2019年12月以来湖北省武汉市发现不明原因肺炎病例，经鉴定病原体确认为新型冠状病毒^[1]。WHO将该疾病命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）^[2]。COVID-19以发热、乏力和干咳为主要临床表现，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，患者和无症状感染者为主要传染源^[3-4]。疫情在武汉市发生后，随着春节人口大规模流出，疫情迅速蔓延至全国各地^[5-6]。本研究分析甘肃省COVID-19确诊病例流行病学特征，为认识COVID-19传播特征和疫情防控提供参考依据。

资料与方法

1.资料来源：通过对病例开展流行病学调查，收集截至2020年2月25日甘肃省确诊COVID-19病例的资料，包括基本资料、流行病学史、发病、就诊、临床表现等信息。

2.相关定义：确诊病例和聚集性疫情的定义参照文献[3-4]。

3.流行阶段划分依据：输入病例和本地病例比例的变化趋势，以及划分后各阶段输入病例和本地病例的比例综合判断。

4.质量控制：调查员均为省、市、县三级CDC抽调的COVID-19疫情处置组流行病学调查小组成员，并经过统一培训。所有聚集性疫情由省、市、县三级CDC联合调查，占总病例的69.23%，所有结果由甘肃省CDC流行病学调查组统一审核，并根据审核结果开展补充调查，并有公安干警配合。

5.统计学分析：采用Excel 2013软件建立数据库录入数据，使用R 3.1软件对数据进行统计学分析，并应用ArcGIS 10.2软件绘制各县区COVID-19确诊病例空间分布图。甘肃省COVID-19流行3个阶段的病例无序分类变量特征的趋势性采用趋势性χ²检验，有序分类变量特征采用Kruskal-Wallis秩和检验，定量病例特征在经检验不符合方差分析条件后采用Kruskal-Wallis秩和检验，基本再生数（R₀）通过R 3.1第三方软件包提供的指数增长法计算获得^[7]。双侧检验，检验水准α＝0.05。

结果

1. COVID-19流行的时空分布：截至2020年2月25日，甘肃省共报告91例确诊病例（含死亡2例），最后1例发病日期为2月10日。输入病例42例，占全部病例的46.15%，本地病例49例，占53.85%。COVID-19流行分为3个阶段：①第1阶段为输入病例期，时间为1月8－20日（共13 d），全部为输入病例（首发病例1月5日自三亚市旅行返回兰州市，1月8日诊断为病毒性肺炎，无发热，在医院门诊治疗，1月16日病情加重以不明原因肺炎收治，1月25日诊断为COVID-19确诊病例）；②第2阶段为输入和本地病例并存期，时间为1月21日至2月1日（共12 d），输入和本地病例分别占本阶段病例的42.37%和57.62%，且随时间推移，输入病例比例逐渐减少，而本地病例比例逐渐增多；③第3阶段为本地病例为主期，时间为2月2－18日（共17 d），本地病例占本阶段病例的83.33%；随着流行形势的变化，甘肃省采取了多项积极的防控措施，以防止疫情在社区扩散。见图 1。

甘肃省有29个县（区）报告确诊病例（占32.58%，29/89）。报告确诊病例数较多的县（区）依次为兰州市城关区（17例）、兰州市西固区（8例）、甘南州合作市（8例）、天水市麦积区（8例）、定西市陇西县（7例）、平凉市华亭市（7例）。见图 2。

2.不同COVID-19流行阶段的病例基本情况：确诊病例中，来自城市的79例，来自农村的12例（主要是在湖北省或其他省份工作或学习，春节返乡暂时住在农村，未传播造成二代病例）；3例为医务人员，均为非职业暴露感染；男性和女性分别为39（占42.86%）和52例（占57.14%），性别比在3个流行阶段中的差异无统计学意义（趋势χ²＝0.25，P＞0.05）；≥41岁者占51.64%，在3个流行阶段的比例分别为28.57%、50.85%和72.22%，但差异无统计学意义（H＝4.38，P＞0.05）。见表 1。

首发症状为发热的比例分别为54.95%（50/91）、52.75%（48/91）和28.57%（26/91）。首发症状为发热的病例在3个阶段的比例分别为78.57%、54.24%和38.89%，呈下降趋势（趋势χ²＝2.20，P＜0.05）；首发症状为咳嗽的病例比例在3个阶段分别为78.57%、47.46%和50.00%，差异无统计学意义（趋势χ²＝1.45，P＞0.05）；首发症状为乏力的病例在3个阶段的比例分别为57.14%、28.81%和5.56%，呈下降趋势（趋势χ²＝3.18，P＜0.01）；另有3例首发症状为腹泻症状，占总病例的3.30%（武汉输入、外省输入和本地病例各1例）。重型/危重型病例共23例（占25.27%），在3个阶段的比例分别为42.85%（6/14）、23.73%（14/59）和16.67%（3/18），呈下降趋势（H＝6.40，P＜0.05）。见表 1。

