式。第二个因子以大米和肉类及制品的因子负荷较高（0.80和0.53）、面食及杂粮较低（-0.73和-0.53）为特点，命名为米肉膳食模式。随该膳食模式得分的增加，大米、肉类及制品、家禽及制品、鱼类及海产品的摄入量增加，而面食和杂粮的摄入量下降。

将全部研究对象按2种模式得分P₂₀进行分组后，研究对象的基本特征见表 2。平衡膳食模式得分较高（Q5组）的研究对象的年龄较小（58.4岁10.0岁），城市地区人群占73.9%，北方地区人群的比例略高于南方地区，文化程度和家庭年收入大多处于中等水平，工/农业劳动者所占比例较高，已婚者比例较高（89.4%），平均身高、体重、BMI均较高。而遵循米肉膳食模式的研究对象（Q5组）中，男性所占比例较高（53.3%），人群主要集中在南方地区（占98.0%），文化程度为小学及以下者占58.3%，工/农业劳动者占56.4%，未观察到平均年龄及身高、体重、BMI的明显趋势。

以分性别P₂₀作为截断值的标准，本研究人群低肌肉重量、低肌肉力量和低肌肉质量的截断值见表 3。

在全人群中，对于平衡膳食模式，与得分最低组相比，得分最高组低TSMI、低手握力和低AMQ的危险性均下降，对应的OR值（95%CI）分别为0.83（0.74~0.95）、0.64（0.56~0.74）和0.82（0.72~0.93），且关联具有线性趋势（线性趋势P < 0.05）。见表 4。

对于米肉膳食模式，与得分最低组相比，得分最高组低ASMI、低TSMI和低手握力的危险性下降，对应的OR值（95%CI）分别为0.67（0.55~0.82）、0.69（0.56~0.85）和0.74（0.60~0.91），且效应值随膳食得分增加而具有线性趋势（线性趋势P < 0.05）。见表 5。

讨论

本研究基于CKB项目第二次重复调查，提取了我国10个地区约2.5万名成年人20个食物组的2种主要膳食模式，其中，平衡膳食模式以摄入包括家禽、鱼类及海产品、蛋类、新鲜水果和蔬菜、干菜、豆制品和奶制品在内的多种食物为特征，而米肉膳食模式则以摄入大米、肉类、家禽和鱼类较多为特点。进而分析了2种膳食模式与低肌肉重量、力量和质量的关联，结果发现，平衡膳食模式得分高者，低肌肉重量、力量和质量的危险性更低；米肉膳食模式得分高者，低肌肉重量和力量的危险性更低。

本研究提取的2种主要膳食模式，与针对中国人群的具有全国代表性的研究结果类似。基于中国健康与营养调查（CHNS）的连续72 h膳食记录提取了2种膳食模式，其中现代膳食模式以摄入包括水果、牛奶、鱼类、蛋类、坚果、干菜、家禽以及快餐等在内的多种食物为特点^[14]，与本研究发现的平衡膳食模式特征相似；而传统膳食模式则以摄入大米、猪肉、叶类蔬菜、鱼类、家禽较多以及面食、粗粮较少为特点，与本研究发现的米肉膳食模式特征较为一致。

