随着2019年11月底丙型肝炎（丙肝）治愈性药品纳入国家医保目录^[1]，我国消除丙肝公共健康危害工作亟待开展^[2-3]。2014年起，上海市依托原有的病毒性肝炎和艾滋病监测系统^[4]，将传染病网络直报、医疗机构、社区卫生服务中心和艾滋病监测哨点纳入监测网络，建立涵盖“丙肝患者-高风险/重点人群-社区健康人群”的多维度丙肝综合监测系统^[5]，2016年以来随着上海市传染病监测方案的下发和落地，丙肝监测质量有了较明显的提高，目前可持续系统地监测、掌握不同维度丙肝的感染状况。本研究综合分析2014-2019年上海市丙肝不同维度的监测结果，旨在为上海市消除丙肝策略和措施的制定提供科学依据。

资料与方法

1. 资料来源：

（1）病例监测：2014-2019年上海市丙肝发病数据来源于中国疾病预防控制信息系统，其中急性（含未分类）和慢性丙肝的诊断依据文献[6-7]。2014-2019年人口资料由上海市公安局提供。

（2）病原学监测：①抽样方法：2014-2019年，在纳入综合监测系统的24家市级监测医院中，每家医院每年随机抽取丙肝初诊住院患者的血清标本5~10份，共1 215份（其中2017-2019年采集729份），经复核HCV核酸阳性且可进行基因分型的标本744份；②HCV核酸检测和基因分型检测方法：使用HCV核酸测定试剂盒（上海之江生物科技股份有限公司），经荧光PCR法进行核酸定性检测，对出现阳性扩增曲线，即核酸检测结果阳性的样本用RT-PCR法，分别采用HCV的NS5B和5'UTR基因扩增试剂盒（上海伯杰医疗科技有限公司）进行基因扩增与测序分析确定基因分型，2个片段基因分型结果一致即确定为相应基因亚型，样本量不足的情况下以单片段基因分型结果为准。

（3）行为危险因素监测：在知情同意的原则下，选择2017-2019年病原学监测的丙肝初诊住院患者开展问卷调查，内容包括：基本信息、临床表现、实验室检测结果、发病危险因素和疾病转归等信息。随机选取现住址与患者在同一社区内，性别一致，年龄范围±5岁，既往无肝炎病史的健康人群，按1∶2配对调查。

（4）高风险/重点人群感染状况监测：2017-2019年在上海市医疗机构和艾滋病监测哨点整群抽取医护人员、患者家属、暗娼、吸毒者、MSM、STD门诊男性就诊者、结核病患者、献血者、孕产妇、青年学生和流动人群11类高风险/重点人群。在知情同意的原则下，收集监测对象的基本信息和0.5 ml血清标本，采用ELISA法检测HCV抗体。

（5）健康人群感染状况监测：2018年采用多阶段概率比例随机抽样法，在全市16个区，每个区随机抽取2个社区，每个社区随机抽取1个社区委员会/村民委员会，按年龄分层随机抽取常住居民145人（1~岁组40人、5~岁组39人、30~69岁组66人）作为监测对象，共4 640人。在知情同意的原则下，收集监测对象的基本信息和0.5 ml血清标本，采用ELISA法检测HCV抗体。

2. 统计学分析：使用EpiData 3.1软件对原始数据进行双份录入和逻辑核查，核对无误后建立丙肝监测信息数据库，将数据缺失比例≥ 5.0%的问卷作为无效问卷剔除，< 5.0%的问卷通过质量控制组以电话访谈形式将缺失内容补充完整。使用SPSS 19.0软件对数据进行描述性统计分析，使用多因素非条件logistic回归分析进行发病危险因素分析。双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 丙肝病例监测：

（1）年均报告发病率：2014-2019年上海市报告急性丙肝病例263例，年均报告发病率为0.18/10万；报告慢性丙肝病例12 490例，年均报告发病率为8.60/10万；急/慢性丙肝死亡11例，死亡率为0.05/10万。急性丙肝年均报告发病率呈下降趋势（趋势χ²检验，Z=-4.07，P < 0.01），慢性丙肝年均报告发病率呈上升趋势（趋势χ²检验，Z=10.26，P < 0.01）。见表 1。

（2）分布特征：2014-2019年上海市急性丙肝年均报告发病率的性别差异无统计学意义（χ²=2.30，P=0.07），年龄集中在30~54岁年龄组，共126例（56.76%），以浦东新区、松江区、普陀区、静安区、嘉定区和崇明区为主；男性慢性丙肝报告发病率高于女性，差异有统计学意义（χ²=8.15，P < 0.01），年龄集中在35~59岁年龄组，共6 688例（60.06%），以浦东新区、杨浦区、宝山区、普陀区和闵行区为主。

2. 病原学监测：2014-2019年共采集丙肝初诊住院患者血样1 215份，其中核酸检测阳性且分型成功744例（61.23%），共检测到GT1、GT2、GT3、GT6型4个型别的16个亚型；2019年核酸阳性且分型成功的比例明显高于2014-2018年。基因分型结果显示1b型（324例，占43.55%）、3a型（121例，占16.26%）、3b型（111例，占14.92%）和6a型（47例，占6.32%）是上海市HCV流行的主要型别。其中，1b型从2014年的46.15%下降至2019年的35.24%，构成比有下降趋势；3b和6a型所占构成比呈上升趋势；3a型构成比波动范围为12.26%~20.51%，呈现较稳定的波动趋势。见表 2。

