狂犬病是一种由狂犬病病毒感染引起的人兽共患传染病，在世界范围内广泛流行，病死率几乎为100%，每年约造成59 000人死亡和超过370万伤残调整寿命年（DALY）的损失^[1]，其中绝大多数病例来源于非洲和亚洲的农村地区^[2]。狂犬病也是一种疫苗可预防的疾病^[3-5]。近年来通过对犬只大规模疫苗接种和管理，已使狂犬病病例显著减少^[6-7]。自2007年以来，我国狂犬病疫情呈逐年下降趋势，2018年下降至422例。虽然我国狂犬病的防控取得了很大进展，但距离实现“2030年人和犬间狂犬病零死亡”的目标仍具有一定的挑战性。本研究分析2016-2018年我国狂犬病流行特征及监测点情况，为我国狂犬病防治工作提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源：全国传染病报告信息管理系统2016-2018年狂犬病病例数据，以及11个国家监测点（湖南省邵阳市、永州市和衡阳市，贵州省安龙县、绥阳县和独山县，安徽省阜阳市、蒙城县和庐江县，江苏省盐城县和山东省临沂市）上报的监测数据以及国家统计局2016、2017及2018年总人口统计数据。

收集信息包括各省份、各年龄组、各年份及各月份病例数、病例个案、暴露后预防处置和宿主动物调查数据。

2.相关定义：

（1）狂犬病病例：分为疑似病例、临床诊断病例和实验室确诊病例。各监测点上报的个案病例包含临床诊断病例或实验室确诊病例，本研究病例信息包含临床诊断病例和实验室确诊病例。

（2）暴露分级：按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为3级^[3]。Ⅰ级暴露（符合3种情况之一者）：①接触或喂养狂犬病动物或人狂犬病病例（不含分泌物和排泄物）；②完好的皮肤被舔舐；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ级暴露（符合2种情况之一者）：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。Ⅲ级暴露（符合4种情况之一者）：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；②破损的皮肤被舔舐；③开放性伤口或黏膜被唾液污染；④暴露于蝙蝠。

（3）潜伏期：通常为2~3个月，极少超过1年^[3]。

（4）被动免疫制剂注射率=被动免疫制剂注射人数/Ⅲ级暴露人数×100%。

3.统计学分析：采用Excel 2013软件和SPSS 25.0软件整理和分析数据。计数资料的绝对数采用报告发病数、死亡数描述，相对数采用构成比、报告发病率和死亡率描述，报告发病率和死亡率均指粗率。分析2016-2018年我国狂犬病疫情的分布特征。病例暴露后处置分为伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂注射情况，各自的影响因素分析采用χ²检验的单因素分析和logistic回归模型的多因素分析。对潜伏期的影响因素进行两（多）独立样本秩和检验分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1.疫情概况：2016-2018年全国共报告狂犬病病例1 582例，死亡1 504例，报告发病率为0.038/10万，报告死亡率为0.036/10万。2018年报告发病数和死亡数分别较2017年下降18.92%（94/516）和19.44%（92/410）。2018年报告发病数较2007年高峰值3 300例下降87.21%（2 878/3 300）。

2.分布特征：

（1）地区分布：2016-2018年疫情高发省份主要分布于我国南部和中部地区。报告发病数居前5位的省份依次是湖南省、河南省、广西壮族自治区、贵州省和湖北省，占全国报告发病总数的46.40%（734/1 582）。黑龙江省、吉林省、辽宁省持续3年未报告病例。与2017年相比，2018年未报告病例的省份增加了5个，分别为海南省、福建省、天津市、青海省和西藏自治区（表 1）。

（2）时间分布：2016-2018年全年各月份均有狂犬病病例报告。2018年各月份发病数等于或略低于2016-2018年平均水平，7月份报告最少，10月份报告最多。病例多集中于秋季，占报告发病数的29.77%（471/1 582）；其次是夏季，占26.42%（418/1 582）。总体呈现夏秋季高发，冬春季逐渐回落的趋势（图 1）。

（3）人群分布：1 582例病例中，男女性别比2.38:1（1 114:468）。各年龄组均有发病且发病曲线呈现双峰型，高峰集中于0~10岁组和45~75岁组，45~75岁组报告发病数相对更多（图 2）。

职业分布以农民为主，占病例总数的72.76%（1 151/1 582），其次是学生、家务及待业者、散居儿童分别占病例总数的7.40%（117/1 582）、5.18%（82/1 582）、5.06%（80/1 582）（图 3）。

3.监测点监测情况：收集2016-2018年全国11个国家监测点上报的狂犬病病例，以及湖南省、贵州省、安徽省和山东省上报的病例个案480例，存在缺失数据。

（1）病例分布特征：男性病例320例（66.67%），≥ 46岁356例（74.17%），职业以农民为主（383例，占84.92%）。暴露方式以咬伤为主（400/453，占88.30%）。暴露程度以Ⅲ级暴露为主（345/480，占71.88%）。致伤动物种类中，犬占致伤动物总数的91.46%（439/480）。致伤动物来源中，自家养和流浪动物占致伤动物来源的77.71%（373/480）。