既往研究结果也表明，增加摄入水果、蔬菜、干菜、豆制品以及家禽、鱼类、蛋类、奶制品等能使低肌肉重量、质量和力量的危险性降低，与本研究报告的平衡膳食模式特征基本一致。Chan等^[15]分析了≥65岁中国香港地区老年人膳食模式与肌肉减少症（低肌肉重量、低肌肉力量和低步速）的关联，采用因子分析提取出蔬菜水果模式、肉类鱼类模式等3种膳食模式，横断面分析结果显示，在调整了文化程度、吸烟、饮酒、体力活动、BMI、能量摄入等因素后，在男性人群中，以摄入蔬菜、水果、大豆、蘑菇和菌类较多为特征的蔬菜水果模式得分越高，出现肌肉减少症的危险性越低（OR=0.79，95%CI：0.64~0.97）。Bradlee等^[16]基于弗明汉后代研究（Framingham Offspring Study，FOS）探索高蛋白饮食与骨骼肌重量的关联，结果显示，较多摄入家禽、鱼类、奶制品等富含动物蛋白的食物能显著增加骨骼肌重量（家禽-鱼类：HR=0.60，95%CI：0.40~0.89；奶制品：HR=0.58，95%CI：0.42~0.82）。平衡膳食模式与肌肉重量和力量关联的主要机制：首先，蔬菜和水果中富含维生素C和β胡萝卜素等抗氧化物质，可以减缓由氧化应激损失导致的肌肉重量和力量的下降^[17]。其次，蘑菇、木耳等干菜中富含维生素D^[18]，维生素D则可能对肌肉产生有利影响^[19]。再者，家禽、鱼类、蛋类、奶制品富含动物蛋白，新鲜蔬菜和豆制品富含植物蛋白，是丰富的氨基酸来源，可以刺激肌肉蛋白质的合成，对维持机体正常的肌肉重量和力量具有重要作用^[3]。此外，鱼油和蛋类中含有的不饱和脂肪酸也可以刺激蛋白质合成，还可能是潜在的抗炎成分^[20]。

本研究也发现，米肉膳食模式得分高者的肌肉重量和力量更高，但既往报告具有该特征膳食模式的研究较少，关联分析结果也存在差别。Chan等^[15]报告的以摄入红肉、家禽、鱼类及海产品较多为主要特征肉类鱼类膳食模式，其膳食得分与肌肉减少症之间没有明显关联（男性：OR=1.16，95%CI：0.98~1.37；女性：OR=0.91，95%CI：0.71~1.16），但该结果可能由于仅将肉类鱼类膳食模式得分作为连续变量进行分析，未能检验不同分组与肌肉减少症的效应值。本研究发现的米肉膳食模式对肌肉重量和力量的保护作用，可能主要由于肉类、家禽和鱼类是丰富的蛋白质来源^[3]，但该模式可能因缺少维生素D等重要营养素而并不利于低肌肉重量、力量和质量风险的降低^[19]。但上述结果仅在膳食得分最高组中发现，这可能与我国城乡居民动物性蛋白质摄入不足有关。据研究报告，2013年我国城乡居民人均每日从动物性食物中获得的蛋白质分别为24.44 g和15.39 g，均低于“中国居民膳食平衡宝塔”推荐的动物性食物人均每日标准蛋白质摄入量（26.93~39.53 g）的下限^[21]，因此仅米肉膳食得分最高，即摄入的蛋白质较为充足者中表现出对肌肉重量和力量的保护作用。然而，米肉膳食模式对肌肉重量、力量和质量的真实效应仍待进一步证实。

本研究人群覆盖地区广，样本量相对较大，统计学把握度相对较高。本研究报告的2种膳食模式能够真实地反映中国内地人群的饮食特征，进一步补充了中国人群的膳食模式与低肌肉重量、力量和质量的相关性研究证据。但本研究也存在一定的局限性。首先，本研究的体成分分析仪器未对头颈部的肌肉重量进行测量，但由于头颈部肌肉重量仅占全身肌肉重量的很小一部分，对本研究结果造成的影响有限。其次，本研究测量的手握力反映了上肢肌肉力量，而未对下肢肌肉力量进行测量，但有研究表明手握力与腿部肌肉力量有很强的相关性^[22]。此外，膳食模式与肌肉重量、力量和质量相关性分析结果为横断面关联，不能区分时间先后顺序，仅能提供病因线索。

综上所述，本研究发现平衡膳食和米肉膳食模式得分较高者的肌肉重量、力量和质量更高，提示膳食因素可能是导致肌肉结构和功能减退的原因之一。因此，对中国人群而言，采取以摄入新鲜蔬菜、水果、干菜和鱼、肉、蛋、奶及豆制品等多种食物为特征的平衡膳食模式，可能与低肌肉重量、力量和质量的发生风险较低有关。未来可以进一步探究膳食等生活方式因素与肌肉重量、力量和质量下降程度的前瞻性关联。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢所有参加CKB项目的队列成员和各项目地区的现场调查队调查员；感谢CKB项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和10个项目地区办公室的工作人员