2020, Vol. 41
文章信息
- 张娜, 范凌云, 杨兴光, 朱晓艳, 黄鹏翔, 王国永, 汪宁, 康殿民.
- Zhang Na, Fan Lingyun, Yang Xingguang, Zhu Xiaoyan, Huang Pengxiang, Wang Guoyong, Wang Ning, Kang Dianmin
- 基于风险估计方程探讨“三个90%”目标实现对降低山东省HIV新发感染的影响
- Impact of achievement of "90-90-90" goals on reduction in new HIV infections in Shandong province based on risk estimation equation
- 中华流行病学杂志, 2020, 41(9): 1499-1503
- Chinese Journal of Epidemiology, 2020, 41(9): 1499-1503
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200103-00008
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文章历史
收稿日期: 2020-01-03
2. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心, 北京 102206
2. National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
目前, 艾滋病防治仍面临诸多挑战[1]. HPTN052研究结果[2]夯实了以抗病毒治疗为核心的诊断治疗综合防控措施在艾滋病防治中的重要地位[3-5].联合国艾滋病规划署(UNAIDS)于2014年提出了"三个90%"目标, 即90%的HIV/AIDS得到诊断发现, 90%诊断发现的HIV/AIDS接受抗病毒治疗, 90%接受抗病毒治疗的HIV/AIDS病毒载量得到抑制[6].该指标被列为《中国遏制与防治艾滋病"十三五"行动计划》的核心工作目标.
实现"三个90%"是过程目标, 降低HIV新发感染是最终结果. UNAIDS提出在2020年实现"三个90%"目标的基础上, 2030年使HIV新发感染降低90%[7].由于不同国家(地区)艾滋病流行特征不同、诊断治疗进展状况存在差异, 实现"三个90%"目标能否达到最终结果目标, 特别是在资源有限的地区, 目前国内外针对这一问题存在不同见解[3, 8], 探索真实世界中"三个90%"目标的实现对降低HIV新发感染作用的研究也较少.
因此, 本研究基于风险估计方程[9], 以山东省现存活HIV/AIDS为研究对象, 将HIV/AIDS的发现、治疗及病毒抑制情况与HIV新发感染状况建立联系, 探讨"三个90%"目标实现对降低HIV新发感染的作用, 为遏制艾滋病流行提供理论依据和数据基础.
资料与方法1.方程构建:
(1) 基本原理与假设前提: HIV新发感染是由具有传染性的HIV/AIDS传播所致, 根据病毒是否抑制可分为两部分.第一部分包括未发现、发现但未接受抗病毒治疗及接受抗病毒治疗未获得病毒抑制的HIV/AIDS, 假设该部分传染源的传播风险系数为平均值β/人年, 且β是稳定值.第二部分为病毒抑制的HIV/AIDS; 抗病毒治疗可使HIV/AIDS的传播风险降低比例为φ, 则第二部分传染源的传播风险系数在抗病毒治疗作用下仅为第一部分的(1-φ)倍, 即传播风险系数为(1-φ)β/人年.方程原理流程见图 1.
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| 图 1 风险估计方程原理流程图 |
(2) 方程及参数含义:
风险估计方程①: n=N(1-d)β+Nd(1-τ)β+Ndτ(1-σ)β+Ndτσ(1-φ)β
简式②: n=Nβ(1-dτσφ)
方程中, N :估计现存活HIV/AIDS数; n :每年HIV/AIDS新发感染数; d :发现率(第1个90%目标); τ :发现HIV/AIDS接受抗病毒治疗率(第2个90%目标); σ :接受抗病毒治疗HIV/AIDS的病毒抑制率(第3个90%目标); φ:抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低比例; β:第一部分传染源传播风险系数.
2.估算"三个90%"目标实现对降低HIV新发感染的影响:
"三个90%"目标实际完成情况下的年新发感染数为n0, n0=Nβ(1-d0τ0σ0φ);
"三个90%"目标实现预期值时的年新发感染数为n预, n预=Nβ(1-d预τ预σ预φ);
新发感染下降比例P的计算公式③:
3.方程参数取值:
(1) 参数φ取值: φ通过查阅文献获得.根据Jia等[10]对2003-2011年全国艾滋病防治工作数据的分析结果, 抗病毒治疗可使HIV性伴间的传播风险降低26.00%, 则φ1=26.00%;根据国内Meta分析结果[11], 抗病毒治疗可使HIV性伴间的传播风险降低53.00%, 则φ2=53.00%;根据临床随机对照试验HPTN052研究结果[2], 抗病毒治疗可使HIV性伴间的传播风险降低96.00%, 则φ3=96.00%.
