2020, Vol. 41
文章信息
- 许艳, 赵长磊, 王用斌, 王龙江, 卜秀芹, 张本光, 孔祥礼.
- Xu Yan, Zhao Changlei, Wang Yongbin, Wang Longjiang, Bu Xiuqin, Zhang Benguang, Kong Xiangli
- 山东省2017－2018年境外输入性疟疾流行病学特征分析
- Epidemiological characteristics of imported malaria in Shandong province, 2017-2018
- 中华流行病学杂志, 2020, 41(9): 1494-1498
- Chinese Journal of Epidemiology, 2020, 41(9): 1494-1498
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200116-00036
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文章历史
收稿日期: 2020-01-16
疟疾是一种严重危害人类身体健康和生命安全的重要寄生虫病. WHO估计, 2018年全世界发生疟疾病例2.38亿例, 有40.5万人死于疟疾.大部分疟疾病例发生在非洲地区(2.13亿例, 占93%), 其次是东南亚地区(占3.4%)[1].随着国际贸易和对外交流的增多, 特别是"一带一路"战略的深入推进, 山东省赴非洲、东南亚地区等疟疾高流行区务工、经商、旅游等人员日益增多.近年来山东省境外输入性疟疾居高不下, 且有重症病例甚至死亡病例发生[2-3], 给全省人民身体健康和巩固消除疟疾成果带来极大威胁.本研究对山东省境外输入性疟疾疫情特征、病例诊断情况进行全面分析, 了解境外输入性疟疾流行病学特征, 为及时调整防控措施提供科学依据.
资料与方法1.资料来源: ①中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统2017-2018年山东省疟疾疫情资料; ②寄生虫病防治信息管理系统2017-2018年山东省疟疾病例个案调查资料; ③山东省疟疾诊断参比实验室(省参比实验室)病例复核资料; ④地图数据来自山东省地理信息公共服务平台[4].
2.统计学分析:采用Excel 2007软件建立数据库, 采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析, 分类资料差异比较采用χ2检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义.采用QGIS 2.18软件绘制地图[5].
结果1.疫情概况: 2017-2018年山东省共报告疟疾442例, 其中2017年209例, 2018年233例.所有病例均为实验室确诊病例, 其中恶性疟330例(74.66%)、卵形疟75例(16.97%)、间日疟24例(5.43%)和三日疟13例(2.94%), 无混合感染病例. 442例除1例为输血感染病例外, 其他均为境外感染病例, 其中433例来自非洲地区29个国家, 占97.96%(433/442), 主要感染国家为赤道几内亚(63例, 占14.25%)、尼日利亚(44例, 占9.95%)、安哥拉(36例, 占8.14%)、刚果共和国(35例, 占7.92%)和几内亚(34例, 占7.69%); 8例来自亚洲地区的巴基斯坦等4个国家, 占1.81%; 1例来自大洋洲地区的巴布亚新几内亚, 占0.23%.
2.疫情特征:
(1) 地区分布:按报告地统计, 山东省17个地市均有病例报告, 其中居前5位的依次为济宁市(88例)、烟台市(65例)、威海市(46例)、青岛市(44例)和德州市(42例), 共报告285例, 占全省病例总数的64.48%.全省37.23%的县(市、区)报告病例, 其中居前6位的依次为济宁市任城区(86例)、烟台市芝罘区(53例)、德州市德城区(42例)、青岛市市北区(42例)、泰安市泰山区(36例)和济南市市中区(32例), 共报告291例, 占全省病例总数的65.84%.有21个县(市、区)各报告1例病例; 有12个县(市、区)各报告2例病例.见图 1.
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| 注:审图号: GS(2019)1719号 图 1 2017-2018年山东省境外输入性疟疾病例地区分布 |
按现住址统计, 除37例外省病例(山东省报告的现住址为其他省的病例), 全省17个地市均有病例分布, 主要集中在烟台市(63例)、泰安市(57例)、威海市(43例)、济宁市(39例)和青岛市(39例), 共有病例241例, 占全部病例的54.52%.全省77.37%(106/137)的县(市、区)有病例分布, 主要集中在泰安市岱岳区(20例)、威海市环翠区(18例)、烟台市芝罘区(18例)、泰安市肥城市(17例)、德州市德城区(14列)和泰安市泰山区(14例), 共有101例(占22.85%). 35个县(市、区)各有1例; 20个县(市、区)各有2例; 15个县(市、区)各有3例.见图 1.
