预防接种是预防和控制传染病的有效途径之一。儿童家长直接参与到预防接种过程中，决定了儿童预防接种行为。家长对预防接种知识的知晓程度会影响他们对预防接种的态度，从而影响儿童的预防接种情况^[1-3]。本研究通过问卷调查，了解接种儿童家长的预防接种知识水平和相关的行为，并建立结构方程模型，分析接种儿童家长知识、态度、行为之间的关系及相关影响因素，为开展儿童家长的宣教、提高家长的预防接种知识水平提供相关的依据和建议。

对象与方法

1. 研究对象：采用分层抽样的方法，适当考虑地理、社会经济和卫生服务等的代表性，在江西、上海、青海3个省（市）中各选择2个县（区）作为调查现场。并根据有关研究结果^[3-5]，估计有80%（p）的家长预防接种相关知识处于中等或较高水平；同时，研究中犯第一类错误的概率（α）为0.05，容许误差（d）为0.1p，并考虑调查对象中有20%的无应答或问卷不合格等情况。利用现况研究样本量计算公式（n=μ_α² pq/d²）计算得到在每个县（区）的门诊接种点需要调查120人。在每个县（区）的门诊接种点，根据接种对象的就诊顺序进行连续抽样。

2. 研究方法：在县级、乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由经培训的调查员使用统一设计的结构式电子化调查表，对研究对象进行面对面调查。调查内容：儿童家长的人口学信息：家长的文化程度、职业等；接种知识、态度、行为：是否知道孩子需要接种、出生时疫苗接种判断、能否在接种后留观半小时、确定接种时间及获取接种信息的途径等。利用Cronbach's α计算调查表的信度，计算得总Cronbach's α为0.550；使用主成分分析检验调查表的效度，KMO值为0.669，Bartlett球形检验χ²=5 733.155，P < 0.001。因此可以认为调查表具有较好的信度和效度。

3. 统计学分析：使用SPSS 21.0软件对接种满意度数据进行分析及处理；所有统计学分析以α=0.05（双侧）为检验水准，以P < 0.05为差异有统计学意义。调查得到的数据描述方法：定性变量的数据（如：父母最高文化程度、接种知识情况等）采用构成比表示，并使用皮尔森卡方检验进行比较。定量资料的数据先对其正态性进行检验，符合正态分布的资料使用x±s表示，并使用方差分析进行比较；不符合正态分布的数据资料使用M（Q_R）表示，使用非参数检验（Kruskal-Wallis检验）进行组间比较。使用Mplus 7.0软件建立结构方程模型分析接种知识、态度、行为的影响因素。根据研究背景和相关的专业知识构建变量集、评价模型拟合程度并进行模型修正，利用最终确定的模型计算各影响因素及其回归系数。

结果

1. 基本情况：在3地共收集了760份家长接种满意度问卷。上海市接种儿童父母文化程度相对较高，大学及以上者占54.6%，青海省接种儿童父母文化程度较低；60%的接种儿童父母为企事业单位人员或个体从业者，其次为工人和农民；3地农村与城镇家庭数之比为1∶1.1。各地区接种儿童父母最高文化程度及职业的差异有统计学意义。见表 1。

2. 接种儿童家长预防接种知识及认知情况：3地均有97%以上的家长知道孩子需要预防接种。青海省有86.9%的家长认为不按期接种对儿童的健康有影响，而上海市和江西省分别有80.6%和72.6%的家长持有相同观点。对于不规范接种对接种效果是否有影响，青海省、上海市和江西省分别有87.3%、86.3%、73.1%的家长认为有影响。上海市、江西省和青海省分别有87.5%、84.9%和79.1%的家长认为“接种疫苗可以提高对疾病的抵抗力，减少疾病发生”。见表 2。

在判断孩子出生时就需要接种疫苗方面，上海市接种儿童家长中有49.4% 能回答正确3题及以上，江西省和青海省接种儿童家长回答正确3题及以上的比例相近，分别为37.6% 和39.2%。各道题目回答正确情况见表 3。乙肝疫苗判断正确的比例最高（79.3%），卡介苗次之（61.6%），麻疹和脊髓灰质炎疫苗判断正确率均不足45.0%。

在疫苗接种时间的确定上，以医务人员告知（37.9%）和家长自行控制（36.0%）为主，12.8%的家长通过医生发放的预约表确定接种时间；在获取疫苗接种信息的方式上，主要通过阅读接种手册（36.3%）和询问医务人员（31.4%）获取相关信息。见表 4。

3. 接种儿童家长接种相关行为情况：面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良反应的报道，3地接种儿童家长的处理方式见图 1；有51.6%的家长不会放弃给孩子接种疫苗，38.3%的家长看情况而定。3地接种儿童家长处理方式的差异有统计学意义（χ²=30.592，P < 0.001）。

在参与调查的接种儿童中，有9.3%的儿童不能在接种点留观半小时。上海市接种儿童不能留观比例最高（10.9%），3地接种儿童在接种点留观比例的差异无统计学意义（χ²=3.385，P=0.184）。在不能留观的接种儿童家长中，有31.0%的家长“没时间”留观，25.4%认为“没必要留观”，还有18.3%的家长不知道需要留观半小时；3地接种儿童不能留观半小时的原因差异无统计学意义（χ²=8.449，P=0.202）。见图 2。