(2) 参数d、τ、σ取值:参数d、τ、σ的计算方法可参考课题组既往研究[12-13], 取值见表 1.
1. "三个90%"目标实现对降低HIV新发感染的作用:以2010年山东省HIV/AIDS的发现、治疗和病毒抑制情况为基础, 在抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低比例(φ)为不同水平时, 根据公式③分别估算到2020年"三个90%"目标实现, HIV新发感染较2010年降低的比例. φ为26.00%时, HIV年新发感染降低17.27%; φ为53.00%时, HIV年新发感染降低35.99%; φ为96.00%时, HIV年新发感染可降低67.55%.
2. "三个90%"目标实施对降低HIV新发感染的作用:以2017年山东省HIV/AIDS的发现、治疗和病毒抑制情况为基础, 将发现率、治疗率和病毒抑制率3个指标两两组合, 根据公式③, 分别估算"三个90%"目标实施与HIV新发感染下降的关系.假设抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低比例φ=53.00%, 参数d、τ、σ的基础取值见表 1.
(1) 病毒抑制率不变, 发现率和治疗率与HIV新发感染下降比例的关系, 见图 2.结果显示, 基于2017年山东省HIV/AIDS抗病毒治疗效果, 将发现率从67.67%提高至82.07%时可使HIV新发感染降低5.00%;提高治疗率到100.00%时, HIV新发感染下降约5.00%;发现率和治疗率均实现90.00%, HIV年新发感染可下降10.10%.
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| 注:HIV/AIDS病毒抑制不变 图 2 2017年山东省HIV/AIDS发现率和治疗率与HIV新发感染下降比例关系 |
(2) 治疗率不变, 发现率和病毒抑制率与HIV新发感染下降比例的关系, 见图 3.结果显示, 基于2017年山东省抗病毒治疗覆盖面, 发现率和病毒抑制率均实现90.00%时, 可使HIV年新发感染下降20.80%.
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| 注:HIV/AIDS治疗率不变 图 3 2017年山东省HIV/AIDS发现率和病毒抑制率与HIV新发感染下降比例关系 |
(3) 发现率不变, 治疗率和病毒抑制率与HIV新发感染下降比例的关系, 见图 4.结果显示, 基于2017年山东省HIV/AIDS的诊断发现水平, 不改变病毒抑制率, 只扩大抗病毒治疗覆盖面, 治疗率达100.00%, HIV年新发感染下降比例约5.00%;只提高病毒抑制率, 由63.65%提高至77.08%时可使HIV新发感染下降5.00%;治疗率和病毒抑制率均实现90.00%时, HIV年新发感染可下降12.29%.
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| 注:HIV/AIDS发现率不变 图 4 2017年山东省HIV/AIDS治疗率和病毒抑制率与HIV新发感染下降比例关系 |
基于风险估计方程, 本研究探讨了抗病毒治疗不同作用效果下, "三个90%"目标实现对降低山东省HIV新发感染的影响及意义.结果显示, 实现"三个90%"目标可降低山东省HIV新发感染; HIV新发感染降低程度不仅与HIV/AIDS的诊断发现、抗病毒治疗及病毒抑制有关, 还与抗病毒治疗降低HIV/AIDS传播风险的大小有关.
对2003-2011年全国艾滋病防治工作数据的分析研究结果显示抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低26.00%[10], 由于当时抗病毒治疗适宜标准为HIV/AIDS的CD4+T淋巴细胞≤350个/μl才开始治疗, 可能低估了抗病毒治疗降低HIV/AIDS传染性的大小, 从而低估年新发感染降低比例(17.27%). Liu等[11]对国内开展的抗病毒治疗预防HIV性伴间的传播队列研究进行了Meta分析, 该研究结果更能如实体现真实世界抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低程度, 在该研究结果支持下, 即抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低53.00%时, 2020年实现"三个90%"目标, HIV新发感染较2010年降低35.99%.在随机对照试验HPTN052研究中[2], 抗病毒治疗使HIV/AIDS传播风险降低96.00%, HIV年新发感染可降低67.55%.
