文章信息
- 付振涛, 王洪涛, 鹿子龙, 陈先献, 孙建东, 张吉玉, 楚洁, 张丙银, 薛付忠, 郭晓雷, 徐爱强.
- Fu Zhentao, Wang Hongtao, Lu Zilong, Chen Xianxian, Sun Jiandong, Zhang Jiyu, Chu Jie, Zhang Bingyin, Xue Fuzhong, Guo Xiaolei, Xu Aiqiang
- 山东省1970-2013年肝癌死亡率空间聚集性分析及其变化趋势
- Spatial clustering analysis and trend of liver cancer death rate in Shandong province, 1970-2013
- 中华流行病学杂志, 2020, 41(11): 1865-1870
- Chinese Journal of Epidemiology, 2020, 41(11): 1865-1870
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200604-00807
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文章历史
收稿日期: 2020-06-04
2. 烟台市市直机关医院 264000;
3. 澳大利亚昆士兰科技大学公共卫生与社会工作学院, 昆士兰 布里斯班 4059;
4. 山东大学公共卫生学院, 济南 250012;
5. 山东大学预防医学研究院, 济南 250014
2. Yantai City Municipal Government Hospital, Yantai 264000, China;
3. School of Public Health and Social Work, Queensland University of Technology, Brisbane 4059, Australia;
4. School of Public Health, Shandong University, Ji'nan 250012, China;
5. Academy of Preventive Medicine, Shandong University, Ji'nan 250014, China
肝癌是全球范围内主要恶性肿瘤之一,给人类造成了严重的疾病负担。根据全球恶性肿瘤状况报告(GLOBOCAN 2018)显示[1],全球估计新发肝癌病例84.1万例,死亡病例约78.1万例,位居恶性肿瘤发病谱和死亡谱的第6位和第4位。我国新发病例数占全球肝癌发病的46.6%,死亡占全球的47.1%。我国2016年肝癌所致伤残调整生命年为1 153.9万人年,位居全部恶性肿瘤第2位,占全球比例高达54.6%[2]。肝癌同样也是威胁山东省人口健康的主要恶性肿瘤之一,位居山东省恶性肿瘤死亡第2位[3]。本研究利用山东省死因登记系统及山东省3次以恶性肿瘤为主的死因回顾调查资料,分析1970-2013年山东省肝癌死亡率的变化趋势,并利用空间分析软件探讨不同县(市、区)肝癌空间聚集性及其变化情况,为探讨肝癌死亡相关因素,制定区域化肝癌防控策略和措施提供依据。
资料与方法1.资料来源:山东省死因登记系统:山东省自2006年开始建立了死因登记信息收集系统,最初只覆盖疾病监测点人群,2010年开始死因登记在全省所有县(市、区)全面开展[4-5]。本研究中病例被定义为2011-2013年山东省居民由于肝恶性肿瘤(C22)导致的死亡,并按《国际疾病分类》第十版(ICD-10)进行编码[6]。使用捕获-再捕获法进行漏报调查对2011-2013年死亡数据进行漏报调整,并与公安部门户籍人口死亡数进行了比对调整[7-11]。
三次死因回顾性调查:20世纪70年代,在包括山东省在内的29个省进行了第一次全国性的死亡原因回顾性调查[12]。山东省在全部122个县(区)回顾调查了1970-1974年全部死亡病例。1990-1992年进行了第二次全国癌症死亡率抽样调查,采用分层抽样方法,覆盖约10%的中国人口。山东省有24个县作为抽样地区[11-12]。2006年进行了第三次全国范围的死因回顾性抽样调查[13],调查内容为全国31个省(直辖市、自治区)抽样地区所有2004-2005年死亡个案,山东省17个县(市、区)作为抽样地区。
