新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒感染导致的急性呼吸道传染病，呼吸道飞沫传播和接触传播是其主要传播方式^[1-2]。COVID-19具有高度传染性，2020年1－2月我国总体疫情曲线呈现出暴发流行和扩散传播模式^[3-4]。大多数为轻症表现，早期临床症状以发热、咳嗽、乏力等非特异性症状为主^[4]。

截至3月9日，我国累计报告COVID-19确诊病例80 754例^[5]。宁波市1月22日发现首例确诊病例，截至3月9日报告157例确诊病例。家庭聚集、各种聚会或集会等聚集性活动是引发聚集性疫情的主要方式，预示超级传播者潜在可能性^{[3, 6]}。2020年1－2月，浙江省宁波市发生一起因1月19日大型佛教集会活动(1.19活动)引发的COVID-19聚集性疫情事件。本研究调查这起COVID-19聚集性疫情，并分析其传播链和各代病例情况，为COVID-19科学防控工作提供参考依据。

对象与方法

1.调查对象:数据来源于中国疾病预防控制信息系统传染病网络直报系统和个案流行病学调查报告。①宁波市截至2020年3月9日确诊病例、疑似病例、无症状感染者；②1.19活动参与者；③1.19活动相关的确诊病例、疑似病例、无症状感染者的密切接触者。

2.调查方法:由宁波市、县CDC专业人员组成工作组，根据1.19活动确诊的首发病例潜伏期推算，开展密切接触者及相关对象的追踪和筛查，并开展个案流行病学调查，收集临床特征、流行病学接触史、1.19活动参与情况等信息，采集鼻/咽拭子标本，采用实时荧光定量RT-PCR方法进行新型冠状病毒核酸检测。对确诊和疑似病例安排隔离治疗，对密切接触者进行隔离管理和医学观察。1月29日开始对所有1.19活动参与者及其密切接触者开展主动搜索和集中隔离医学观察，医学隔离观察期自1月19日起21 d，2次核酸检测阴性解除隔离。采集咽拭子标本，采用RT-PCR检测新型冠状病毒核酸。

3.相关定义和计算公式^[7-8]: ①聚集性疫情：14 d内在小范围(如一个家庭、一个工地、一个单位等)发现≥2例确诊病例或无症状感染者，且存在因密切接触导致的人际传播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性；②指示病例：对启动疫情调查有指示作用的第1位病例；③一代病例：即首发病例，造成本次疫情传播的第1位确诊病例；④二代或三代病例：一代或二代病例直接传播引起的病例；⑤密切接触者和相关病例：密切接触者、疑似病例、确诊病例、无症状感染者的定义根据文献[7-8]；⑥超级传播者：即为一次性暴露造成≥10人的续发病例；⑦关联病例：如1.19活动参与者中出现确诊病例或无症状感染者，为直接关联病例；如参加1.19活动参与者的密切接触者出现续发病例或无症状感染者，为间接关联病例(续发病例)，排除发病前14 d有可疑流行病学史，如武汉市等旅行居住史者；⑧感染率(%)＝新型冠状病毒核酸阳性数/检测人数×100；⑨罹患率(%)＝确诊病例数/密切接触者人数×100。

4.统计学分析:根据调查对象的轨迹信息，精准搜索关联调查对象，计算各代病例密切接触者的感染情况。绘制病例的传播链关系和示意图。采用Excel 2010软件整理和分析，率和构成比的比较使用χ²检验或Fisher检验。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.疫情调查:2020年1月26日至2月20日宁波市报告与1.19活动相关的COVID-19确诊病例67例、无症状感染者15例。

(1) 寻找疫情线索：1月22日宁波市报告首例病例，为输入病例，至28日累计确诊病例20例，其中3例参加1.19活动。1月26日报告1例确诊病例(1月22日发病)，14 d内疫区接触史，发现其共同居住父母分别于1月18、22日出现发热、咳嗽等症状，核酸阳性并确诊病例，其母无明确流行病学史，参加1.19活动。1月28、29日又报告2例确诊病例，无明确流行病学史，也参加过1.19活动。提示1.19活动可能引发聚集性疫情，1月29日开展密切接触者相关筛查。

