麻疹是一种具有高传染性的呼吸道传染病，在1965年前的麻疹自然流行阶段^[1]，我国麻疹年平均发病率高达527/10万，平均每年造成10.1万人死亡。为控制和消灭麻疹，我国于1965年研制出液体麻疹疫苗并于1978年纳入计划免疫，为适龄儿童免费接种麻疹疫苗^[2]。1985年进一步将液体麻疹疫苗更改为冻干剂型，并将1剂次接种程序更改为2剂次程序^[3]。这些措施使得我国麻疹发病率大幅下降，在1995年时已下降至4.84/10万。2017年至今，我国麻疹报告发病率均低于1/10万，麻疹在我国已进入消除阶段。由于易感人群的积累与消退等复杂因素，麻疹长期发病趋势存在一定的周期性^[4]。近年来，美国、日本、欧洲等国家及地区相继暴发麻疹疫情^[5-7]，WHO和各国政府均高度重视其防控工作，尤其是在全球人口流动频繁的当下。我国麻疹疫情变化和防控政策调整情况分为4个阶段^[7]：2001-2004年（第一阶段）政策以加强常规免疫为主；2005-2008年（第二阶段），政策以加强常规免疫、调整免疫程序为主，全国范围发生麻疹大流行；2009-2012年（第三阶段），政策以大规模补充免疫为主；2013-2016年（第四阶段），政策以持续监测、处置暴发疫情为主。我国各地的麻疹防控工作发展并不均衡，一些地区的麻疹发病率明显高于平均水平。本研究通过空间自相关分析、时空扫描分析以及地理信息系统的运用，分析2001-2016年我国麻疹病例的时空分布特征，为麻疹防控工作提供参考依据。

资料与方法

1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统传染病疫情报告监测系统2001-2016年全国麻疹病例数据，人口数据来源于国家统计局。各省（自治区、直辖市）常住人口数据来源于各年度国家统计局年鉴^[8]。

2. 空间自相关分析^[9]：空间自相关是指某一属性值是否因其空间位置而存在相互关联性，以及其空间聚集性的程度。计算Moran’s I值反映全局和局部空间自相关。Moran’s I > 0且P < 0.05时，表明该研究对象的属性值存在空间聚集现象；当Moran’s I < 0且P < 0.05时，表明该研究对象的属性值存在离散现象；当Moran’s I=0时，表明该研究对象的属性值呈随机分布。

（1）确定空间关系概念：因本研究采用的地理信息数据类型为行政区域构成的面要素，故将空间关系的概念定义为面邻接，该方法常用于传染病的空间聚集性研究。

（2）全局空间自相关分析：用于分析描述某现象的整体分布状况，使用单一的值来反映整个区域间的聚集模式。采用ArcGIS 10.2软件计算Moran’s I值、Z值和P值，将各省的地理信息数据作为研究要素，其报告发病率作为该要素的属性值。

（3）局部空间自相关分析：可以计算每一个空间区域与其相邻区域就某一属性的关联性，分为高-高聚集区、高-低离散区、低-高离散区和低-低聚集区4种。选择Moran’s I值作为局部自相关指标，运用ArcGIS 10.2软件进行分析计算。

（4）时空扫描分析^[10]：基于Poisson概率模型，通过圆柱形扫描窗口的动态扫描计算不同时间和区域的理论发病数，并根据实际发病数和理论发病数计算对数似然比（log likelihood ratio，LLR）和P值，综合空间和时间2个维度探测疾病的时空聚集区域，当扫描窗口的LLR具有统计学意义时，可以认为该区存在聚集特征。采用SaTScan 9.6软件进行时空扫描分析。

结果

1. 麻疹流行情况：2001-2016年全国共报告麻疹1 012 537例，年均报告发病率为4.29/10万（0.028/10万~9.94/10万），整体呈下降趋势。

2001-2016年我国麻疹发病及防控分4个阶段。第一阶段的麻疹年均报告发病率为5.72/10万；第二阶段的麻疹年均报告发病率总体处于较高水平（8.20/10万）；第三阶段的麻疹年均报告发病率总体下降（2.00/10万）；第四阶段的麻疹年均报告发病率有所回升（2.70/10万），见表 1。

2. 空间自相关分析：

（1）全局空间自相关：第一、第三及第四阶段的Moran’s I值为正值且有统计学意义，这3个阶段的我国麻疹发病在地理位置上呈空间聚集性（表 1）。

（2）局部空间自相关分析：第一阶段，新疆维吾尔自治区、西藏自治区、青海省形成了1个高-高聚集区；第二阶段，报告发病率最高的新疆维吾尔自治区和西藏自治区形成1个高-高聚集区，另外，广东省作为1个单独的高-低离散区，报告发病率明显高于周围省份；第三阶段，新疆维吾尔自治区和青海省形成1个高-高聚集区，同时河北省、北京市和天津市在华北地区形成1个高-高聚集区；第四阶段，新疆维吾尔自治区、西藏自治区、青海省同样形成1个高-高聚集区。各阶段的高-高聚集区的麻疹报告发病率总体呈下降趋势。未发现有统计学意义的低-低聚集区和低-高离散区（表 2）。

