自2019年12月湖北省武汉市出现新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情以来，已被我国列为法定传染病^[1]，各医疗机构发现确诊病例后需进行网络报告。2020年3月11日WHO宣布COVID-19全球大流行^[2-4]。部分病例临床分型出现重型和危重型（重症）甚至导致死亡，全球各国需承受巨大的医疗负担。在疫情早期，人们对COVID-19认识及诊疗经验有限，超过1/3病例需做重症监护室（ICU）治疗，死亡比例约15%^[5]。随着诊疗经验的积累及认识的提高，COVID-19临床分型主要表现为轻症或普通型，也有不典型等临床特征^[6-7]。但是，不同人群COVID-19病例在疾病谱、病程、转归的差异及其影响因素，尚需进一步阐明^[8]。本研究分析广东省COVID-19病例的临床分型、病程转归特征及其影响因素，为优化医疗救治和疫情防控策略提供参考依据。

资料与方法

1.数据来源：中国疾病预防控制信息系统和广东省急性传染病监测信息系统，截至3月4日COVID-19确诊病例1 350例个案调查数据。本研究的相关工作通过广东省疾病预防控制中心医学科研伦理委员会的审查（编号：W96-027E- 2020007）。

2.收集相关信息：人口学特征、合并基础疾病史、发病时间、就诊时间、住院时间、临床分型和变化时间、最终转归（痊愈出院/死亡）等信息。合并基础疾病史来源于自述和病程记录，为病例发病期间合并的基础性疾病。

3.相关定义：①临床分型均以病例发病期间临床表现最严重的为准，分为轻型、普通型、重型/危重型^[9]；②轻症：轻型和普通型病例；③重症：重型、危重型或死亡；③病例出现重症的影响因素赋值规则：性别以女性为参照组；年龄以0~9岁赋值为1，10~19岁赋值为2，依次类推；发病至首诊时间：发病当天或排查早期赋值为0，发病第2天赋值为1，发病第3~4天赋值为2，发病≥第5天赋值为3；合并基础疾病/高血压等均为二分类变量，无基础疾病为参照组。

4.统计学分析：连续型变量符合正态分布，则计算x±s，采用t检验，时间变量计算中位数和P₂₅，P₇₅。分类变量计算合计数和百分比，采用χ²检验、Gamma法趋势检验。采用Kaplan-meier法和log-rank法的生存分析，比较痊愈率和出院率，痊愈率指从发病开始到病程第n天的治愈出院概率；出院率指从入院开始到住院第n天的治愈出院概率，对未出现结局的个案统计处理，一定程度上可提高估算的准确度。病例出现重症的影响因素采用Cox回归分析，观察终点为出现重症，时间间隔为发病至出现重症时间，若未出现重症/痊愈出院，以截尾数据处理。检验水准α＝0.05。

结果

1.基本概况：2020年1月15日广东省发现首例COVID-19病例，随后的疫情阶段以外省输入为主并伴随省内续发。1月31日新增确诊病例数达到峰值后，逐渐趋缓，2月25日后为零星散发状态。截至3月4日广东省累计确诊病例1 350例，痊愈出院1 159例（85.9%），死亡7例，还有184例在院治疗。

2.基本特征：1 350例病例，年龄（44.1±17.9）岁，年龄范围2月龄~90岁，男女性别比1:1.03。合并基础性疾病占17.0%（230例，其中合并高血压128例、糖尿病53例、心脑血管疾病48例、慢性肺部疾病38例、慢性肾病13例、慢性肝脏疾病13例、高脂血症12例、肿瘤10例、结核病5例、其他54例）。临床分型为轻型、普通型、重型、危重型的分别占5.3%（72/1 350）、77.7%（1 049/1 350）、12.1%（164/1 350）、4.3%（58/1350），截至3月4日的粗死亡率为0.5%（7/1 350），继续观察截至3月24日，又新增1例死亡，粗病死率0.6%（8/1 350）。发病的不同阶段，病例临床分型的构成变化见图 1。2020年第1~2周出现重症占55.6%（15/27），第3~5周降为18.2%（194/1 066），第6~7周降为11.6%（82/704）。

3.痊愈与出院情况：所有病例的病程时间中位数为23（P₂₅，P₇₅：18，31）d。其中，轻症病例为22（P₂₅，P₇₅：17，29）d，发病20、30、40 d的痊愈率分别为43.6%、79.3%和94.7%；重症病例为33（P₂₅，P₇₅：24，47）d，发病20、30、40 d的痊愈率分别为8.8%、44.8%和66.7%；log-rank检验显示，痊愈率在轻症与重症的两组差异有统计学意义（P＜0.05）；所有病例的住院时间中位数为20（P₂₅，P₇₅：15，27）d。其中，轻症病例为19（P₂₅，P₇₅：14，25）d，住院20、30、40 d的出院率分别为58.6%、87.8%、96.4%；重症病例为28（P₂₅，P₇₅：21，42）d，住院20、30、40 d的出院率分别为19.5%、54.2%、68.6%；log-rank检验显示，出院率在轻症与重症的两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 2。

4.临床转归情况：1 066例已出院/死亡病例中，入院轻型病例出现普通型占36.4%（36/99），出现重型占1.0%（1/99）；入院普通型病例出现重型、危重型分别占5.2%（50/968）、0.6%（6/968）；重型出现危重型占11.4%（10/88）；入院轻型和普通型病例均无死亡。见图 3。

