2019年12月以来，武汉市部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本进行病毒全基因组测序分析发现这是一种新型冠状病毒，后将该病毒引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。目前已知的传染源主要是COVID-19病例，无症状感染者也可能成为传染源，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确^[1-2]。武汉市出现COVID-19暴发后，疫情陆续向我国其他地区蔓延。1月19日，广东省报告首例输入性确诊病例，为首例报告的湖北省以外的省份^[3]。1月20日，上海市报告首例输入性确诊病例，截至3月1日，上海市累计报告337例确诊病例，其中，聚集性疫情数十起。上海市在各项防控措施严格落实的同时，对发现的单例COVID-19病例及聚集性疫情开展了及时的调查和处置工作，防控效果显著。本研究对上海市一起由COVID-19病例在潜伏期传染的聚集性疫情进行流行病学调查和特征分析，查明感染来源和病例传播链，为上海市有效防控COVID-19提供参考。

对象与方法

1.调查对象：来源于中国疾病预防控制信息系统传染病网络直报系统和上海市各级CDC个案流行病学调查报告。

2.相关定义^[4]：①聚集性疫情：14 d内在小范围（如一个家庭、一个工地、一个单位等）发现≥2例确诊病例，且病例间可能存在因密切接触导致的人际传播的可能性或因共同暴露而感染的可能性。②潜伏期：病例最早暴露于病原体的时间至出现首发症状的时间间隔。发病-确诊间隔：病例出现首发症状至末次确诊时间间隔。③判定密切接触者：对该病例发病至隔离治疗期间活动和人群接触情况进行追踪排查，确定密切接触者；密切接触者采取居家隔离医学观察（无法居家隔离的医学观察者，安排集中隔离观察）。医学观察期限为自最后1次与病例、无症状感染者发生无有效防护接触后14 d，密切接触者在医学观察期间若检测阴性，仍需持续至观察期满。

3.聚集性疫情调查：采用统一的个案调查表^[3]，通过查阅资料、询问病例、家属和接诊的医生等相关人员开展回顾性个案调查，调查内容包括了病例基本情况、发病与诊疗经过、临床表现、流行病学史和密切接触者信息等各项内容；判定属于聚集性疫情后，立即对该疫情开展调查，调查内容除所有病例的感染来源、密切接触者等信息外，重点调查病例间的流行病学联系，分析传播链等相关内容。

4.采样与实验室检测：采集病例上/下呼吸道标本（鼻/咽拭子、痰液）送辖区CDC实验室，开展新型冠状病毒核酸实验室检测。检测运用上海伯杰医学检验实验室有限公司提供的新冠病毒核酸检测试剂盒，针对新型冠状病毒的ORF1a/b、N基因区域的引物和探针，采用real time RT-PCR检测新型冠状病毒核酸。

5.统计学方法：采用描述性流行病学方法，对本起聚集性疫情描述时间、人群、地区分布等流行病学特征，进行病例传播链分析，并绘制病例关系图。

结果

1.基本情况：本起疫情共涉及4个家庭的5例病例，病例一、病例二和病例三为朋友关系，病例四和病例五为母女关系（病例五常住地为安徽省蚌埠市，2020年1月19日到上海市与病例四居住），病例一和病例四为情侣关系。病例一、二、三和四均常住于上海市（表 1）。

2.病例发病、诊疗和转归情况（表 2）：

（1）病例一：2020年1月20日晚，首次出现不适症状，表现为发热（体温38.0 ℃）。1月24日和29日，先后2次前往医院就诊。1月30日15时，病例一因有发热症状，作为病例五（当时为疑似病例）密切接触者，送至医院隔离诊室。2月1日，病例一确诊为COVID-19，目前仍在院治疗。

（2）病例二：1月22日2时，首次出现不适症状，表现为发热（体温39.0 ℃），于22日和25日先后2次前往医院就诊。26日，再次前往医院就诊，被隔离治疗。27日，确诊为COVID-19。2月21日，病例二死亡。

（3）病例三：1月25日9时，首次出现不适症状，表现为发热（体温38.7 ℃）。26日，前往医院就诊。29日，再次前往医院就诊，被隔离治疗。30日，确诊为COVID-19，目前已痊愈出院。

（4）病例四：1月20日下午，首次出现不适症状，表现为发热（体温37.5 ℃）、鼻塞、流涕等症状。23、25日，先后2次前往医院就诊。30日15时，因有发热症状，作为病例五（当时为疑似病例）密切接触者，送至医院隔离诊室。2月1日，病例四确诊为COVID-19，目前已痊愈出院。

