MSM一般包含4类亚群，即男同性爱者、男双性爱者、男跨性别者、向男性/女性提供有偿性服务的男性性工作者；从人口数值考虑，MSM通常泛指男同及双性爱者，又因双性爱者难以界定，故常不刻意区分同性爱者和双性爱者，统一纳为同性爱者^[1-2]。MSM是HIV感染的高危人群，受历史背景、文化环境、社会舆论、父母压力等多因素的影响，有72.9%的MSM具有结婚的意愿，超过90.0%的MSM表示婚姻关系不可避免^[3-4]。由此出现了一类与MSM密切相关的弱势群体即MSM异性性伴，我国通常对此类人群统称为“同妻”。WHO和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）已于2011年将其纳入为HIV感染的易感人群，因此需要加强对同妻HIV感染情况的研究。本文旨在为同妻人群后续开展HIV感染防控工作提供依据。

一、同妻定义及规模

1.定义：狭义上说为MSM的在婚妻子，即与MSM缔结受到法律保护的婚姻关系的女性人群；广义上说，也包含与MSM已离异的妻子以及与之交往却未形成婚姻关系的固定女性性伴^[1]。

2.规模：在美国、荷兰、加拿大等发达国家中，MSM与异性成婚比例较低，为4.0%~9.0%^[5-6]，由此推断发达国家同妻数量较少。在低收入与中等收入国家中，MSM与异性成婚的比例为3.0%~42.0%不等，平均为16.0%^[7]，非洲地区略高，为15.0%~46.0%^[8-9]。在北京、哈尔滨、沈阳、深圳等城市中，MSM中有过婚史或具有固定异性性伴的比例为21.9%~66.7%^[10-13]，除离异/丧偶等情况，目前在婚或具有固定异性性伴的MSM占该人群的6.8%~54.9%^[14]。有专家认为^[2]，我国现存至少1 360万女性满足以上同妻定义。

二、同妻生理健康情况及HIV易感因素

1.生理健康：MSM本身为HIV感染的高危人群，通过性伴间的无保护性性行为，使得同妻处于感染HIV的高风险之中^[15-18]。研究结果显示^{[10-11, 19-20]}，同妻中HIV感染率为6.0%~12.2%，其他性传播疾病（STD）感染率为15.0%~15.2%，高于一般异性恋人群中2.5%的感染率^[21-22]，对HIV及其他STD的易感性威胁着同妻的生理健康。

2.同妻HIV易感因素：

（1）一般人口学因素：年龄：①MSM年龄：年龄可为同妻感染HIV的独立影响因素。陈海燕等^[23]研究发现确诊HIV感染时的MSM年龄＜25岁为其性伴感染HIV的保护因素（OR＝0.042，95%CI：0.004~0.467）。②同妻年龄：同妻的年龄与HIV感染风险有关。年龄越大，感染HIV的风险也就越大。国外的一项研究发现，同妻年龄＞25岁为其HIV感染的危险因素（OR＝4.0，95%CI：2.0~8.0）^[24]。可能与年轻者中接受的性教育人数更多，年轻者因面临就业、怀孕等具有更多进行体检与检测的机会，年轻者思想更为开放、对歧视等担忧不及年长者，更能积极配合检测与治疗有关^[25-26]。

性别与性角色：①生物学差异：女性感染HIV的风险性大。因解剖生理上存在的性别差异，使得HIV感染更容易发生在男性传播给女性的过程中，这与精液中HIV的病毒载量高、女性接触HIV时间长等因素有关^{[18, 27]}。有研究发现^[28-29]，女性感染STD的风险更高，是男性的1.10~2.45倍。②性角色地位：受习惯固化影响，较女性而言，男性在性行为发生时更具有话语权与决定权。张椰等^[4]研究发现，男性多为性行为发生过程中安全套使用的决定者。因此，同妻较少可以通过表达自己的意见而达到维护健康的目的，在性行为发生过程中较低的性角色地位增加了同妻感染的风险。

性教育程度：性教育不足使得女性对MSM不了解或持有刻板印象，不会怀疑性伴的真实性取向，加之对MSM文化、知识了解不足，认为可以转变其性取向^[30]。女性性教育缺失，增加了一般异性恋女性变为同妻的可能，增加了其感染HIV的风险。