(2) 1.19活动暴露情况：1.19活动参与者分布于宁波市全市。1.19活动组织方提供2辆全封闭空调的巴士1号和2号车，分别乘坐64和66人。1.19活动在露天环境中举行，持续时间2.5 h，有餐厅提供午饭时间1 h，2号车返程乘坐68人。截至1月29日发现3例病例中有2例同乘2号车。大多数乘车者互不相识。1月29日开始，开展1.19活动参与者及密切接触者的流行病学调查，收集1月19日前14 d内的接触史及发热、咳嗽等症状。

(3) 首发病例及指示病例：首发病例为64岁女性，1月18日出现症状，自行服药未就诊，参加了1.19活动，1月28日被确诊。1月26日女儿到发热门诊就诊，1月27日被确诊，作为指示病例。见图 1。

(4) 确诊病例发病日期：除首发病例外，其他确诊病例的发病天数持续23 d(1月21日至2月12日)，有66例确诊病例和15例无症状感染者。第一单日发病高峰是1月22日(单日发病10例)，以1.19活动参与者为主；第2、3发病高峰由1.19活动参与者及其密切接触者组成，发病高峰分别在2月1日(单日发病7例)，2月3日(单日发病6例)。另外，3月5日解除全部的密切接触者的隔离，疫情处置结束。见图 2。

2. 1.19活动参与者及密切接触者筛查:除首发病例外，1.19活动参与者447人，密切接触者1 293人，完成1 465人采样，新型冠状病毒核酸检测率为84.20%(1 465/1 740)，其中，1.19参与者检测率为100%(447/447)，密切接触者检测率为78.73%(1 018/1 293)。

(1) 1.19活动参与者的感染情况：1月27日至2月20日，1.19活动参与者共报告确诊病例28例、疑似病例6例、无症状感染者4例；其密切接触者中，报告确诊病例37例、无症状感染者11例(图 1)。

1.19活动参与者中，除首发病例外，另有27例确诊病例，1.19活动的二代续发率为6.04%(27/447)，加上4例无症状感染者，1.19活动参与者的二代感染率为6.94%(31/447)。

2号巴士为24例确诊病例(包括首发病例)往返乘坐的交通工具，2号巴士引发的罹患率为33.82%(23/68)，加上3例无症状感染者，2号巴士引发的感染率为38.24%(26/68)；活动工作人员38人中，未发现病例，且检测均为核酸阴性。1.19活动的其他人员341人中，确诊病例4例，罹患率为1.17%(4/341)，无症状感染者1例，感染率为1.47%(5/341)。2号巴士引发的罹患率明显高于其他人员罹患率，差异有统计学意义(χ²＝109.16，P＜0.001)提示密闭狭小空间环境的传播风险较高。见表 1。

6例疑似病例中，1月22－31日多次检测核酸阴性，其中有3例疑似病例，其家庭密切接触者中，又发现了确诊病例3例。

(2) 1.19活动参与者的密切接触者感染情况：密切接触者1 293例中，确诊病例39例，罹患率为3.02%(39/1 293)。检测人数1 018例中，核酸阳性50例，感染率为4.91%(50/1 018)。首发病例的密切接触者10例中，确诊病例2例均为家庭成员，罹患率为20.00%(2/10)；其他密切接触者1 283例中，确诊病例37例，罹患率为2.88%(37/1 283)，检测人数1 008例中，核酸阳性48例，感染率为4.76%(48/1 008)。见表 1。

1.19活动参与者的二代感染率(6.94%，31/447)，相比于其他密切接触者的感染率(4.91%，50/1 018)，差异无统计学意义(χ²＝2.44，P＝0.119)；1.19活动参与者的罹患率(6.04%，27/447)高于其密切接触者的罹患率(3.02%，39/1293)(χ²＝8.32，P＝0.004)。