（5）病例五：1月23日15时，首次出现不适症状，表现为发热（体温37.7 ℃）、咳嗽等症状，遂前往医院就诊。1月25、27日，先后2次前往医院就诊。29日，再次前往医院就诊，被隔离治疗。31日，确诊为COVID-19，目前已痊愈出院。

3.病例的流动情况：

（1）病例一、四和五的外地活动情况：病例五长期在安徽省蚌埠市独居，每日上午去菜市场买菜后自行在家做饭。2020年1月12日，病例一和四先后乘坐不同列车由上海市前往南京市，并入住某公寓。1月13日，病例四在某画廊授课；病例一外出理发后至B健身房健身。1月14日，病例一和病例四一起乘坐列车从南京市前往蚌埠市，入住病例五家里；当日晚上，3人（病例一、四和五）和2名亲戚在某餐厅聚餐。1月15日上午，病例一和四前往Y健身房办理健身卡；中午，3人和2名亲戚在家聚餐。晚上，病例一和四外出，试穿伴娘礼服后，病例一独自前往Y健身房健身。1月16日9时，病例五在当地某商场打扫卫生。同日8时至20时，病例四作为伴娘参加朋友婚礼，病例一同行。

1月17日下午，病例一和四前往Y健身房健身。19时，2人（病例一和四）和2名亲戚一起吃夜宵。

1月18日晚上，病例一独自前往Y健身房健身。1月19日8时，3人（病例一、四和五）一起乘坐列车前往上海市。

（2）5例病例的上海市活动情况：1月19日12时，3人（病例一、四和五）到达上海市后，各自回家。17时，病例一和4位朋友一起在海底捞聚餐，其中包括病例一、二和三，聚餐3 h后，5人前往棋牌室包厢内玩麻将，23时，各自回家。1月20－29日，病例五偶尔去超市买菜。5例病例先后出现不适症状后，各自前往医院就诊，其余时间均在家休息。见表 2。

（3）可疑暴露因素调查：根据其可疑病例接触史、野生动物接触史、饮食史和公共场所暴露史、居住地周边环境等情况综合研判。

① 病例五：一直在老家安徽省蚌埠市居住，为退休人员，生活比较规律，日常活动范围集中在家附近。否认接触发热等疑似病例，其接触和聚餐的亲戚均未发现发热等不适症状；否认食用过海鲜/野味食物；住址周围近期无湖北省/武汉市人员居住；常去菜市场未发现野生动物贩卖；前往某商场做清洁卫生工作时间较短，上下班乘坐公共汽车；否认乘坐列车时座位前后三排有发热等不适症状人员。综合判定，病例五在当地感染可能性较低。

② 病例二和三：2人发病前一直在上海市居住，未曾出过上海，也无外省人员来访家中。2人生活较规律，病例二为待业青年，经常待在家中；病例三为幼儿园教师，除工作外，大部分时间均在家。病例三上班途中均佩戴口罩，工作场所未发现有发热等不适症状者。2人均否认接触过发热等不适症状者；否认近期食用过海鲜/野味食物；住址周围近期无湖北省/武汉市人员居住；2人首次出现症状期间，上海市确诊病例均为外省输入，尚无本地感染病例。2人作为朋友关系，仅有的交集为1月19日的某餐厅聚餐，聚餐时有另外3名朋友（包括病例一），所有人聚餐时均无发热等不适症状。综合判定，2人接触上海市其他人员而感染的可能性较低。

③ 病例一和四：调查重点为病例一和四的活动轨迹上，2人虽然常住上海市，但发病前均曾前往过南京市和蚌埠市。

2人在南京市有2 d的活动轨迹，日常活动均较简单。病例四授课期间，学生未出现不适症状，病例一外出健身1次，其余时间待在酒店休息，调取监控录像反复核实，未发现2人在南京市的暴露因素；2人否认乘坐列车时（往返南京市、蚌埠市和上海市）座位的前后三排有发热等不适症状人员，否认接触过发热等不适症状者。综合判定，2人在南京市感染的可能性较低。

调查人员再次详细排查2人的蚌埠市活动轨迹，2人一直住在病例五家中，但是，2人一起参加多次聚会活动，包括家庭聚餐3次、朋友婚礼1次、健身房运动6次（其中，病例一有4次，病例四有2次）。经过对聚会活动的其他人员核实，均为2人的亲戚或朋友，未发现有发热等不适症状者，未接触过发热等不适症状者，无近期食用过海鲜/野味食物，住址周围近期无湖北省/武汉市人员居住。

因此，2人曾经多次出入的Y健身房，引起了调查人员的重视，这是较为封闭、人员密切接触较频繁的场所。根据蚌埠市的疫情报告，当地5例确诊病例于1月11－19日期间在Y健身房活动，与2人在Y健身房活动时间多次重合。