(2) 时间分布:全年均有病例报告, 未呈现明显的季节特征, 1、7-9、12月病例报告较为集中. 2017年平均每月报告17例; 8月和12月报告最多(各23例); 3月报告最少(9例). 2018年每月平均报告19例; 9月报告最多(37例); 其次是7月(28例); 11月报告最少(12例).见图 2.
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| 图 2 2017-2018年山东省境外输入性疟疾时间分布 |
(3) 人群分布:病例以男性为主, 男女性别比为43.2: 1(432: 10).年龄以青壮年为主, ≤20岁占0.45%(2例), 30~39岁占28.51%(126例), 40~49岁占42.76%(189例), ≥60岁占1.36%(6例).职业以农民和工人为主, 分别占50.68%(224例)和28.05%(124例), 干部/职员占7.69%.外出事由主要为务工, 占86.65%(383例); 经商和公务分别占5.43%(24例)和4.30%(19例).
3.病例诊断情况:
(1) 初诊情况:发病至初诊时间间隔M为2 d, 四分位数间距(IQR)为3 d.病例发病当天初诊、3 d内初诊、7 d内初诊、>7 d初诊的分别占27.83%(123/442)、38.24%(169/442)、23.76%(105/442)和10.18%(45/442).初诊单位以医疗机构为主, 占92.31%(408/442), 其中省级、市级、县级和县级以下医疗机构分别占10.41%(46/442)、37.33%(165/442)、28.05%(124/442)和16.52%(73/442);疾病预防控制(疾控)机构和检验检疫机构分别占5.88%(26/442)和1.81%(8/442).
69.68%(308例)的病例初诊为疟疾, 其中, 医疗机构、疾控机构和检验检疫机构诊断正确率分别为67.65%(276/408)、92.31%(24/26)和100.00%(8/8); 30.32%(134例)的初诊为其他疾病.省级、市级、县级和县级以下医疗机构诊断正确率分别为84.78%(39/46)、86.67%(143/165)、73.39%(91/124)和4.11%(3/73), 经χ2检验, 各级医疗机构诊断正确率差异有统计学意义(χ2=169.965, P < 0.01).经两两比较, 县级以下医疗机构诊断正确率低于其他各级医疗机构, 差异有统计学意义(均P < 0.01).
(2) 确诊情况:初诊至确诊时间间隔M为0 d, IQR为3 d.病例就诊当天确诊、3 d内确诊、7 d内确诊、>7 d确诊的分别占51.13%(226/442)、22.17%(98/442)、15.84%(70/442)和10.86%(48/442).医疗机构、疾控机构和检验检疫机构当天确诊率分别为49.76%(207/416)、63.16%(12/19)和100.00%(7/7).省级、市级和县级医疗机构当天确诊率分别为32.63%(31/95)、54.71%(122/223)和54.64%(53/97), 经χ2检验, 各级医疗机构当天确诊率差异有统计学意义(χ2=14.255, P < 0.01).排除转诊因素干扰后, 省级、市级和县级医疗机构当天确诊率分别为71.79%、72.26%和67.11%, 经χ2检验, 各级医疗机构当天确诊率差异无统计学意义(χ2=0.657, P>0.05).见表 1.
(3) 重症及死亡病例:共报告重症病例34例(占7.69%), 其中恶性疟重症病例31例, 占91.18%.死亡病例2例, 均为恶性疟, 1例病情发展极为迅速, 从发病至昏迷仅3 d, 期间未明确诊断; 1例初诊至确诊时间间隔为7 d, 为延迟确诊病例.
(4) 病例复核情况:山东省对报告的每例疟疾病例均进行县-市-省三级复核, 通过省参比实验室镜检和PCR复核确定最终结果, 其中1项为阳性即为确诊病例.以省级确认结果为标准, 报告单位诊断结果正确率为93.44%(413/442), 其中恶性疟、间日疟、卵形疟和三日疟诊断正确率分别为97.90%(326/333)、58.54%(24/41)、92.86%(52/56)和91.67%(11/12).市级疾控机构镜检复核结果正确率为96.38%(426/442), 其中恶性疟、间日疟、卵形疟和三日疟复核正确率分别为99.39%(325/327)、75.00%(24/32)、100.00%(65/65)和100.00%(12/12).见表 2.
