城市绿地是指城市中以植被为主要形态，并对生态、游憩、景观、防护具有积极作用的各类绿地的总称，包括国家公园、风景区、休养保健区、公园、花园、游园等^[1]。随着我国城市化进程的不断加快，城市绿地成为居民休闲游憩、锻炼身体和社会交往的主要场所，以健康为导向的城市绿地成为健康支持性环境的重要组成部分。充分的证据指出，接触绿地环境有益于人们的健康和福祉^[2-5]。绿地环境对健康的影响机制可能通过提高身体活动水平^[6-7]、减少压力^[8]、促进社会交往^[9]、加强社会凝聚力^{[7, 10]}等途径。目前探讨绿地环境与健康行为以及慢性病之间关系的研究，仍以欧美国家为主。近年来我国已有学者开展绿地环境与身体活动关系的研究^[11-12]，但绿地环境与慢性病之间关系的研究较少。本研究以血压控制为健康结局指标，探讨绿地特征与高血压患者血压控制的关系。

对象与方法

1. 研究对象：广东省深圳市社区卫生服务中心（中心）基本公共卫生服务管理满一年的≥35岁高血压患者为研究对象。排除存在认知或语言障碍、身体衰弱等无法正常接受调查者。采用分层多阶段随机抽样方法，将深圳市10个区根据人均绿地面积排序，按照3∶4∶3进行分层，在每层中随机抽取1个区作为调查点；在每个抽中的区内，按照与人口规模成比例的抽样方法，随机抽取5家中心；在每个抽中的中心内，根据管理的高血压患者性别（男、女）、年龄（35~、45~、55~、65~、75~岁）分为10组，按照与每组人口规模成比例的抽样方法，随机抽取研究对象。采用公式计算每个区的样本量，同时根据校正有限总体。本次研究以2012年基本公共卫生服务管理高血压患者血压控制率P=62.0%^[13]，α=0.05，μ_α = 1.96，δ = 0.1P，共50 000人，且考虑10% 的无应答率和整群抽样样本量扩大至1.5倍，计算样本量为386人，共抽取1 158人。共1 116人参加调查，应答率为96.4%，1 065人拥有完整的调查数据，采用均值插补法填充缺失值，最终1 116人纳入分析。本研究通过中国疾病预防控制中心伦理委员会的审查（批号：201919）。

2. 研究内容：

（1）问卷调查：由经过统一培训的社区医生进行面对面电子问卷调查，收集研究对象的人口学特征：性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、家庭设施（空调、抽水马桶、电视机、电冰箱、洗衣机、手机、上网计算机、汽车）拥有情况^[14]、行为和生活方式（身体活动、吸烟、饮酒、饮食）、生活质量^[15][采用经过信度和效度验证的12条目简明健康量表（SF-12）来评价生理健康和精神健康]、对周围绿地感知情况^[16-18]（周围是否有绿地、绿地是否可及、绿地中健康促进元素设置情况、小区内是否有专属绿地）以及对绿地属性^[19-21]（多样性、可达性、安全性、舒适性、可接近性、数量、维护情况）的满意度。满意度分值为0~100分，分值越高，表示越满意。

（2）体格测量：由统一培训的社区医生采用统一的检查工具，测量研究对象的身高、体重、腰围、血压等指标。使用欧姆龙上臂式医用电子血压计（HBP-1300）记录患者左上臂3次（间隔 > 1 min）SBP和DBP，取3次测量均值作为最终分析的血压值^[22]。

（3）实验室检测：由统一培训的社区护士采集研究对象空腹静脉血，-20 ℃保存运送，在广州金域医学检验中心完成FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C等检测。采用己糖激酶法测量FPG、胆固醇氧化酶法测量TC、酶法测量TG、直接法测量HDL-C和LDL-C（仪器：罗氏全自动生化仪cobas 8000 c702）。若研究对象在现场调查前1个月内已完成健康体检，且不愿意再次抽血检测，则收集健康档案中的体检信息。

3.指标定义：

（1）血压控制：参考国家基本公共卫生服务高血压管理服务规范^[23]，即SBP < 140 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）和DBP < 90 mmHg（≥65岁患者SBP < 150 mmHg和DBP < 90 mmHg）。