（2）暴露后处置分析：未做伤口处置的病例占60.42%（290/480），接受医疗机构处置的病例占8.33%（40/480），狂犬疫苗接种率仅为8.13%（39/480），抗狂犬病免疫血清或抗狂犬病免疫球蛋白接种率仅为3.33%（16/480）。狂犬病病例暴露后处置的单因素和多因素分析结果显示，伤口处置的影响因素包括职业和暴露部位；疫苗接种的影响因素包括暴露部位和动物伤人原因；被动免疫制剂注射的影响因素仅有暴露部位。见表 2。

（3）潜伏期及其影响因素分析：潜伏期范围为1~34 818 d，潜伏期M（P₂₅，P₇₅）为75（35，209）d，1年内发病占82.29%（395/480）。狂犬病病例潜伏期呈正偏态分布。单因素秩和检验分析结果显示，狂犬病病例潜伏期的相关影响因素包括年龄、暴露程度、暴露部位、伤口处置、疫苗接种及被动免疫制剂注射（表 3）。

4.狂犬病暴露后预防处置的监测点情况：共报告狂犬病暴露后预防处置门诊就诊者5 978 300人，伤人动物种类中，犬占75.16%，猫占17.52%。Ⅰ级暴露占5.99%，Ⅱ级暴露占49.86%，Ⅲ级暴露占44.15%。门诊处置伤口的比例是自行处置伤口比例的2.50倍（71.09%比28.39%），未处置伤口者占0.52%。全程接种疫苗者占81.11%，被动免疫制剂注射者占52.79%（表 4）。

5.宿主动物监测：2016-2018年，犬只平均密度基本在7只/100人上下波动，但犬只免疫率有所下降；猫平均密度有所上升，由1.48只/100人上升至1.83只/100人，且猫的免疫率远低于犬只免疫率。

讨论

本研究发现，2016-2018年我国狂犬病疫情持续下降，2018年报告发病数下降至422例，是自2007年以来我国狂犬病达到新流行期高峰后，连续第11年下降。2018年有22个省份报告病例，较2017年减少了5个省份（分别为海南省、福建省、天津市、青海省和西藏自治区）。

我国狂犬病疫情分布仍以南部和中部地区为主，报告发病数居前5位的省份为湖南省、河南省、广西壮族自治区、贵州省和湖北省。但湖南省和贵州省有所上升，需进一步加强监测与防控，防治疫情蔓延。西北地区和东北地区未出现病例播散，应加强与周边接壤国家的监管与防控，预防输入性病例传入。

2016-2018年狂犬病全年均有发病，病例多集中于秋季，其次为夏季，可能暴露因素多集中于夏季，也和犬只的发情期和皮肤暴露程度有关，应加强夏秋季节的防控和宣传力度，减少高危人群的季节性暴露。病例主要以男性、农民、学生和散居儿童为主。发病年龄曲线出现低龄组和高龄组2个高峰，且高龄组明显高于低龄组。针对农村地区高危人群的宣传教育工作需细致化和规范化。

监测点的调查结果显示，致伤动物以犬为主，其次是猫，说明犬只免疫仍然是不容忽视的环节。致伤动物来源以自家养为主，其次是流浪动物，需加强自家养犬只免疫与管理，提高流浪动物的收容管理也是控制狂犬病流行的有效途径。职业和暴露部位是伤口处置的影响因素，暴露部位和动物伤人原因是疫苗注射的影响因素，说明暴露后处置应密切关注动物伤人情况。潜伏期中位数为75 d，年龄、暴露程度、暴露部位、伤口处置、疫苗接种及被动免疫制剂注射是影响潜伏期的相关因素。伤口处置、疫苗接种、被动免疫制剂注射可能会造成狂犬病“早死”现象，与国内相关研究结果类似^[8-9]，提示需加强疫苗质量、保存及运输的监管，提高暴露后处置成功率。

狂犬病暴露后预防处置的分析结果显示，安徽省、湖南省和江苏省疫苗全程接种率均超过90%，贵州省、湖南省和江苏省被动免疫制剂注射率均 > 70%，但湖南省疫情上升且居高不下，应加强监测与防控。山东省的疫苗全程接种率和被动免疫制剂注射率均低于其他省份，应提高暴露后疫苗和被动免疫制剂的注射率。监测点的伤口处置率有所提高，门诊处置率超过70%，但门诊处置的规范化水平需要提高。我国各监测省区宿主动物免疫覆盖率差异较大，各监测点的犬只免疫率均较低，需重点提高犬的免疫覆盖率。猫的免疫率远低于犬，与目标免疫率（70.00%）存在较大差异^[10]。

综上所述，2016-2018年我国狂犬病疫情持续下降，且波及范围逐渐缩小，西北地区未出现传播病例。病例暴露后伤口处置率、疫苗接种率和被动免疫制剂注射率均有所提高，但暴露后伤口处置规范能力有待提高。应重视高发省份及周边省份的疫情监管，加强暴露后相关医疗机构专业化处置能力培训，强化犬只免疫及管理工作，努力实现“2030年人和犬间狂犬病零死亡”的目标。

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