分析HPTN052研究中抗病毒治疗取得较好预防效果的原因, 一是研究对象严格按照纳入标准选取; 二是抗病毒治疗药物不仅包括国内一线/二线抗病毒治疗方案推荐使用药物, 还包括恩曲他滨等未纳入中国抗病毒治疗药物目录的药品; 三更重要的原因是研究对象每个季度接受高质量的随访; 专业临床医生定期根据研究对象的CD4+T淋巴细胞和病毒载量等实验室检测结果评价治疗效果、处理机会性感染和药物不良反应, 评估高危性行为及服药依从性等.目前, 山东省HIV/AIDS的抗病毒治疗和随访工作仍面临较多挑战, 比如免费抗病毒治疗药物可选择种类有限, HIV/AIDS每年只有一次免费的病毒载量检测服务, 且检测受试剂供应及实验室工作安排影响, 不根据临床治疗需要随时进行, 无法及时评价治疗效果、发现耐药等[14].鉴于HPTN052给予的启示, 在真实世界中要提高诊疗综合防控措施效果, 降低HIV新发感染, 需提高HIV/AIDS的随访质量.
本研究结果也显示, 基于2017年山东省HIV/AIDS发现、治疗和病毒抑制情况, 扩大检测发现、提高抗病毒治疗效果更能减少HIV的新发感染. 2017年山东省HIV/AIDS的发现率和病毒抑制率基线值较低(67.78%和63.65%), 距90%的目标差距较大, 有较大的提升空间, 促进新发感染的作用也较大; 因治疗率已达80%以上, 扩大抗病毒治疗覆盖面对降低新发感染的作用相对较小.本研究的分析结果, 进一步用数据证实扩大检测及提高治疗效果对降低新发感染的必要性和重要性.同时, 也提示, 到2020年实现了"三个90%"目标, 即使抗病毒治疗的预防效果达到96.00%, 山东省若要在2030年使新发感染较2010年下降90.00%可能仍存在一定挑战.同样问题在其他一些国家和地区也存在, 如Scott等[15]的研究发现, 澳大利亚即使实现"三个95%"目标, 100.00%暴露前用药及100.00%使用安全套, 也只能使MSM人群中HIV的新发感染降低80.00%.博茨瓦纳于2016年宣布实现"三个90%", 但博茨瓦纳艾滋病疫情流行严重且分布地区广泛, 由于HIV/AIDS数量较多、传染源基数较大, 未获得病毒抑制的HIV/AIDS仍可造成较严重传播[8, 16].因此, 要实现降低HIV新发感染的最终目标, 需要将高质量的诊断治疗综合措施与更有效的预防感染措施结合起来.
本研究采用风险估计方程将艾滋病的诊断治疗与HIV新发感染关联起来, 为探讨过程目标的实现对效果目标的作用提供了一种简洁易懂、操作性强的评价方法; 分析结果可用于评价防控措施及指导政策制定.抗病毒治疗预防HIV传播的作用大小及传播风险系数根据HIV/AIDS特征不同可能会存在差异, 分析的目标人群同质性越强, 参数代表性越好, 风险估计方程得到的结果越准确.山东省约97.00%的HIV/AIDS经性途径感染, 其中70.00%左右为同性传播, 同质性较强, 风险估计方程估计结果较准确.本研究将病毒未抑制HIV/AIDS的传播风险系数β假设为平均数值且保持不变, 可能会对研究结果有一定影响, 因山东省HIV/AIDS特征较相似, 参数β使用平均值能较如实反应山东省的真实情况.诊断治疗作为预防措施, 实施力度加强可使HIV/AIDS传播风险系数β有所降低, 因此可能会略低估诊断治疗综合防控措施对HIV新发感染的作用大小.
综上所述, 实现"三个90%"目标, 可降低山东省HIV新发感染; 基于实际情况, 提高发现率和病毒抑制率可使HIV新发感染下降更快; 扩大抗病毒治疗覆盖面的同时, 重点提高HIV/AIDS的诊断发现及抗病毒治疗效果.
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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