2.统计学分析:肝癌平均粗死亡率(ARMR)是计算每个县(区)相应1970-1974年、1990-1992年、2004-2005年和2011-2013年的总死亡数除以相应年份的总人口数。由于需要和历史数据进行比较,年龄标化死亡率(ASMR)是以1964年中国人口计算。采用差别分解法[4, 14-15]估计人口因素(老龄化)和非人口因素(环境、生物遗传、病毒感染等)在不同时期对肝癌死亡率差别的贡献。采用Stata 15软件进行肝癌死亡率的计算,采用ArcGIS 10.2软件进行空间分析[5],采用空间扫描统计软件SaTScan 9.4进行肝癌空间聚集分析[16]。
结果1.不同年代肝癌死亡率变化:2011-2013年山东省肝癌ARMR(29.89/10万)较1970-1974年(9.72/10万)和1990-1992年(22.08/10万)分别上升208.00%和35.37%,与2004-2005年(30.44/10万)相差不大。按1964年中国人口标化的年龄调整死亡率(12.62/10万)较1970-1974年上升60.97%,较1990-1992年和2004-2005年分别下降22.38%和21.81%(图 1)。肝癌ARMR总体呈上升趋势,人口因素在其中所占比例越来越大,人口因素对肝癌死亡率上升的贡献值从1990-1992年的3.38%,上升到2004-2005年的29.36%,2011-2013年达到了46.16%。而非人口因素的占比则从1990-1992年的96.62%下降至2004-2005年的70.64%,2011-2013年则为53.84%。
2.肝癌死亡率的特征分布:2011-2013年山东省城市人群肝癌ARMR为25.42/10万,其中男性为37.17/10万,女性为13.42/10万;农村地区肝癌ARMR为32.21/10万,男性和女性分别为46.06/10万和17.83/10万。农村地区肝癌ARMR高于城市地区,无论城市地区还是农村地区,男性肝癌死亡率均远高于女性。分年龄组来看除个别年龄组,农村地区各年龄组均高于城市地区,城市和农村地区肝癌死亡率的年龄变化趋势基本一致(图 2)。
3.不同年代肝癌空间分布:从2011-2013年全省分县(市、区)肝癌ARMR分布图可以看出,不同县(市、区)肝癌ARMR差异较大(9.33/10万~65.33/10万),但总体上东部高于西部。ARMR较高的地区主要集中在胶东地区,包括烟台、青岛、威海,以及济南和德州的部分县(区)。鲁西及鲁中地区肝癌ARMR相对较低。经人口标化调整后,2011-2013年山东省肝癌ASMR与ARMR的空间分布整体趋势基本一致,仍为东部地区明显高于西部。但调整后,也出现了一些新的高发地区,提示各地人口构成,对肝癌死亡水平有一定干扰作用。
1970-1974年山东省各县肝癌ARMR在2.60/10万~18.82/10万之间,ASMR在2.07/10万~18.47/10万之间。ARMR较高的地区主要分布在山东省中、北部的滨州、东营、淄博、济南、潍坊市以及山东省东部的青岛、烟台和威海市的部分县(区)。经1964年中国人口标化后死亡率分布出现部分变化,但仍以山东省中、北部和东部地区较高(图 3)。
4.不同年代肝癌空间聚集性分析:山东省不同县(区)肝癌死亡率在时间和空间上均存在明显的不同。2011-2013年肝癌ARMR经空间扫描得到多个有统计学意义的肝癌高死亡率聚集区。主要聚集区分布在胶东半岛地区,覆盖青岛、烟台及威海的20个县(市、区),该聚集区内的肝癌死亡风险是其他区域的1.54倍。其他相对小的聚集区也主要分布在山东东部和北部地区(图 4)。经过1964年人口标化后,主要聚集区仍分布在胶东半岛地区,另外鲁西南的菏泽地区出现多个县(区)肝癌ASMR的聚集区(图 4)。1970-1974年肝癌死亡率空间聚集性分布与2011-2013年结果明显不同,主要聚集区分布在山东省中、西部的大部分地区(图 4)。
讨论肝癌是严重影响我国居民健康的主要恶性肿瘤之一。本研究显示山东省肝癌ARMR呈现升高趋势,2004-2005年山东省肝癌ARMR较1970-1974年和1990-1992年明显升高,与2011-2013年相差不大。而ASMR 2011-2013年较2004-2005年呈明显下降趋势。2000和2011年,中国肝癌ARMR分别为23.75/10万和24.75/10万,2011年较2000年略有上升,而世界人口标化率呈明显下降趋势,由2000年的18.75/10万下降至2011年的13.83/10万[17]。由此可见人口因素在肝癌死亡率变化趋势中起到重要的作用。本研究通过对不同年代肝癌死亡率的差别分析发现,20世纪70年代以来,肝癌ARMR总体呈上升趋势,人口因素对肝癌死亡率上升的贡献值从1990-1992年的3.38%,上升到2004-2005年的29.36%,2011-2013年达到了46.16%。提示人口老龄化是导致肝癌死亡率上升的重要因素。自2004-2005年以来,肝癌ARMR有下降趋势,且非人口因素在其中所占比例下降较大,如果扣除人口老龄化对肝癌死亡率的拉升作用,肝癌死亡率的下降将更为明显。提示对肝癌危险因素的防控措施已初见成效。
