2015年联合国艾滋病规划署(UNAIDS)提出到2020年实现“三个90%”的目标，其中到2020年90%的感染者知晓自身的感染状态是实现目标的基础^[1]。天津市近年来医疗机构新报告HIV/AIDS不断增加，如何优化医疗机构在艾滋病防治工作中的作用，对第一个90%的目标十分必要。多项研究表明尽早接受CD₄⁺T淋巴细胞计数(CD₄)检测，及时随访能够降低HIV/AIDS的相关死亡^[2-5]。本研究分析2005－2017年天津市医疗机构新报告HIV/AIDS的相关特征，为医疗机构中开展相关的艾滋病防治工作提供依据。

资料与方法

1.资料来源：①国家艾滋病综合防治信息系统2005－2017年天津市新报告HIV/AIDS数据：包含个人基本信息、首次CD₄计数检测情况以及病例报告当年死亡情况。②2018年7－9月对2005－2017年医疗机构新报告病例的科室来源与首要就诊疾病的资料进行检索。检索信息源包括：病案(入/出院登记系统)、实验室检测检验记录系统、门诊(电子)病历登记系统、门诊登记簿、传染病登记簿以及其他医院内部有据可循的相关记录。

2.相关定义：①首次CD₄检测：HIV/AIDS报告后1个月以内开展的第1次CD₄检测，首次CD₄计数值越高则报告越及时。接受首次CD₄检测表明能够及时开展随访。②病例死亡：报告当年发生艾滋病相关死亡，当年发生死亡的病例报告的晚。

3.统计学分析：2005－2017年病例年均增长情况，采用公式计算。采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，采用χ²检验分析不同来源的病例特征、不同首诊疾病就诊病例的特征差异。双侧检验，检验水准α＝0.05。

结果

1.医疗机构新报告HIV/AIDS基本情况：2005－2017年天津市医疗机构累计开展HIV筛查检测871.1万人次，新报告HIV/AIDS 3 035例，HIV阳性检出率为3.5/万，同期医疗机构以外的其他机构累积开展HIV筛查检测345.9万人次，新报告HIV/AIDS 3 958例，HIV阳性检出率11.4/万，见图 1。医疗机构新报告病例年均增长24.8%，其他机构新报告病例年均增长16.9%，两者增长趋势差异有统计学意义(χ²＝99.701，P＝0.000)。

医疗机构新报告3 035例HIV/AIDS中，2 728例能够调查到被报告时就诊的来源，其中49.2%(1 343/2 728)来源于住院新报告，50.8%(1 385/2 728)来源于门诊新报告。见表 1。住院新报告与门诊新报告HIV/AIDS首次CD₄ ≤350个/μl分别为74.2%(528/712)、64.0%(463/723)，两者差异有统计学意义(χ²＝17.189，P＝0.000)；新报告当年发生死亡比例分别为13.8%(185/1 343)、5.1%(70/1 385)，两者差异有统计学意义(χ²＝61.198，P＝0.000)。

分析历年医疗机构新报告病例的样本来源情况，按报告病例数量依次为术前检测(占35.8%，1 085/3 035)、其他就诊者检测(占24.1%，730/3 035)、STD门诊就诊者检测(占21.4%，648/3 035)、其他样本来源(占11.0%，335/3 035)。

2005－2017年STD门诊就诊者HIV阳性检出率分别为1.6/万(2/12 685)、7.1/万(7/9 800)、17.7/万(11/6 210)、44.3/万(28/6 321)、47.0/万(32/6 811)、61.7/万(49/7 948)、37.5/万(33/8 790)、37.5/万(41/10 922)、52.4/万(44/8 404)、62.0/万(75/12 100)、57.1/万(83/14 531)、69.1/万(111/16 074)、60.0/万(132/21 985)，不同年份HIV阳性检出率差异有统计学意义(χ²＝145.398，P＝0.000)，2011－2017年HIV阳性检出率呈现增长趋势(χ²＝18.469，P＝0.005)。

2.不同级别医院报告病例特征分析：医疗机构报告的病例有80.1%(2 430/3 035)来自三级医院，19.9%(605/3 035)来自于二级医院。进一步分析发现二级医院报告的病例有578例能够调查到报告科室来源，其中38.2%(221/578)来源于住院病例，61.8%(357/578)来源于门诊病例；三级医院报告的病例有2 150例能够回顾到报告来源，其中有52.2%(1 122/2 150)来源于住院病例，47.8%(1 028/2 150)来源于门诊病例，二级医院与三级医院报告病例来自门诊的比例差异有统计学意义(χ²＝35.472，P＝0.000)。不同级别医院新报告HIV/AIDS首次CD₄值(χ²＝16.751，P＝0.000)及报告当年发生死亡比例(χ²＝18.926，P＝0.000)差异有统计学意义。见表 2。