（3）时空扫描分析：我国麻疹病例在时间和空间上存在明显聚集性。2001-2008年麻疹病例在西部地区、华中地区、华北地区、山西省和广西壮族自治区形成1个广泛的聚集区，年均报告发病率为8.90/10万，实际病例数与理论病例数的比值为1.87，RR=2.50（P < 0.001）。

讨论

建国以来，我国麻疹控制工作取得了很大的成就，发病率大幅下降。2001-2016年我国麻疹报告发病率整体呈下降趋势，但在2005-2008年有明显上升，其原因可能与流动人口的增加、易感人群的积累以及一些地区的免疫接种工作薄弱有关^[11-12]。2004年全国计划免疫审评报告15个省（自治区、直辖市）麻疹疫苗调查接种率低于90%^[13]，该时期的常规免疫工作相对薄弱。浙江省、广西壮族自治区和天津市的相关研究发现，流动儿童的麻疹疫苗接种率明显低于常住儿童，且存在接种及时率较低、接种间隔不合格的情况^[14]。近年来，成年人麻疹感染的比例有所升高，由于成年人麻疹抗体水平的下降，出现麻疹暴发疫情时，成年人尤其易感^[15]。这些因素均可能导致麻疹发病率的回升。

全局自相关分析发现，第一、第三和第四阶段的麻疹病例均在整体呈聚集性，说明这些时段内我国的麻疹病例并非随机分布，而是存在空间上的关联。2005-2008年的第二阶段，我国麻疹病例不存在空间聚集性现象，可能与这一阶段我国麻疹从局部小范围流行，扩大为全国大范围流行，各省份的麻疹发病率大多处于高值，从而掩盖了其聚集性有关。

局部自相关分析发现，我国的麻疹发病高-高聚集区主要集中在最西部的新疆维吾尔自治区、西藏自治区和青海省，这3个省份经济欠发达、地域辽阔、地理位置偏远，其常规免疫工作相对薄弱、疫苗的冷链运输和储存相对困难^[16]。因此，高-高聚集区的麻疹病例仍可能持续聚集，应继续加强常规免疫，针对薄弱地区和人群开展查漏补种工作，并进行持续有效的疫情监测。2001-2016年的4个阶段，都检测到这3个省份的高-高聚集区域，但是聚集区的麻疹报告发病率在各阶段有所不同，第三阶段的报告发病率最低，究其原因，可能与该阶段施行的强化免疫政策有关。

华北地区的河北省、北京市和天津市在第三阶段的2009-2012年，形成1个高-高聚集区，从历史疫情看，麻疹于该阶段尤其是2010年形成明显的局部流行与暴发。2010年河北省共报告22起病例数 > 10例的暴发疫情、3起病例数 > 50例的暴发疫情^[17]，为当时全国疫情首位。同时期的北京市和天津市的麻疹报告发病率也位于该时期的第三位和第六位，这一现象也证实了麻疹发病具有明显的局部空间聚集性^[18]。

第二阶段的2005-2008年，局部自相关分析发现，广东省是一个孤立的高-低离散区，说明广东省作为一个麻疹高发地区（年均报告发病率16.24/10万），被广西壮族自治区、湖南省、江西省和福建省等麻疹发病率相对较低的地区所包围。广东省的麻疹发病率异常增高的原因，可能与其是一个流动人口聚集省份有关^[19]。2007年广东省的麻疹病例中，流动人口比例达65.1%^[20]，是全国流动人口病例占比最高的地区。这些流动人口中，除流动儿童外，成年人病例也占一定比例，主要为来自偏远地区未接种过麻疹疫苗的外来务工人员，在人口密集的广东省容易聚集发病^[20-21]。这些因素使得广东省成为一个独立的麻疹高发地区。

时空扫描分析发现，我国麻疹发病聚集在2001-2008年的西部地区、华中地区和华北地区以及山西省和广西壮族自治区。相对于本研究4个阶段的局部自相关结果，该时空聚集区域在空间上是一个较大的聚集区，这可能是时空扫描从时间和空间2个维度分析发病在时间上的聚集现象比较明显，一定程度上掩盖了空间维度的聚集性[2001-2008年广泛聚集区年均报告发病率为8.90/10万，而非聚集时段内即使是该时期高-高聚集区的省份报告发病率依然相对较低，如第三阶段的新疆、青海省（自治区）高-高聚集区报告发病率仅为3.87/10万]。综合两项结果，提示我国的麻疹疫情一方面呈明显的空间聚集性，另一方面具有明显的时间聚集性，在聚集时间内我国大部分省份发病率处于历史高值，形成一个广泛的流行范围。

本研究存在不足。麻疹作为呼吸道传染病，其空间聚集性的聚集层次（距离）较近，本研究以省级行政区划作为空间单位，可能低估其空间聚集性结果，导致一些较小范围的麻疹聚集性流行或暴发，尚无法显现。同时，由于SaTScan 9.6软件的空间扫描是以圆形窗口为基础进行发病率的比较，聚集区域的窗口内可能包含低发病率的地区，使得计算所得的聚集范围大于真实的聚集范围^[22]。

综上所述，2001-2016年我国麻疹发病并非随机分布，而是在空间、时间上都存在一定的聚集性，可根据这些聚集情况，为制定下一步的麻疹防控策略提供依据。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突