丙型肝炎（丙肝）是由HCV引起的一种主要经血液传播且在世界范围内广泛流行的传染病。据WHO估计^[1]，2015年全世界有7 100万人患有慢性丙肝，并且有399 000人死于由HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌。2016年5月，世界卫生大会批准了关于病毒性肝炎的全球卫生部门战略，提出“到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁”（相比于2015年，发病率降低90%和死亡率降低65%）。我国估计约有1 000万慢性丙肝患者^[2]，2019年，国家卫生健康委员会提出实施2030消除丙肝危害行动^[3]。丙肝患者如能及早接受规范化抗病毒治疗，多数可以治愈^[4]。通过对丙肝患者从筛查/检测到治疗及治愈的全程服务进行追踪和评估，将有助于了解对于丙肝患者不同环节服务提供的质量和效果，查找工作差距，为进一步提高HCV检测的发现和治疗率，降低HCV新发感染和死亡具有重要意义。

一、医疗服务流的含义

医疗服务流是用于监测现行健康服务策略与实现健康目标之间差距的框架^[5]。医疗服务流的内容由结果链或一系列顺序事件组成，其中每个事件都是达到健康目标的一个环节，而参与到医疗服务流中的感染者中，因为任何原因而没能进入到下一个服务项目，都将被认为脱失^[6]。医疗服务流的展示通常以柱状图表示，其中受影响的总人口数表示在图表的最左侧，达到最终期望目标的人数被表示在图标最右侧中，中间各条柱的高度表示为实现最终目标而所需的一系列步骤中，每个步骤所达到的人数。通过比较各条柱的高度，可清晰发现每个步骤中的差异与联系（如接受HCV检测与接受治疗的差异，或接受治疗与达到病毒抑制的差异，同时各个条目的高度也可通过与最左侧条目比较，清晰地发现达到该目标的人数在受影响总人口中的占比。通过对医疗服务流框架中数据的分析，可以找出各工作环节的不足。医疗服务流中的各级数据不应被孤立的应用，而是作为整个框架或结果链中的一部分来描述，并提高一个健康项目的服务质量。

医疗服务流的概念主要在国际社会上被应用于艾滋病、乙型肝炎、丙肝以及结核病的防治工作的评价，其目的在于利用数据找出并填补在防治疾病服务工作中的空白，逐步提高服务质量，使感染者更好地达到并维持健康的身体状况。在艾滋病防治工作中，医疗服务流评估是达到3个90%全球艾滋病防治目标不可或缺的手段^[7]，同时也是支持扩大艾滋病关怀服务的主要监测策略之一^[8]。在艾滋病防治领域中，医疗服务流的评估指标^[9-10]通常包括：①某一时期内的HIV感染者的估计人数；②HIV感染者人群中，已经知晓自己感染状况的人数或比例；③正在接受HIV关怀服务的人数或比例；④正在接受抗病毒治疗的人数或比例；⑤抗病毒治疗成功的人数或比例。

丙肝医疗服务流与HIV的医疗服务流相似，要求丙肝患者参与到诊断发现到治疗的几个连续的环节中，以期获得健康的结局^[6]。首先患者应该知晓自己的感染状况并寻求丙肝相关服务，随后参与到治疗的患者应该获得HCV RNA的确认检测并进行肝纤维化分级，以获得相应的治疗方案，最后通过坚持治疗，达到持续病毒学应答（SVR）。不同于HIV，丙肝医疗服务流有着很大的优势，因为通过达到12周（SVR12）或24周（SVR24）的SVR，即12或24周无法检测到HCV RNA，丙肝是可以治愈的^[11]。

二、医疗服务流评估在丙肝防治中的作用

在丙肝防治工作中医疗服务流可用于丙肝感染者或易感人群中量化评估丙肝诊断、治疗、关怀等工作的差距，并查找可能的影响因素^[5]。丙肝医疗服务流评估包括一系列步骤，其中每一步的基础都取决于它的前一步。对于丙肝防治工作来说，其最终目标应是为降低患者或易感人群的感染率、发病率和死亡率而服务。

艾滋病的医疗服务流评估，也同样适用于丙肝的医疗服务流评估：①量化评估预防、诊断、关怀和治疗流程中的差距；②发现整个医疗服务流程中能够促进预防、关怀和治疗的衔接及依从的环节；③分析找出医疗服务流程中存在差距的影响因素，并因此找出优先解决问题的领域；④将医疗服务流评估与防治工作目标相结合，提供数据支持（如在艾滋病防治工作中，医疗服务流与3个90%目标相结合）；⑤为设计和制定有效干预措施以改善现有监督评估体系提供信息；⑥提升针对患者个体的预防、诊断、关怀和治疗的服务质量。

三、丙肝医疗服务流评估的内容（表 1）

每步骤所达成比例的计算，除了可以按表格中的方式，即用进入本阶段的人数除以上一阶段的人数，来发现上一阶段到本阶段的脱失状况；也可用进入本阶段的人数除以所估计的总感染者人数，用以评估到这一阶段为止与总目标的差距。