（2）绿地的感知情况：①可及性：从家出发到达最近绿地，步行不超过10 min^[16]。②绿地中健康促进元素设置情况：根据《全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案》要求^[17]，收集4类健康促进元素，包括健康知识（如合理膳食、戒烟限酒、心理平衡、适量运动等）宣传区、健康步道（指有明显的指示标志，标有起点和终点，供人们行走、慢跑等活动的专用通道）、健身区（指配备单双杠、漫步机、臂力训练器等健身设施的场地）、集体锻炼场地（指供人们集体聚会、休息、锻炼的场所，如广场、篮球场等）。③专属绿地：指需要刷门禁卡、有某种特权或付费才有权使用的绿地^[18]。

（3）绿地属性：①多样性：功能布局、植物配置、环境设施等多样^[19]。②可达性：绿地密度分布合理，具有良好连通性^[19]。③安全性：道路交通、体力活动和社会交往安全^[19]。④舒适性：绿地环境质量较高，达到生理、心理舒适^[19]。⑤可接近性：未上锁或租给个人^[20]。⑥数量：城市绿地面积的大小^[21]。⑦维护情况：经常有人对绿地中的设施、器材、植被进行管理和维护^[21]。

（4）行为和生活方式：①身体活动达标：每周参加中等强度身体活动≥5 d，且≥30 min/d^[24]。②步行达标：每周步行时间≥150 min，且≥10 min/次^[25]。③水果摄入达标：日均水果摄入量达到200 g^[26]。④蔬菜摄入达标：日均蔬菜摄入量达到300 g^[26]。⑤吸烟^[27]：在过去1个月内，每天均吸某种烟制品，定义为每日吸烟；在过去1个月内，吸烟 < 1次/d，即非每日，定义为偶尔吸烟；在调查时不吸烟，包括戒烟1个月或更长时间、从不吸烟、过去吸烟极少，定义为不吸烟。⑥饮酒^[28]：在过去1年内，饮酒≥1次/周，定义为每周饮酒；在过去1年内，每个月都饮酒但频率 < 1次/周，定义为偶尔饮酒；在过去1年内，从不或几乎不饮酒，定义为不饮酒。

（5）健康状况：①BMI：根据体重（kg）/身高（m）²计算，按BMI分为体重过轻（< 18.5 kg/m²）、体重正常（18.5~23.9 kg/m²）、超重（24.0~27.9 kg/m²）、肥胖（≥28.0 kg/m²）^[29]。由于研究对象中，体重过轻所占比例较小，故将体重较轻和体重正常进行合并。②体脂状态：按腰围（cm）分为无中心性肥胖（男 < 85.0 cm，女 < 80.0 cm）、中心性肥胖前期（男85.0~89.9 cm，女80.0~84.9 cm）和中心性肥胖（男≥90.0 cm，女≥85.0 cm）^[29]。③糖尿病^[30]：FPG≥7.0 mmol/L。④血脂异常：TC≥6.2 mmol/L、TG≥2.3 mmol/L、HDL-C < 1.0 mmol/L、LDL-C≥4.1 mmol/L，符合上述任一条件^[31]。

4. 统计学方法：采用SPSS 22.0软件对数据进行处理和分析。采用主成分分析方法，计算8项家庭设施变量的最大贡献因子得分作为社会经济地位指标^[14]，并按照四分位数（< P₂₅、P₂₅~P₇₅、> P₇₅）分为低、中、高3个等级。正态分布的连续型变量用x±s表示，组间比较采用t检验；不服从正态分布的连续型变量用M（Q_R）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量用人数（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用二元logistic回归进行绿地特征和血压控制的关联分析。均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本特征：共调查1 116名高血压患者，男性600名（53.8%），女性516名（46.2%），年龄（62.0±11.2）岁，血压控制率为67.8%（757/1 116）。血压控制组与未控制组的地区、年龄、文化程度、职业、饮酒、BMI、自评生理健康状况、服药情况的分布差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。