3. 行为危险因素监测：2017-2019年病原学监测来源的729例丙肝初诊住院患者中，10例拒绝调查，4例信息缺失比例超过5%，共剔除14例，实际纳入715例病例和1 371例对照。将患者基本信息（性别、户籍、年龄分组和文化程度）和12项丙肝行为危险因素纳入多因素非条件logistic回归模型进行分析结果显示，2017-2019年丙肝初诊住院患者发病的影响因素包括外来人口、中学及以下文化程度、输血、共用注射器、共用剃须刀、曾在非正规医疗机构进行损伤性美容项目、修脚、有手术史、有口腔诊疗史、针灸治疗。性别、年龄分组、共用毛巾、接触他人血液、内窥镜检查和使用安全套差异无统计学意义。见表 3。

4. 高风险/重点人群感染状况监测：2017-2019年共对11类丙肝高风险/重点人群65 660人次进行HCV抗体检测，吸毒人群共检出1 008人，HCV抗体阳性率为18.81%（1 008/5 358），STD门诊男性就诊者、结核病患者和暗娼HCV抗体阳性率分别为1.34%、1.00%和0.86%，孕产妇HCV抗体阳性率为0.93%。2017-2019年不同高风险/重点人群的抗体阳性率有变化，吸毒者有上升趋势，STD门诊男性就诊者、暗娼、流动人群和孕产妇呈下降趋势，医护人员呈波动趋势，其他人群无明显变化。见表 4。

5. 社区健康人群感染状况监测：2018年，上海市监测对象4 268人，检测率为91.98%，HCV抗体阳性率为0.16%（7/4 268），低于同年丙肝高风险/重点人群的2.50%（501/20 002），差异有统计学意义（χ²=94.04，P < 0.01）。丙肝综合监测结果见图 1。

讨论

2014-2019年上海市急性丙肝和慢性丙肝的年均报告发病率分别为0.18/10万和8.60/10万，急性丙肝年均报告发病率逐年降低，而慢性丙肝年均报告发病率逐年增高，可能与综合防控措施的实施和危险因素得到控制、HCV感染隐匿性属性、筛查和诊断标准的修改有关^[6-7]。近年来，HCV抗体/核酸检测逐步纳入体检、献血、手术或侵入性治疗前常规检测项目，扩大检测提高了慢性丙肝感染的发现比例。

HCV不同基因型具有较为特异的传播途径和人群，2010年丙肝高危人群调查结果显示，我国曾经有偿献血人群感染的基因型只有1b型和2a型，而吸毒人群以3a、3b和6a型为主^[8]。2014-2019年上海市丙肝住院病例监测的基因型分析结果显示，医源性途径关联的基因1b型所占比例逐年下降，提示与上海市医疗卫生条件明显改善，血源性或医源性的传播途径被切断，以及1b型感染者易获得治愈有关。目前，吸毒关联基因型3a、3b和6a型已逐步成为上海市的主要流行型别^[9]，其所占比例和发病绝对数均有升高趋势，2019年共占总检测样本的40.23%，需警惕吸毒人群作为传染源向社区人群传播的可能。

2017-2019年丙肝行为危险因素监测结果显示，外来人员、中学及以下文化程度、共用剃须刀、进行过损伤性美容项目、修脚、有手术史、输血和共用注射器等是HCV感染的危险因素，其中，输血、共用注射器、共用剃须刀的危险性最高，OR值分别为4.18、4.18和4.09，这与HCV血液传播途径有关。使用安全套与HCV感染无关联，提示HCV单纯经性传播的效力相对较低。本研究还发现，有过拔牙史和针灸治疗史与HCV感染呈负相关，与既往研究不同^[10-11]，近年来上海市医疗卫生条件显著提高，医源性感染已经不再是导致HCV感染的主要途径，另一方面可能因为主动寻求口腔和中医等健康服务的人群更加注重自己的健康，相应的拥有较好的健康行为，并愿意在正规医疗机构就诊，从而不易感染HCV。

2018年上海市社区健康人群HCV抗体阳性率为0.16%，低于2006年全国健康人群阳性率0.43%^[12]。据估算，上海市HCV抗体阳性约为38 400人，与最近5年监测分析的丙肝累计报告数12 753人有差异，可能与感染的隐匿性和部分抗体阳性者已经获得治愈有关。2017-2019年11类高风险/重点人群的HCV抗体平均阳性率为2.22%，显著高于社区健康人群的0.16%。其中，吸毒人群HCV抗体平均阳性率最高，为18.81%，且近两年有所上升（至28.27%和26.18%），但低于国内外吸毒人群的阳性率[全球为52.3%（95%CI：42.4%~62.1%）^[13]和国内为50.4%（95%CI：42.5%~58.4%）、67.0%（95%CI：60.9%~73.1%）^[14]]，与上海市既往研究结果19.5%相近^[15]，可能与吸毒方式（静脉/非静脉）的改变以及监测人群来自美沙酮门诊有关。性病门诊男性就诊者和暗娼人群的HCV抗体阳性率分别为1.34%和0.86%，高于社区人群，提示暗娼也有可能成为丙肝经性和吸毒感染的桥梁人群。流动人群、患者家属、孕产妇和青年学生人群的HCV抗体阳性率逐年下降，献血人员的HCV抗体阳性率一直维持在最低水平。上述监测结果提示丙肝感染和检测的重点应该聚焦高风险和重点人群。

本研究的局限性：第一，由于丙肝发病隐匿，纳入行为危险因素监测的丙肝住院患者主要为慢性丙肝患者，发现的影响因素不能作为因果推断的依据。第二，本研究未将基因分型检测结果与行为危险因素数据库进行精确匹配，不同基因亚型的丙肝是否与不同的危险行为因素有关尚待进一步阐明。第三，本研究未涉及监测系统质控和评估等内容。

综上所述，2014-2019年上海市丙肝呈低流行。应持续开展丙肝综合监测，对于早期发现HCV感染者及其危险因素，完善丙肝防控策略有重要意义。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢上海市各级CDC、监测点医院和社区卫生服务专业人员