有些项目将上述一些步骤拆分，如在中国CDC对HIV医疗服务流的研究中，对于“接受服务”这一步，将其分为“进入服务”与“在医疗服务流中保留”两步，其定义不同在于前者指感染者中接受了至少一项服务的人数，后者指在上一步之后必须至少接受了1次随访咨询服务并在年底仍存活的感染者人数^[12]；在Yehia等^[13]研究中则将“病毒RNA确证试验与分型”拆为了确证与分型2个步骤。而在不同的研究中，丙肝医疗服务流评估的具体顺序有不同，如一些研究中，将“确证试验”放在“进入服务”之后，同时要求就诊者在HCV抗体初筛阳性时就开始提供相关医疗服务^[14-15]。

接受丙肝相关服务项目的定义是至少要因为肝脏相关的诊断或收费项目（包括监测肝功能的检查）向胃肠病学家、传染病专家、内科专家或普通/家庭医生进行一次医疗咨询，或发生过与肝脏有关的住院，或进行过肝活检，或接受过HCV基因分型，又或者目前正在接受HCV治疗^[16]。

一些研究强烈推荐将“肝纤维化分级”作为医疗服务流评估中的一项指标，原因有三点^{[6, 13, 17-18]}：①提供了有关肝损伤当前状况的有用信息；②为患者治疗方式的选择提供了依据；③并可根据结果提示患者是否已发生肝细胞癌或需要筛查静脉曲张情况。目前最常见的肝纤维化评分系统有^[19-24]：法国的METAVIR的Batts-Ludwig系统，国际肝病研究协会（IASL）的Ishak评分系统。然而，目前国际上大多数的丙肝医疗服务流评估尚不包含肝纤维化分级。

“锚定检测”（anchor test）指最后一次强阳性RNA检测后，出现的第一次阴性或弱阳性（病毒载量 < 1 000拷贝数/ml）RNA检测结果^[50]。关于“丙肝治愈”的定义，有研究认为感染者开始接受治疗后，出现锚定检测后12周无法检测到血浆中的HCV RNA（SVR12）即为治愈^[25-27]，而有些研究则将锚定检测后24周无法检测到血浆中的HCV RNA（SVR24）定为丙肝治愈^{[18, 28]}。一旦丙肝得到治愈，一般不再复发^[29]，罕见的例外是因注射吸毒而复发的患者再次感染^[30]。慢性丙肝患者可通过获得SVR，减少肝脏炎症、肝纤维化程度，使ALT和HCV RNA的水平降低，从而降低肝细胞癌的发生、减缓肝脏疾病的进展^[31]，甚至部分研究结果提示即使未取得SVR的患者，肝细胞癌发生率较未接受治疗的患者也有所下降^[32-33]。但也有一部分研究发现采用直接抗病毒药物达到SVR的感染者，反而可能会承受比未使用直接抗病毒药物的感染者更高的肝细胞癌发病风险^[34]。

美国CDC建议在医疗服务流中，对接受服务的感染者进行“如何避免将丙肝传染给他人”的教育^[17]。避免传播的方法包括：①劝告感染者不要与其他人分享剃须刀、牙刷及其他牙具，并避免将伤口与他人接触；②建议人们应该停止使用毒品，劝告那些继续注射吸毒的人群避免重复使用或共用注射器，而在已开展美沙酮治疗的地区，应尽快让感染者接受治疗；③劝诫使用者不要参与献血、器官等其他组织捐献、捐精活动；④应告知感染者丙肝的性传播风险低^[35-36]，并且感染本身不是改变性行为的原因，即处于长期稳定性关系的患者及其伴侣之间不必采取预防措施，而人群中的非感染者应始终采取有保护的性行为方式。

四、国际上对HCV重点人群丙肝医疗服务流评估的应用

医疗服务流评估的研究通常针对国家或部分地区，数据来源也常来自卫生系统的监测数据或一些医疗机构中；也有一些针对特殊人群的研究，包括HIV/HCV合并感染人群^[37]、MSM^[38]、商业性服务者^[39]、吸毒人群^{[15, 40-41]}、使用了新型治疗药物的人群^[42]等，美国退伍军人感染率高于一般人群，也有一些针对该人群的研究^[43-44]。

WHO建议将3类人群列入HCV检测的重点关注对象^[45]：①HCV感染高危人群，如有暴露史或高危行为的人群，以及临床表现疑似慢性丙肝的就诊者；②高流行地区的所有成年人，一般将HCV抗体阳性率高于2%~5%的地区作为丙肝高流行地区；③一些低流行地区的老年人群，特别是既往血制品安全筛查不足或有过不安全注射史的老年人，建议进行出生队列检查。

美国CDC于2012年建议在本国内出生于1945-1965年之间的人群都要进行HCV筛查^{[6, 13]}，有研究发现美国有约3/4的慢性丙肝患者都来自该人群^[46]，这主要是由于注射毒品的使用，使美国与其他西方国家出现了大量的感染者^[18]。