2. 周围绿地特征：本研究中自报周围有绿地的人数1 046名（93.7%），65.2%的研究对象从家到最近绿地步行≤10 min。周围绿地中健康知识宣传区、健康步道、健身区、集体锻炼场地的设置比例分别为68.1%、84.9%、73.7%、65.1%。619名（55.5%）报告生活小区有专属绿地。研究对象对周围绿地属性的满意度评分均在90.0分以上。血压控制组回答周围绿地中有健身区的比例（76.5%）高于未控制组（67.7%），有集体锻炼场地的比例（67.1%）高于未控制组（61.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

3. 高血压患者血压控制与绿地特征的关联：在模型1中，控制地区、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业后，居住小区内有专属绿地（OR=1.333，95%CI：1.009~1.762）的高血压患者血压控制率较高。在模型1的基础上，进一步调整中等强度身体活动、吸烟、饮酒、食盐摄入情况、蔬菜摄入情况、水果摄入情况后，周围绿地中有健康知识宣传区（OR=1.416，95%CI：1.049~1.911）的高血压患者血压控制率较高。患者对绿地的安全性、舒适性、维护情况的满意度得分均与血压控制率呈正相关（P < 0.05）。在模型2的基础上，进一步调整BMI、糖尿病、血脂异常、服药情况、高血压患病年限后，周围绿地中有健身区（OR=1.678，95%CI：1.231~2.288）、集体锻炼场地（OR=1.373，95%CI：1.020~1.848）的高血压患者血压控制率较高。见表 3。

讨论

深圳市经过多年科学的规划和发展，逐步建立起独具特色的自然公园-城市公园-社区公园“三级公园体系”，确立了让市民500 m可达社区公园、2 km可达城市公园、5 km可达自然公园的总体布局^[32]。2018年，深圳市绿地率已达45%，在全球34个主要城市排名中位于第5位^[33]。本研究结果显示，深圳市高血压患者中，93.7%的人感知周围有绿地，65.2%的人报告到达最近绿地，步行≤10 min，说明深圳市的绿地规划已初见成效。《中国防治慢性病中长期规划（2017- 2025年）》提出，积极营造健康支持性环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设^[34]。本研究结果显示，在深圳市的绿地中，65%以上均设置有健康促进元素，说明深圳市健康支持性环境已初步建立。

本研究发现，绿地中设置的健身区和集体锻炼场地对高血压患者血压控制具有积极影响。国内有研究发现，绿地中的娱乐设施可促进人们身体活动的频率和时间；国外一项随机对照试验结果显示^[35]，身体活动可明显降低高血压患者的血压水平。因此，本研究结果可能的解释为健身区和集体锻炼场地为人们提供锻炼身体的场所，促进人们身体活动水平，进而影响人们的血压水平。本研究还发现，在调整人口学特征、行为和生活方式后，绿地中的健康知识宣传区对血压控制具有促进作用。知信行模型提出，知识和信息是人们形成健康信念和态度的基础^[36]。这提示在健康支持性环境建设时，应合理设置健身区和集体锻炼场地，并积极营造健康教育的文化氛围，帮助人们养成健康生活方式。

有研究表明^[37]，安全性是人们在绿地中进行身体活动和社会交往的重要因素，本研究结果显示，在调整人口学特征、行为和生活方式后，患者对周围绿地的安全性越满意，血压控制率越高。本研究还发现，舒适性、维护情况也对血压控制有促进作用。在绿地规划时，应关注绿地的安全性、绿地质量，并做好定期维护。同时，在调整人口学特征后，居住小区内的专属绿地也会对血压控制有积极作用，可能的原因是专属绿地大多分布在高房价小区内^[12]，绿地的安全性、舒适性及其维护等属性较好，居民对绿地较满意。

本研究立意新颖，具有一定的公共卫生意义。但是也存在一定的局限性。本研究为横断面研究，无法进行因果关联推论；本研究采用调查对象自报的形式收集绿地的特征，主观感知和客观存在可能不一致，国外已有研究通过客观测量工具收集绿地信息^[38]，可在今后结合客观观察进一步研讨绿地特征与血压控制的关系；本研究对身体活动的调查未考量重体力活动，故对身体活动达标的定义存在一定的局限性；本研究可能存在一些混杂因素未充分调整，如血压控制方式等。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢深圳市慢性病防治中心及各社康中心对现场调查工作的大力支持，感谢卧龙岗大学Thomas Astell-Burt教授、新南威尔士大学冯晓琦教授对实施方案提出宝贵意见