3.超级传播者传播链分析:(1)传染源的感染来源及流行病学史：①首发病例曾于1月15日在宁波市某卫生院，与1例疑似病例(D病例)有12 min近距离接触，D病例1月9日出现发热及呼吸道症状，1月15日被收治住院，2月7日核酸阴性，病亡未确诊，D病例与武汉市疫区人员有密切接触史(2019年12月下旬至2020年1月初)，判定首发病例是D病例的密切接触者；②1月19日活动当天，首发病例乘坐交通工具为2号巴士，发现了24例确诊病例(包括首发病例)；③首发病例的女儿及丈夫，均于1月22日发病并确诊，排除3人的其他暴露因素，另外，1.19活动参与者中，确诊病例均无外出史。提示首发病例为本次聚集性疫情的传染源。

(2) 发病时间：首发病例1月18日出现症状，1月28日确诊。其他确诊病例的发病日期为1月21日至2月12日。见图 2。

(3) 发病风险：2号巴士引发的罹患率和感染率分别为33.82%和38.24%，乘坐2号巴士的发病风险最高。

(4) 聚集性传播途径：首发病例为一代病例，二代病例包括29例确诊病例和4例无症状感染者，三代及以上病例包括37例确诊病例和11例无症状感染者)。二代病例中的27例确诊病例引发了续发病例37例。聚集性传播方式包括了1.19活动聚集性传播、2号巴士交通工具聚集性传播、家庭聚集传播及近距离接触传播。

另外，2号巴士中发现2名乘车人员核酸阴性且未发病，其密切接触者中多例确诊病例；疑似病例有3例，其家庭成员出现确诊病例，尚无法判定他们的接触史。

讨论

本次疫情涉及确诊病例67例，无症状感染者15例。分析发现，首发病例作为1.19活动参与者，其二代病例29例确诊，无症状感染者4例，为本次聚集性疫情的传染源。1月19日之前，宁波市尚处于COVID-19疫情早期阶段，首发病例1月18日出现症状未及时就诊，直接参加1.19活动，1月28日被确诊时，已造成疾病传播。1.19活动的聚集性特点明显，参与者达448人，人员密集，近距离接触的暴露风险较大，首发病例搭乘2号巴士，又增加了交通工具密切接触的传播风险。

除首发病例外，其他确诊病例的发病天数持续23 d(1月21日至2月12日)，有66例确诊病例和15例无症状感染者。二代病例发病日期集中在首发病例确诊前(1月21－27日)，大部分为轻症病例，当地居民大多数居家状态，人口流动性较小，造成家庭内聚集传播的三代及以上病例为主，另外还有超市/菜市场、医院为主的其他近距离接触的传播场所。提示病例的就诊意识较差，这与天津市聚集性疫情报道一致^[9]。自2月开始，宁波市暂停零售药店直接销售发热/咳嗽类药品，制定发热患者报告与就诊流程，保证了早发现、早隔离传染源，能有效减少疫情的扩散。

在通风条件不好的密闭空间，近距离接触时间过长，明显增加感染风险，2号巴士同车人员的罹患率和感染率分别为33.82%和38.24%，但是，感染率有可能被低估，可能因为咽拭子标本的核酸检测可能存在假阴性结果，发病早期的咽拭子标本的阳性率约为30%~60%^[10]；而2号巴士同车人员有核酸阴性者5例(包括疑似病例3例和无症状者2例)，但是，其密切接触均有确诊病例，这与国内外报道相一致^{[6, 11]}。采样操作、上/下呼吸道的标本来源、试剂盒的性能、病例的疾病进展或者其他病毒合并感染情况，这些因素都可能影响核酸检测结果^[12-13]。因此，本次疫情针对交通工具的密闭环境存在共同暴露风险，尽快实施全部隔离和医学观察措施。

针对1.19活动参与人员及其密切接触者，开展了最大范围的搜索，共筛查1 740人，采集其中1 465人做核酸检测。自2月20日后，连续19 d未有新增病例。提示，1.19活动引发的密切接触者病例扩散传播风险较大，本次疫情发现时间较晚，增加疫情处置和调查难度，但是，本次疫情处置措施较为果断，密切接触者筛查和隔离措施效果较好。

本次疫情调查存在不足，首发病例感染来源仍存争议，现有的现场调查手段和技术无法得到较为合理的解释，提示密切接触者的传播链调查需要更先进的技术和信息支撑。

利益冲突  所有作者均不存在利益冲突