4. 接种知识行为结构方程模型分析：

（1）根据调查数据及相关专业知识构建变量集：潜变量：父母获取理解知识的能力（pe）包括“儿童的父亲最高文化程度”和“儿童的母亲最高文化程度”两个指示变量；接种知识水平（vk）包括“是否知道孩子需要预防接种”“出生时打疫苗判断情况”“不按期接种疫苗对儿童的健康是否有影响”和“不规范接种疫苗对儿童的接种效果是否有影响”4个指示变量。显变量：通过本次调研直接获得的变量，包括上述潜变量的指示变量、“儿童家庭所在地区城乡属性”及家长与接种相关的两个行为：“面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良反应的报道，是否放弃给孩子接种疫苗”和“接种后是否能在接种点留观半小时”。模型结构关系假设：家长接种相关行为“面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良反应的报道，是否放弃给孩子接种疫苗”和“接种后是否能在接种点留观半小时”受到“接种知识水平”的影响；“接种知识水平”受到“父母获取理解知识的能力”的影响；“接种知识水平”和“父母获取理解知识的能力”受到“儿童家庭所在地区城乡属性”的影响。

（2）模型拟合程度评价：根据模型适配度和专业知识修正模型，最终纳入模型的变量见表 5。接种满意度结构方程模型路径关系图和标准化路径系数值见图 3。

本模型的适配度检验结果及模型拟合良好时拟合参数对应的参考值见表 6，比较发现，各个参数均符合参考值要求，因此接种知识水平结构方程模型具有较好的拟合效果。

（3）模型计算结果：测量模型的各指示变量与对应的潜变量之间均有统计学意义（P < 0.05），在0.780~2.152之间，说明潜变量能有效地指示变量反应。见表 7。城镇地区父母获取、理解知识的能力较强（=0.723）；父母获取理解知识的能力影响接种知识水平，父母文化程度越高，对应的接种知识水平也越高（=0.082）；接种知识对接种相关行为也有影响：接种知识水平越高的父母在接种后更能够在接种点留观半小时（=0.541）；同时面对不良反应的报道，不会放弃给孩子接种疫苗（=0.515）。见表 7，图 3。

讨论

3地均有97%以上的家长知道孩子需要预防接种；在判断出生时就需要接种疫苗的情况上，青海省的整体正确率最高，上海市次之，江西省最低；青海省和上海市均有80%以上的家长认为不按时接种和不规范接种对儿童健康及接种效果有影响，江西省这一比例的家长不足75%。因此，综合来看，青海省及上海市家长的接种知识水平相对于江西省家长要高。

接种知识行为结构方程模型得出：城镇地区父母及文化程度较高者，获取、理解知识的能力更强；父母获取、理解知识的能力越强，接种知识水平也越高。这一结论与有关研究的结果相似^[6-8]。因此在进行接种知识普及宣教时，应当关注农村地区儿童父母及文化程度较低的人群，尽量使用浅显易懂、趣味性强的语言和方式向他们普及相关接种知识^{[1, 6]}。根据调查结果，“询问医务人员”是家长获取接种知识、确定下次接种时间的主要方法。因此预防接种工作人员在接种过程中应当向接种儿童家长告知接种下一剂次疫苗的时间和种类，做好预防接种的宣教工作。此外，“阅读接种手册”也是家长获取接种知识的主要方法。所以接种手册应当通俗易懂，让家长易于理解和掌握基本的接种知识，也要注意及时更新接种的内容、保证接种内容的准确性。有研究指出，通过微信平台进行预防接种相关的宣教，可以提高家长的接种知识知晓率^[9]、预防接种及时率^[9-10]。另外，通过开发预防接种相关的移动应用程序（APP）也可以提高家长的接种知识水平和儿童的接种率^[11-12]。随着智能手机的普及和移动网络的建设、完善，越来越多的家长通过手机、网络获取接种相关的知识、信息。因此，可以借助网络平台向家长普及预防接种相关知识，在提高宣教工作效率、丰富获取接种知识途径的同时，也能提高家长的接种知识水平和儿童的疫苗接种率。

接种知识水平的高低也会影响家长接种相关的行为^{[3, 6, 13]}：接种知识水平越高的父母在接种后更能够在接种点留观半小时；同时面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良反应的报道，更倾向于不会放弃给孩子接种疫苗。这可能与接种知识水平高的家长更能理解留观半小时的意义与作用以及面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良反应的报道时能根据自己具备的接种相关知识做出判断有关。

综上所述，江西省、上海市、青海省接种儿童家长预防接种知识水平较高，但仍然有需要提高的地方。家长文化程度越高，接种知识水平相对也越高，在面对与预防接种有关的事件时也更能做出正确的选择。在进行预防接种知识宣教时应当重点关注中低文化程度人群。可通过预防接种工作人员、编写接种手册或借助微信、开发移动应用程序对家长普及预防接种知识。

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