（2）行为学因素：同妻感染HIV的高风险性既与其性伴，即MSM的行为因素有关，又与同妻自身行为因素相关。

与MSM有关的行为学因素：①性行为因素：MSM本身具有的多性伴、双性性行为、易发生无保护性肛交等特点^[31-32]，加之合并感染普遍存在^[33-37]，使自身成为了HIV及STD感染的高危人群。同妻的存在增加了MSM多性伴、偶然性行为的发生，原因与婚后MSM难以对同妻产生爱或欲望、婚后MSM其情感需求与性欲望难以得到满足有关^[38-40]，上述行为增加了MSM本身患病的风险。同时，MSM与同妻发生性行为时多为无保护性性行为，增加了同妻HIV感染的风险。研究发现^[41-42]，相较于与同性发生性行为，MSM与异性发生性行为时安全套的使用率仅为7.4%~19.4%。可能的原因与认为女性性伴为低风险人群、避免暴露自己的性取向、生育需求有关^[42-43]。②检测情况：MSM参与HIV检测的比例较低，对自身感染状况的知晓率低，可造成传播的扩散，增加了同妻感染的风险。研究发现^[44]，有性伴的MSM中未参与检测的比例为40.5%，高于无性伴的MSM中的34.3%未参与检测比例。③告知情况：MSM多不会向性伴告知自己的性取向与感染状况，使得同妻不知道自身处于感染的高危环境中，增加了同妻HIV感染的风险。只有不足20.0%的同妻知晓MSM的真实性取向^{[1, 38]}。而且，MSM多数不会将阳性检测结果告知于同妻，其中＜65.0%的比例知晓MSM感染情况^[45-46]。

与同妻有关的行为学因素：①性行为因素：在婚同妻婚内性生活次数相对较少，增加了在婚同妻发生婚外性行为的可能。张椰等^[4]依据既往研究发现处在婚姻关系中的同妻每月性行为发生次数超过8次的不足7.0%。长久以往，处于此类畸形婚姻关系中的同妻，会发生婚外性行为，比例可达到30.0%^[1]。但当其发生婚外性行为时，安全套的使用率却很低，仅为20.6%^[14]。婚外不安全性行为的发生增加了在婚同妻的感染风险。②检测情况：同妻人群对于艾滋病防范意识不足，参与HIV检测的比例低，而检测可以早发现感染情况，有利于同妻的生理健康。陆珍珍等^[19]研究结果显示，同妻中未进行过HIV检测的比例约为63.0%。同妻中HIV低检测率又与其自身特点有关，总体上同妻表现出不知情、隐匿性、通过网络寻求帮助的特点^{[1, 16, 30, 47]}。此外，来自社会的压力、观念使同妻在现实生活中不易进行求助，同时不得不隐藏自己来避免歧视问题。同妻的上述特点均不利于推动同妻进行HIV检测。

（3）社会因素：

传统观念：MSM本身即具有自我认同问题，不知道或难以接受自己是同性爱者。加之受外界主流性取向的影响，渴望通过婚姻关系实现自我认同价值，从而摆脱因自我认同不确定性而带来的焦虑、不安等心理问题^[30]。研究发现^[48-49]，MSM中焦虑、抑郁等心理问题的发生比例均超过45.0%。心理问题的存在使得MSM渴望通过稳定的情感关系来寻求心理上的支持，进而体现自己的男性身份^[50]。自我认同与心理支持相互影响，使得MSM选择寻求异性性伴。同时，受传统观念、社会风俗、社会认同等方面的影响，加之迫于父母方面的压力，同妻担负着为MSM生育儿女的责任^[3]，该需求增加了无保护性性行为的发生，增加了同妻感染HIV的风险。此外，因社会开放程度不高，公众对MSM所呈现出的歧视态度，增加了MSM的自我歧视，自我歧视可促进MSM不安全性行为的发生^[51-52]，使同妻处于易感的高风险中。

法律制度：中国大陆内同性婚姻仍不合法，与同妻有关的法律法规尚未完全建立及完善，难以维护同妻的切身利益，使女性即便在知晓自己的身份后，依然选择维持同妻身份^[53-54]。尽管有法律条文进行了修订，表现为对MSM呈现出越来越人性化的特点^{[4, 54]}，但均未从根本上解决同妻的产生。

三、小结

在发达国家社会环境较为开放，加之宗教信仰的影响，同妻数量不多。在低收入与中等收入国家中，同妻数量较多，而我国MSM拥有异性性伴的比例更高，同妻的数量巨大。同妻对HIV及其他STD的易感性严重影响了自身的生理健康。除一般人口学因素外，同妻因MSM本身的高危性行为发生比例高、检测意愿低、不向异性性伴告知自身的感染状态、易发生无保护性性行为等因素的影响，以及自身发生无保护性婚外性行为的可能性增加，使得同妻感染HIV的风险增加。现有关于同妻的研究还比较少，需要对该人群开展更多更深入的调查研究，帮助同妻人群及时解决心理和生理的健康问题。

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