2人出现首发症状的时间为1月20日，综合判定，病例一和四在Y健身房通过接触传播而感染的可能性较大。

综合分析发现，病例一于1月20日出现首发症状，发病前的1月19日曾和病例二和三聚会（分别为火锅聚餐和打麻将各3 h）；火锅聚餐、打麻将的场所均为通风不好的密闭环境，存在飞沫传播和手等高频率接触机会，加上均未佩戴口罩、接触距离1 m内、接触时间长达6 h的风险，成为3人共同暴露的危险因素，所以，病例一在自己的潜伏期内，导致病例二和三被感染的可能性较大（图 1、2）。

4.实验室检测结果：1月27－31日，5例病例的新型冠状病毒核酸检测均为阳性。

5.密切接触者排查：涉及的密切接触者7人（其中，病例一父母及亲戚3人，病例二父母2人，病例三父母2人）。

讨论

COVID-19可能在家庭成员、朋友以及城市之间扩散传播^[5]，调查结果也证明了COVID-19潜伏期具有传染性^[6-7]，给疫情防控带来了新挑战。

本起疫情为一起COVID-19聚集性疫情，14 d在4个家庭发现5例有流行病学关联的确诊病例，存在密切接触的人际传播。疫情发生后，上海市加强落实了各项防控措施，严防疫情蔓延：①定点隔离医院全力开展了对5名病例的救治工作，密切关注病情变化，做好医务人员的个人防护和院内感染控制工作；②对在沪密切接触者开展追踪及医学观察工作，医学观察期14 d后，所有密切接触者均未出现发热等呼吸道不适症状；③进一步加强呼吸道传染病尤其是COVID-19防控的培训督导和健康宣教工作；④各级各类医疗机构加强疫情监测管理，规范医疗机构预检分诊和发热门诊，提高对COVID-19病例的诊断和报告意识。

COVID-19潜伏期一般为1~14 d，多数为3~7 d^[2]，本起聚集性疫情，主要由病例一在Y健身房感染后，潜伏期内通过传染给病例二和三。由于病例四和五在到达上海市与病例一分开，未再碰面，病例四和五的感染存在3种可能：①病例一在潜伏期传染给病例四，进而导致与病例四共同居住的病例五感染；②病例四通过Y健身房感染，再传染给病例五；③病例一在蚌埠市处在潜伏期具有传染性，通过生活密切接触后传染给病例四和五。这3种可能性尚不能明确这起聚集性疫情病例的先后感染过程，是本次调查的瑕疵。另外，3例病例有离开上海市的外地活动史，时间跨度较大，可能存在回忆偏倚，无法全面掌握所有病例的暴露因素。

本调查属于回顾性调查，是研究调查“现在”的病例“过去”的暴露史，主要分为2个内容，一是调查病例发病前14 d的活动情况，寻找可能的感染来源：二是调查病例发病后到隔离治疗前的活动情况，确定密切接触者。调查过程中，调查人员通过反复询问相关人员，致电病例的亲戚和朋友、当地相关部门，采用相互印证和比对方式，反复排查，最大程度保证信息的准确性。

本起疫情涉及5例确诊病例，病例间发病、就诊及最终隔离治疗的时间均不一致，尤其是实际接报疫情的时间不同，给流行病学调查带来了困难。上海市H区首先报告有流行病学关联的病例二和病例三的聚集性疫情，边调查边处置过程中，未发现明确的感染来源；随后，B区报告有流行病学关联的病例一、四和五的聚集性疫情，再次核实后发现，病例一、二和三存在交集，最终找到了调查突破口。这为后续调查或聚集性疫情调查带来一定的借鉴或经验。单独分析1例病例或1起聚集性疫情的暴露因素时，无法明确感染来源时，需要详细分析调查对象的活动轨迹（具体到每个活动时间点、每个活动对象、每个对象是谁？对象来自哪里？何种原因往来？来做什么？后续情况怎样？前因后果等情况）。看似完全孤立的2例病例或2起聚集性疫情，不经意的某个线索就能串联起来，从而发现可能的感染来源。

目前，上海市的COVID-19疫情得到了有效控制，但仍不能放松警惕，尤其正处于全面复工阶段，大量人口在固定场所聚集、城市间流动和迁移。另外，上海市的国际交流极其频繁，而我国周边国家疫情形势严峻^[8]。对潜伏期传染的输入性疫情防控就显得非常重要^[9]。控制措施上，针对疫情较严重的重点国家和地区的入境人员应严格实施为期14 d的集中隔离和医学观察，落实集中接送入境人员至隔离地点。应及时发现输入性病例，尤其是处在潜伏期内的病例，做到早防范、早发现、早报告、早处置和早治疗。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突