出现重症的中位时间为发病第12（P₂₅，P₇₅：第9，15）天，重症持续中位时间为8（P₂₅，P₇₅：4，14）d。重型、危重型、死亡病例的重症持续中位时间分别为7（P₂₅，P₇₅：4，13）、17（P₂₅，P₇₅：9，21）和25（P₂₅，P₇₅：13，34）d，少部分病例住院期间出现病情反复。

5.不同人群的临床分型比较：男性出现重型、危重型和死亡的比例分别为14.9%、5.7%和1.1%；女性出现重型、危重型和死亡的比例分别为9.5%、2.9%和0.0%，男女性别的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

0~9岁组均为轻型或普通型，50~、60~和≥70岁的重型与危重型分别占18.7%与4.0%、20.8%与9.6%、30.6%与18.1%，各年龄组的临床分型构成比差异有统计学意义（Gamma法，G＝0.55，P＜0.05）。合并基础疾病的病例为重型（23.9%）、危重型（9.6%）和死亡（1.3%）的比例较高（P＜0.05）。按发病至首诊时间（天数）分析，＜1 d、1 d者出现重型与危重型的比例分别为8.4%、9.9%与3.6%、3.8%；2~3、≥4 d者出现重型与危重型的比例分别为17.5%、14.2%与4.6%、4.3%。相对于早就诊者，晚就诊者更可能出现重型/危重型（Gamma法，G＝0.19，P＜0.05），但是≥4 d者相比于2~3 d者，出现重型/危重型的比例较小。

6.病例出现重症的影响因素：纳入性别、年龄、发病至首诊时间、合并基础疾病等变量进行多因素Cox回归分析结果显示，病例出现重症的影响因素包括男性（aHR＝1.87，95%CI：1.43~2.46）、年龄较大（aHR＝1.67，95%CI：1.51~1.85）、发病第2~3天就诊（aHR＝1.73，95%CI：1.20~2.50）、合并糖尿病（aHR＝1.75，95%CI：1.12~2.73）、合并高血压（aHR＝1.49，95%CI：1.06~2.09）。见表 2。

7.未出院病例：184例占全部病例的13.6%（184/1 350），相比于已出院病例，重型（20.1%）和危重型（20.6%）的比例较高。继续观察截至3月24日，已治愈出院171例，未出院12例（普通型、重型和危重型分别为3、3和6例），新增死亡1例。

讨论

本研究发现，截至3月4日广东省COVID-19病例临床分型，轻型和普通型分为5.3%和77.7%，重型和危重型（重症）分别为12.1%和4.3%，粗病死率为0.6%，病死率低于重症急性呼吸综合征（SARS）（10.9%）^[10]和中东呼吸综合征（MERS）（34.4%）^[11]，但高于流感（0.07%~0.20%）^[12]。这与全国的相关研究结果基本一致，重症率和粗病死率均低于湖北省及武汉市的早期疫情病例^[13-15]，可能原因是广东省开展重点人群筛查和密切接触者追踪，早发现较多的轻症病例，加上早诊断和早治疗等措施。而且，广东省医疗救治资源整体相对充足，确诊和重症病例均集中资源救治，病死率有明显降低。

本研究发现，病例出现重症的影响因素包括男性、年龄较大、合并糖尿病、合并高血压。这与全国或其他省份研究结果基本一致^{[13, 16-17]}，为早期识别重症风险，减少重症率和病死率，需重点关注以上特征的病例。分析合并基础疾病，发现合并糖尿病、高血压均为出现重症的独立危险因素，其致病机制需进一步研究，但是如肿瘤、心脑血管疾病等其他基础疾病不是其独立危险因素，可能原因是其他基础疾病对病情进展影响较小，也不排除样本量不足以观察到明显差异的原因。合并基础性疾病占17.0%，这对医疗救治提出更高的要求，临床用药时既要注意治疗基础疾病，也要关注不同药物对基础疾病可能的不良影响。另外，发病至首诊时间与病例出现重症也存在一定关联，发病至首诊时间为第2~3天是＜1 d的1.73倍，提示就诊较晚者更可能出现重症，说明早诊断、早治疗的重要性。但是≥4 d者相比于2~3 d者，出现重型/危重型的比例较小。本研究的病例出现重症的中位时间为发病第12天，有文献说明发病后7~14 d阶段病情发展和早期干预对预后有重要意义^[18]。重症病例持续中位时间为8 d（重型、危重型、死亡分别为7、17、25 d），说明COVID-19重症病例有病程较长的特点。另有研究发现潜伏期患者和隐性感染者都有向体外排出病毒的传染性，成为可能的传染源^[19-20]。因此，湖北省及武汉市在疫情高发期，建立方舱医院集中收治轻症病例，定点医院集中收治重症病例，不仅控制传染源和防止传播扩散，又有利于分级诊疗、分类管理和医疗资源配置，做到早发现、早报告、早隔离和早治疗，集中患者、集中专家、集中资源和集中救治，是有效的疫情防控和应对措施。

本研究存在不足。截至3月4日，13.6%的未出院病例（184例）住院时间较长，病程和死亡的临床转归可能存在低估；已有多个研究发现隐性感染者，临床症状较隐匿，一般人群的隐性感染比例还有待研究^[20]，本研究仅分析确诊病例的临床转归。目前广东省每例确诊病例均收治入院和隔离治疗，不考虑临床分型轻重。结论外推时需谨慎。

综上所述，广东省COVID-19病例病程和住院时间普遍较长，且与其临床分型严重程度有关，重症病例主要集中在特定人群，在疫情高发时期，为确保医疗资源的合理配置，需根据隔离和救治等防控需求对病例分类管理。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突