手足口病是一种儿童常见传染病，其病原型别主要为肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）^[1-2]。手足口病重症和死亡病例的病原构成以EV71占绝对优势，且EV71可导致复杂的神经系统疾病，故而日益引起人们的重视^[3]。

河北省手足口病重症和死亡病例均以EV71感染为主，重症病例、死亡病例的病原构成比较，EV71＞其他肠道病毒＞CoxA16^[4]，表明其他肠道病毒继EV71病原之后，成为导致河北省手足口病重症和死亡的主要病原体。重症的发生对患儿的生命，患儿家庭均造成严重的负担^[5-6]。因此，掌握其他肠道病毒手足口病重症和死亡的现状对手足口病的防控意义重大。

资料与方法

1.资料来源：

（1）疫情资料：中国疾病预防控制信息系统传染病监测信息管理系统，收集2013-2017年河北省其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例的相关资料，内容包括报告病例的发病时间、所在地区、年龄、性别、职业等。

（2）病原学资料：肛拭子和/或咽拭子标本来源于河北省各市级手足口病实验室，2013-2017年手足口病实验室确诊的其他肠道病毒阳性手足口病重症/死亡病例。

2.基因特征分析方法：运用Mega 5.2软件的ClustalX进行多序列对比分析，然后采用Neighbor- Joining方法构建亲缘进化树，参考株均来源于GenBank。

3.统计学分析：采用描述性流行病学方法，分析2013-2017年河北省其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例的流行病学特征；运用Excel 2010软件对数据进行整理并建立数据库；采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，率或构成比的比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.流行特征：

（1）流行概况：2013-2017年河北省累计报告手足口病300 323例，其中，其他肠道病毒手足口病7 698例，占手足口病报告总病例的2.56%（7 698/300 323）。5年累计报告，其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例86例（重症84例，死亡2例），占其他肠道病毒手足口病报告病例的1.12%（86/7 698）。2014年报告重症病例最多，2013年和2017年各报告1例死亡病例。见表 1。各年度其他肠道病毒病例中，重症/死亡病例占比呈现下降趋势，差异有统计学意义（χ²=18.97，P=0.001）；各年度其他肠道病毒手足口病重症和死亡发病率差异无统计学意义（χ²=4.85，P=0.30）。

（2）时间分布：2013-2017年河北省手足口病发病呈明显的季节性分布。每年4月开始，发病人数逐渐上升，5-7月达到最高峰。见图 1。每年均有其他肠道病毒手足口病重症病例报告，2013年和2017年各报告1例死亡病例。病例发病时间主要集中于4-10月，5-7月达到发病高峰。见图 2。

（3）地区分布：2013-2017年河北省10个城市有其他肠道病毒手足口病重症和死亡病例报告。5年累计报告发病数前4位的是衡水市、石家庄市、邢台市、秦皇岛市，累计报告病例数分别为29、20、12和8例，共占河北省5年累计报告重症和死亡病例的80.23%（69/86）。5年来，石家庄市、衡水市各报告1例死亡病例，沧州市无重症和死亡病例的报告。

（4）人群分布：将86例其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例按0~、1~、3~、4~、5~岁分为5个年龄组，各组病例分别为11、56、9、8、2例。发病以1~岁年龄组儿童为主，5年累计占比65.12%（56/86）。86例其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例中，男性50例，女性36例，性别比为1.39:1。职业分布上，以散居儿童、托幼儿童、学生为主，发病人数分别为80、4、2例，散居儿童占总发病人数的93.02%（80/86）。

2.病原特征：收集2013-2017年河北省报告的其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例标本86份，经病毒分离获得阳性毒株39份，毒株阳性分离率为45.35%（39/86）。对毒株进行VP1区序列扩增测序，得到20条序列。经Blast比对确定病毒病原型别包括CoxA2（1条）、CoxA4（2条）、CoxA6（8条）、CoxA9（1条）、CoxA10（6条）、埃可病毒3型（Echo3）（1条）和Echo11（1条）。其中，CoxA6、CoxA10分别占40.00%（8/20）、30.00%（6/20）。

将8株CoxA6分离株与从GenBank检索得到的国内外代表株构建基于部分VP1区基因序列的系统进化树，见图 3。本研究中2013-2017年8株河北省手足口病重症和死亡病例其他肠道病毒CoxA6分离株属于D基因型，其中分离株HB1554180和HB1554182属于D3b亚分支，分离株HB1554412、HB1754226、HB1754239、HB1754240、HB1754354、HB1754373属于D3a亚分支。

讨论

本研究发现，2013-2017年河北省各年度其他肠道病毒病例中，重症/死亡病例占比呈现下降趋势，原因可能是加大了对其他肠道病毒手足口病的重视，加强了诊疗力度。

时间分布上，2013-2017年河北省其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例发病呈现明显的季节性，与我国传染病监测信息报告管理系统中手足口病发病在时间分布上一致，与河北省手足口病的发病情况的研究结果相吻合^[7]。发病呈现季节性可能与肠道病毒的季节性变化密切相关。

地区分布上，除沧州市外，其他10个城市均有重症和死亡病例的报告。2013-2017年河北省其他肠道病毒手足口病重症/死亡病例主要分布于河北省南部地区，可能与该地区离省会石家庄市较近，人口较为密集、流动人口相对较大，更容易造成病毒的传播。

人群分布上，患者主要为≤5岁儿童且1~岁组发病最多，与曹洋等^[7]研究一致。这可能与该年龄段儿童免疫系统不完善，机体抵抗力较低有关^[8]。发病以男童为主的原因，分析是男童的个人卫生习惯不好、好动等特点，增加了其暴露、感染肠道病毒的机会。

2008年，芬兰暴发了一起由CoxA6引起的手足口病疫情，临床表现为脱甲症。CoxA6已成为一种新型的、重要的导致手足口病的肠道病毒^[9]。本研究中CoxA6占40.00%，为中国河北省其他肠道病毒中引起重症和死亡的主要病原。

关于CoxA6基因型别的划分，目前尚无公认且统一的标准。国内目前有研究将其划分为4个（A~D）基因分支^[10-11]。CoxA6原型株（Gdula）属于A分支^[12]，与其他国内外参考株有明显的型别差异。基因进化树显示，8株河北省CoxA6分离株属于D基因型。与Song等^[13]得到的2013年河北参考株（54149/HeB/CHN/2013）同属于D3基因型，并未进化出新的基因型。8株河北省CoxA6分离株又可分为D3a和D3b的2个亚分支，说明河北省CoxA6分离株存在一定程度的变异情况，2013-2017年至少存在2个毒株传播链，引起河北省其他肠道病毒手足口病重症和死亡的流行。本研究仅得到部分毒株序列信息，未得到序列信息毒株可能与标本核酸降解等原因有关，有待于进一步研究。

近年来，研究者逐渐把研究重点转移到其他肠道病毒，由CoxA6等其他肠道病毒导致的手足口病流行的文献陆续出现。因此，加强其他肠道病毒手足口病尤其是重症和死亡病例的流行病学调查，提高其他肠道病毒病毒分离率，深入研究其病原构成及基因进化特征，从而为手足口病的全面监测及防控工作提供科学依据，具有十分重要的意义。

综上所述，2013-2017年河北省其他肠道病毒手足口病重症和死亡病例在发病时间上呈现季节性，与手足口病流行的整体趋势一致。CoxA6属于D3基因型，且未出现新的进化分支。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突