3.不同科室及首诊疾病报告病例特征：2 849例病例能够溯源到当时病例被报告时就诊的科室，见表 3，不同科室来源病例首次CD₄值(χ²＝37.620，P＝0.000)及报告当年发生死亡比例(χ²＝95.489，P＝0.000)差异有统计学意义。进一步分析内科住院病例报告当年死亡的比例为16.4%(60/366)，内科门诊病例报告当年死亡的比例为11.5%(13/113)，内科住院与门诊病例报告当年发生死亡的比例差异无统计学意义(χ²＝1.598，P＝0.206)；内科住院病例首次CD₄≥351个/μl的比例为20.9%(43/206)，内科门诊病例首次CD₄≥351个/μl的比例为27.3%(15/55)，内科住院与门诊病例首次CD₄值差异无统计学意义(χ²＝1.028，P＝0.311)。

分析报告病例数居前5位的主要就诊疾病为呼吸系统疾病(371例)、性病(248例)、消化系统疾病(189例)、脑及神经系统疾病(150例)与肛肠疾病(132例)；将因常见呼吸系统疾病与消化系统疾病就诊的病例进行分层分析。见表 4。来源于住院与门诊病例报告当年发生死亡的比例与首次CD₄检测数值差异均无统计学意义。

讨论

HIV感染人体后，主要侵犯CD₄，依据病例报告时CD₄的数量可以推断HIV/AIDS的感染时间，首次CD₄值越低病例报告越晚，反之则报告越早^[6]，本研究发现，2005－2017年天津市医疗机构报告的病例较其他机构报告病例发现较晚，同时医疗机构报告的病例中因呼吸系统疾病、消化系统疾病就诊占比较大，由于艾滋病患者机会性感染以呼吸系统、消化系统、血液系统及神经系统等疾病为主^[7-8]，提示医疗机构报告的部分病例因出现机会性感染的症状时就诊才被发现。对首诊疾病为呼吸系统疾病与消化系统疾病报告的病例进行分析发现，不同于全部门诊病例与住院病例的情况，此两类首诊疾病报告的病例未发现来源于门诊与住院的病例首次CD₄值和报告当年死亡的情况有差异，可能由于天津市未在STD门诊以外的门诊开展PITC工作，因呼吸系统与消化系统常见疾病就诊门诊的病例在出现艾滋病典型症状时医生才会建议检测HIV而致，同时提示对于类似科室的门诊医生加强HIV检测意识的培训，对于反复患常见疾病的病例及时提供HIV检测，争取早期发现病例。

晚报告HIV/AIDS病例的配偶/固定性伴HIV发生阳转的比例较及时报告者高^[9]，本研究发现医疗机构报告的病例40.5%为已婚，且报告较晚，为降低其婚内传播，对医疗机构报告的病例进行随访干预的同时，动员阳性病例的配偶或性伴及时开展检测十分必要；但是本研究同时发现医疗机构报告病例的首次CD₄检测的比例较低，提示其及时接受随访的比例较低，后续需加强医疗机构医生随访技能的培训，使得医生在报告病例后能够第一时间开展相应的随访与动员检测工作。

2010年原天津市卫生局发文在STD门诊就诊者当中开展HIV的免费筛查工作，本研究发现2011－2017年实行免费筛查阶段STD门诊就诊者中HIV阳性检出率与阳性数呈现增长趋势，说明医务人员的动员检测咨询，能够促进HIV的阳性报告^[10]。

本研究发现三级医院报告的病例较二级医院报告晚，同时三级医院报告的病例当年发生死亡的比例较二级医院高，与三级医院病例来源于住院病例所占比例高有关，提示有必要进一步加强三级医院重点科室门诊的HIV筛查。加之三级医院就诊患者数量多，应加强三级医院在艾滋病防治工作中的作用。本研究报告二级医院住院病例首次CD₄检测及时性高于门诊病例，提示住院病例相较于门诊病例及时随访的可能性更大，因此应强化门诊医生报告病例后病例转介的培训，探索门诊报告阳性病例后的转介机制，以便加强二级医院门诊报告病例的随访。

本研究发现在二级医院与三级医院门诊就诊者当中报告的病例首次CD₄值均较住院病例的首次CD₄值高，医院的门诊作为可能接触患者的第一窗口，有机会接触更多的感染者，同时有研究表明医疗机构扩大检测后报告病例数呈现增多态势^[11-13]，提示在门诊中开展HIV筛查有利于提升病例报告的数量及报告病例的及时性。医疗机构是报告HIV/AIDS的重要窗口^[14]，目前天津市具备HIV筛查能力的医院已经覆盖全市16个区，加之天津市地域面积相对较小，在医院的相关门诊开展HIV的动员检测工作能够实现HIV检测的可及性和便利性。因此积极开展门诊医务人员主动提供艾滋病的检测服务，对于天津市艾滋病防治工作具有重要意义。

本研究存在不足。数据仅获得医疗机构来源于门诊或者住院检测的阳性病例数，而未获得相应检测的总人数，无法进行科室间的检出效率的评估。

综上所述，2005－2017年天津市医疗机构门诊就诊新报告HIV/AIDS较为及时，二级医院新报告HIV/AIDS比三级医院及时。在医疗机构重点科室门诊积极倡导医务人员中主动提供HIV检测服务，对于天津市艾滋病防治工作具有重要意义。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突