五、丙肝医疗服务流分环节评估的应用

脱失（失访）可能会降低丙肝治疗的效果^[6]，因此将患者保留于丙肝医疗服务流中接受完整的服务很有必要。同时，对医疗服务流中多个环节采取措施降低脱失，比有限资源仅投入到某个环节更符合成本效益，其原因：一是针对医疗服务流中远端的控制有时比近端更有效，比如同样成本下，对于启动治疗的干预，相比在接受治疗时进行干预，如在进入医疗服务流初期对患者进行干预将会使更多的患者达到SVR，这一点类似对高血压和HIV的防治工作^[47-48]；二是完成整个医疗服务流的患者可能脱失于医疗服务流中的任何一个环节，从多个环节同时干预将形成一种协同作用，使得投入的资源最大化发挥作用；三是随着治疗慢性丙肝的药品更加昂贵且有效，多环节干预将会变得更加实惠且有效。

丙肝医疗服务流中的脱失主要集中在接受筛查与进入HCV服务队列或开始治疗的步骤中^{[13, 49]}。脱失原因可能包括抗病毒治疗药物较贵，使患者难以承受高昂的治疗费用；一些疾病的合并感染使患者因为疾病本身原因或所使用的药品而无法使用丙肝治疗药物；感染者刚进行相关检测尚未进入下一个环节等。行政的规定也是造成脱失的一个重要原因^[50]，在开具处方药物时有着各种限制，其中包括：一些药物被要求只能提供给晚期肝病患者；一些药物需要筛查患者是否戒除了毒品或酒精；一些药物被限制于只能由特定的医生开处方。

尽管近些年来的患者接受RNA检测与基因分型的比例在提升，但仍有待采取措施，进一步降低现有由抗体筛查阳性到接受后续各项检测之间的脱失比例^{[43, 51-53]}。男性、老年人群、乙肝患者对HCV RNA检测积极性不高，而HIV感染者则很愿意接受检测；同时乙肝患者与经济条件较差的患者进行HCV RNA基因分型的积极性不高^[16]。对于上述难以介入下一步服务的患者，应该多层面评估他们所需的支持，并提高医疗机构的检测治疗能力。

一般来说，启动了治疗的患者却最终达不到SVR的比例很低，而在调查中却经常发现调查对象启动治疗后距离治愈仍有较高比例的脱失^[50]。研究显示SVR比例低的原因主要有：患者未进行RNA检测或处于等待结果期，因而无法知晓是否治愈；患者刚开始治疗；治疗后复发或治疗失败；治疗后较长时间复发；治疗后复发较早但发现晚；或再感染。

在Linas等^[6]的研究中，认为同伴引导是最经济有效的干预方式。而Genberg等^[54]认为，关于同伴引导对抗病毒治疗药物依从性、病毒抑制和死亡率的影响，总体研究结果参差不齐。虽然发现同伴干预对改善联系和保留有积极作用，但评估这些结果的研究有限。有必要开展更多的研究来证明同伴的作用对不同人群在获得服务与保留在医疗服务流中的影响。

六、我国丙肝医疗服务流评估的应用

WHO目前对丙肝的防治目标是到2020年有30%感染者知晓自己的感染状况，其中50%符合条件的患者接受治疗服务，并达到SVR^[55]。我国目前慢性丙肝患者约有1 000万人，占全球总患者数的14%，而约有250万急需抗病毒治疗的患者甚至不清楚自己的感染状况^[56]。从年龄分层来看我国丙肝患者主要集中在35~74岁人群，占感染者总数超过80%；从职业来看，我国有一半以上的HCV感染者是农民，约有四分之一是在家待业或离退休人员，应重点关注这些人群。在众多感染者仍未知自己感染状况的背景下，我国丙肝领域相关研究较少，诊断标准未能统一执行，且数据质量存在一定问题^[57]。现在虽然有一些关于丙肝医疗服务流单项环节的研究^[57-61]，如影响感染者参与检测的因素、影响感染者治疗随访率或患者治疗效果的研究等，但极少有使用丙肝医疗服务流框架评估多环节防治措施的研究，也缺乏可将各个诊疗环节数据整合收集的信息系统。

我国香港大学深圳医院一项研究发现，国内80%的社区卫生中心提供了HBV检测，但仅有约一半提供HCV检测^[62]。大多数医护人员认为社区卫生中心提供病毒检测服务对控制疫情有益，而治疗脱失的最大原因是医护人员缺少相关培训；其次是缺乏资金支持。出台HCV检测的政策，将有利于社区卫生中心的HCV检测。

七、小结

丙肝医疗服务流评估作为评价丙肝防治工作的框架，可以与防治目标相结合，发现现行策略与工作目标的差距，并找到可能产生差距的原因。而作为一个比较新的概念，丙肝医疗服务流评估的应用在国际社会与国内并不广泛，建议今后多开展相关的研究，为推动丙肝消除工作提供信息。

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