3.不同COVID-19流行阶段的流行特征：确诊病例的潜伏期M＝6.0（IQR：3.5）d。3个阶段的潜伏期M分别为2.0、6.0和11.0 d，潜伏期有延长的趋势（F＝51.65，P＜0.01）。发病到就诊、就诊到确诊和发病到确诊的时间M也有缩短的趋势（F值分别为5.32和5.25，P＜0.01）。总体值R₀为1.14（95%CI：1.03~1.25）；输入病例期的R₀＝2.61，高于输入和本地病例并存期、本地病例为主期，R₀分别为0.81和0.66。见表 1。

确诊病例中，聚集性疫情病例有63例（共13起），均发生在城镇（占69.23%），28例为单病例（占30.77%）。

讨论

甘肃省COVID-19流行过程是典型的输入病例引起的本地疫情流行。COVID-19流行阶段可分为输入病例期、输入病例与本地病例并存期、本地病例为主期的3个阶段。从基本特征看，来自农村的病例未造成进一步传播，无二代病例，也无医务人员职业性感染。

确诊病例的临床特征和流行特征在3个阶段上有一定的变化。3个阶段中，男女性别比的差异较小，但≥41岁的比例有升高的趋势。这与输入病例多数为外出求学、务工和年轻者有关。进入本地病例为主期后，相比于武汉市早期病例和全国其他研究，发热、乏力和咳嗽的首发症状比例较少^[8-10]，可能原因是本地病例为主期，绝大部分病例均在密切接触者管理期间发病，典型的发热、乏力和咳嗽等首发症状较少，轻症较多，提示体温监测不能作为单一的早期筛查手段。另有3例首发症状为腹泻（占3.30%），与其他研究相似^[2]。重型/危重型的比例为25.27%，与其他研究相似^[11]，本地病例为主期的流行阶段，重型/危重型仅占16.67%，低于全国的18.5%^[2]。潜伏期M为6.0 d，与全国平均潜伏期相似^[12]，且表现出随着疫情变化，到了本地病例为主期的流行阶段，潜伏期M为11.0 d，远大于武汉市流行初期的潜伏期，仍然在最长潜伏期内^{[1, 3]}，究其原因，一方面可能是输入病例期发展到本地病例为主期的流行阶段时，首发症状变轻，发现病例的难度增大，对发病日期的判定时间延后，估算的潜伏期变长；另一方面可能是流行后期时，新型冠状病毒的致病性减弱，是否造成潜伏期变长，尚需做进一步研究。甘肃省COVID-19疫情整个阶段的R₀为1.14，输入病例期R₀为2.61，高于全国相关报道和WHO报告^{[1, 13]}。随着甘肃省启动一级应急响应，实施密切接触者的集中隔离与医学观察，输入和本地病例并存期和本地病例为主期的R₀分别降至0.88和0.66，说明甘肃省的防控和围堵措施显效，病毒传播能力受限。发病到就诊、发病到确诊的时间间隔M分别为2.0、5.0 d，并且从输入病例期发展到本地病例为主期的过程中，该时间间隔都有缩短趋势，并短于其他研究结果^{[2, 14]}。可能原因：一是本地病例主要在密切接触者管理期间发病；二是确诊的效率提高；三是国家的诊疗方案修订及时。

本研究存在不足。首先个别湖北省来甘肃省病例来前自述已有症状，无法准确获取其暴露史计算潜伏期；其次病例在流行病学调查中可能存在回忆偏倚，特别对发病时间、首发症状的描述。

综上所述，甘肃省COVID-19流行早期均为湖北省输入，聚集性疫情占三分之二，未发现医务人员职业性暴露感染。COVID-19疫情流行过程中，呈现首发症状不明显和潜伏期延长的特点，提示体温监测不能作为单一的早期筛查手段。需重点关注输入病例引起的本地疫情流行。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 向战斗在COVID-19疫情防控一线的同志们致敬！感谢甘肃省所有参加COVID-19疫情防控的（从事流行病学调查、治疗、检测诊断和密切接触者管理等）工作人员