肝癌在全球范围内具有明显的地域分布差异。全球范围内,东亚、北亚和南亚地区是肝癌的高发区[1]。全球肝癌ARMR最高的5个国家是蒙古国(56.8/10万)、泰国(33.5/10万)、越南(26.3/10万)、中国(25.9/10万)和埃及(25.2/10万)。最高的蒙古国是我国的2倍多,中国肝癌ARMR(25.9/10万)是全球肝癌ARMR(12.5/10万)的2.07倍。中国癌症中心的一项研究显示[18],2015年我国肝癌死亡率西部地区最高(25.45/10万),中部地区次之(24.18/10万),东部地区最低(21.98/10万),农村地区(24.96/10万)高于城市地区(22.75/10万)。本研究发现,位于中国东部地区的山东省肝癌ARMR高于全国平均水平和中国东部地区水平,但城乡及性别差异与全国类似,均是男性远高于女性,农村地区高于城市地区[17-18]。另外山东省内不同县(市、区)肝癌ARMR差异较大,空间聚集性分析也发现了多个空间聚集区,而且不同年代空间聚集区存在明显的差异,说明不同年代、不同地区之间肝癌的危险因素存在明显的差异与变化,寻找这些差异和变化对不同地区肝癌的防控具有重要的意义。
肝癌发病和死亡的危险因素众多,除人口因素导致癌症死亡率变化外,其他因素均归类为非人口因素。据估计,HBV和HCV慢性感染导致了全世界近3/4(73.4%)的肝细胞癌[19],其中HBV导致的病例是HCV的2倍[20]。根据一项荟萃分析显示,黄曲霉毒素在肝癌中的人群归因风险为17%(14%~19%)[21]。另外,长期酗酒、吸烟、非酒精性脂肪肝、肥胖、糖尿病和遗传等均与肝癌有关[22]。全球范围内,不同地区肝癌的主要危险因素各不相同,例如在肝癌高风险的中国和东非地区,其主要的危险因素是慢性HBV感染,而日本、埃及等其他国家的主要危险因素则为HCV感染[23]。在全球死亡率最高的蒙古国,HBV和HCV以及HBV携带者与其他型肝炎病毒的共同感染,以及酗酒,都导致了肝癌的高发[24]。肥胖率的上升被认为是肝癌低危地区中肝癌发病率增加的一个因素[25]。
中国肝癌发病和死亡存在地区差异,可能与不同地区的肿瘤危险因素存在差异有关[26]。研究显示[27],我国病毒性肝炎的地域分布差异明显,存在空间聚集性。既往全国乙肝血清流行病学调查结果显示,中国农村地区HBsAg阳性携带率高于城市地区,西部地区高于东部地区,男性携带率高于女性[28]。其地区分布特征与我国肝癌发病死亡地区差异的分布基本一致。本研究结果显示,2011-2013年肝癌死亡率主要聚集区分布在胶东半岛地区,覆盖青岛、烟台及威海的20个县(市、区),而1970-1974年肝癌死亡率空间聚集性分布与2011-2013年结果明显不同,主要聚集区分布在山东省中、西部的大部分地区,这可能是40多年来山东省肝癌危险因素的地区分布发生了较大的变化。虽然我们缺少早期的山东省肝炎发病分布情况,但已有研究显示2005-2012年胶东地区的威海、烟台急性乙肝发病率分别为18.35/10万和4.96/10万,高于全省平均水平(3.65/10万)[29]。另外山东省的一项抽样调查研究显示[30],2006年山东省<60岁人群HBsAg阳性携带率东部地区为4.91%,是中部地区(2.34%)的2.10倍,也高于山东省西部地区(3.99%)。探寻山东省肝癌死亡率的地区差异原因,以及肝癌死亡高聚集区的主要危险因素将是下一步研究工作的重点。
本研究存在局限性。一是由于我国城乡划分标准的变更以及行政区划的调整,本研究难以对40余年来山东省分城乡肿瘤死亡率变化及差别进行深入分析。随着我国城镇化的加剧,分城乡肿瘤死亡的差异将进一步显现,提示今后应从方法学入手,细化分析城镇化对肿瘤死亡的影响。二是影响肝癌死亡率的因素众多而且复杂,本研究初步将所有因素分成人口因素和非人口因素两大类,旨在分析人口老龄化即不同年代人口构成情况对肿瘤死亡率差异的影响,而除人口因素之外的其他影响因素如感染因素、生活方式及行为危险因素、遗传因素以及政策、医疗卫生资源分配等因素均视为非人口因素,后者对肝癌死亡的影响更为重要。针对不同地区,尤其是肝癌高发地区开展相关病因及主要危险因素相关研究,制定区域化肝癌防控策略,开展肝癌早诊早治工作对山东省肝癌防控具有重要意义。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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