自2010年启动消除疟疾行动计划以来, 山东省认真落实各项措施, 消除疟疾工作稳步推进, 自2012年起已连续7年无本地病例报告[6].但境外输入性疟疾持续增加, 尤其是2015年以来, 每年报告病例均>200例, 且在全国的位次不断靠前[7-9].本研究提示, 一是山东省每年境外输入性疟疾病例数量均较多, 且来源地广泛; 二是全年均有病例输入, 无明显季节特征; 三是病例报告地较为集中, 而病例现住地分布广泛.这些特征表明山东省境外输入性疟疾的防控存在严峻挑战:首先, 如实掌握赴境外疟疾流行区高危人群的数量及动向, 进行针对性的健康教育与宣传存在很大的困难; 其次, 疟疾病例具有流动性, 导致疫点分布广泛且具有扩散的可能, 给科学规范的疫点处置及防止输入再传播带来很大的挑战.
本研究发现, 病例发病至初诊时间间隔较长, 病例发病7 d内初诊、>7 d初诊分别占23.76%、10.18%.部分患者及时就诊的意识薄弱[10], 缺乏对疟疾尤其是对恶性疟危害严重程度的正确认识.疾控机构要与海关、劳务、商务等部门建立长效合作机制, 及时掌握赴非洲、东南亚地区等高疟区人员信息, 对其进行必要的疟疾防疫知识宣传和培训, 提高他们的疟疾防疫知识水平和技能.泰安市和威海市均是山东省输入性疟疾病例较多的地市, 两地市在加强部门合作, 联合宣传方面为全省做出了表率.泰安市疾控机构与海关联合, 创新性制作健康证封皮和卡包, 在国际保健中心发放给出国人员, 使其将疟疾防疫核心信息随身携带; 威海市疾控机构与威海国际合作公司等主要劳务输出单位建立长期信息沟通机制, 将各单位反馈的境外务工返回人员纳入管理范围, 定期追踪随访, 确保病例及时就诊.
69.68%的疟疾病例初诊诊断正确, 尤其是县级以下医疗机构, 疟疾诊断正确率仅为4.11%(3/73);仅51.13%的病例就诊当天确诊, 且各级医疗机构当天确诊率均<75.00%, 病例7 d内确诊、>7 d确诊的分别占15.84%和10.86%.说明各级医疗机构疟疾诊断意识和能力均有待提高.要根据不同级别医疗机构的特点, 有针对性的加强能力建设.在县级以下医疗机构, 加强利用疟疾快速诊断试剂(RDT)诊断疟疾的能力[11-12]; 在县级医疗机构, 加强诊治恶性疟和非恶性疟的能力; 在市级及以上医疗机构, 加强诊治不同类型疟疾及救治重症病例的能力.另外, 要创新培训模式, 增强培训效果. 2017年山东省各地均举办寄生虫病防治技能竞赛, 以赛代训, 以赛促训, 极大调动了广大检验人员、临床医生和防治人员学习的积极性, 全省累计3 000余人次参加了竞赛, 全面提升了全省寄生虫病防控能力.
山东省市级疾控机构的疟疾诊断能力较强.本研究发现, 市级疾控机构镜检复核结果正确率为96.38%.山东省制定并实施"3-7-14"样本送检复核规范, 即病例报告3 d内完成市级镜检复核, 并采集至少5张典型镜下图片发送至省参比实验室供省级进行网络复核; 镜下形态不典型的样本, 要在7 d内送至省参比实验室; 其他样本在14 d内送至省参比实验室.省参比实验室收到样本后2周内(必要时3 d内)进行镜检和PCR双重复核, 并将最终确认结果逐级反馈.实践证明, "3-7-14"样本送检规范, 既保证了病例诊断的准确性和及时性, 又为指导临床用药和规范进行疫点处置提供了科学依据[13].
目前, 山东省已顺利实现全省消除疟疾目标, 但境外输入性疟疾防控形势依然严峻.输入性恶性疟诊治不及时极易造成重症甚至死亡病例发生; 输入性间日疟诊治不及时存在发生输入再传播的风险[14-16]; 新的感染方式如输血感染冲击着当前的防控体系[17].今后, 除满足"1-3-7"工作要求[18]和"3-7-14"样本送检规范外, 加强部门合作和能力建设, 每例病例均做到及时就诊、及时诊断、规范治疗和科学处置, 将是山东省精准化防控境外输入性疟疾追求的目标.
综上所述, 2017-2018年山东省境外输入性疟疾具有病例数量多、感染来源广、地区分布广等特征, 病例及时就诊意识淡薄, 基层医疗机构疟疾诊治意识和能力尚弱, 应针对性的调整防控措施.
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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