高血压作为一种常见的慢性非传染性疾病，其患病率高而且会显著增加心血管疾病和慢性肾脏疾病的风险^[1-4]。2002－2017年，中国高血压患病率增长约2.5倍，35~75岁人群中患病率达到44.7%^[5-6]。高血压患者的血压控制面临着严峻的挑战，目前我国高血压患者的血压控制率较低，约为23.9%~29.6%^{[5, 7]}。血压控制不良会导致诸多疾病风险的增加，如患终末期肾病和脑血管意外的风险分别增加25%和23%^[8-9]。既往研究显示通过改善行为危险因素，可更好地控制血压，预防高血压的发生^[10]。

吸烟是冠心病、心肌梗死、卒中等心血管事件的重要行为危险因素^[11]。但吸烟与血压水平、高血压发生风险的关联尚没有一致结论^[12]。既往研究发现，吸烟独立于其他危险因素与血压升高有关并增加高血压的发生风险^[13-16]。然而，近期的一些流行病学研究却得到了相反的结论。有研究发现，与不吸烟者相比，吸烟者的血压较低，吸烟者血压正常的可能性比不吸烟者高22%^[17-20]。一项大规模Meta分析显示，吸烟者较不吸烟者高血压患病率较低且严重程度较低^[21]。由于既往研究结果不一致，且大部分采用横断面分析，不能明确因果发生的时间顺序，横断面研究的结果不能完全说明吸烟与血压的关系。同时，目前针对中国人群的相关前瞻性研究较少。因此，本研究利用中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS）的纵向随访数据^[22]，在45~80岁中老年人群中探索吸烟对血压的影响。

对象与方法

1.研究对象：来自CHARLS研究2011年全国基线调查和2013、2015年全国随访调查。CHARLS是一项在年龄≥45周岁的中国中老年人群中开展的调查研究。该项目采用多阶段抽样，按照概率比例规模抽样，从全国30个省级行政单位范围内随机抽取450个村进行追踪调查，每两年追踪调查一次^[22]。本研究纳入CHARLS研究中2011年基线调查和2013、2015年两次随访调查均完成的研究对象^[22]。

纳入标准：①接受基线调查时年龄45~80岁；②完成3次调查，且问卷和血压检测信息完整。

分析前剔除极端值以进行数据质量控制，为更好地分析吸烟与血压的关联，排除了患有基础疾病的研究对象。具体排除标准：①SBP＜70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）或＞250 mmHg的研究对象；②DBP＜30 mmHg或＞150 mmHg的研究对象；③身高＜140 cm或＞210 cm的研究对象；④体重＜30 kg或＞120 kg的研究对象；⑤基线患有心脏疾病、卒中、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病的研究对象；⑥因身体疾病戒烟的研究对象。

2.结局定义：本研究血压测量采用同一型号血压计进行，排除测量前30 min内吸烟、运动、进食和饮酒的受试者。每个个体血压均测量3次，取3次测量的平均值作为该个体的血压。对于服用高血压治疗药物的患者，其SBP增加15 mmHg、DBP增加10 mmHg作为最终血压进行分析^[23]。研究对象身高和体重均测量3次，取其测量平均值作为个体的身高和体重。BMI＝体重（kg）/身高（m）²。根据研究对象接受调查时是否吸过烟或已经戒烟，将其吸烟分为3类：吸烟、戒烟、不吸烟。根据研究对象接受调查时的饮酒频率和既往饮酒频率，将其饮酒分为4类：不饮、极少饮或曾经每月饮酒＜1次、现在不饮酒，定义为不饮酒；曾经每月饮酒＞1次、现在不饮酒，定义为戒酒；现在每月饮酒＜1次，定义为偶尔饮酒；现在饮酒每月＞1次，定义为经常饮酒。

高血压定义为满足以下条件之一：①自报高血压疾病史；②SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg；③服用抗高血压药物；④前一次调查时诊断为高血压。

本研究中BMI、婚姻状况、文化程度均以基线调查时自报和测量结果为准。血压值、吸烟状况、饮酒状况采用研究对象的基线调查和2次随访数据，仅纳入提供≥2次血压值、吸烟状况、饮酒状态数据的研究对象。

3.统计学分析：本研究利用Stata 14软件分析吸烟对血压的影响。使用频数（百分比）对分类变量的分布情况进行描述，使用x±s对连续变量的分布情况进行描述。采用多水平线性回归分析吸烟对血压的影响，纳入所有的研究对象，2011、2013、2015年的吸烟状况均纳入分析做为暴露，2011、2013、2015年的血压值均纳入分析做为结局，以调查年份作为第一水平，调查个体作为第二水平。模型一为空模型，仅纳入血压和时间。模型二在模型一基础上纳入自变量吸烟。模型三在模型二基础上调整性别、年龄。模型四为全模型，在模型三基础上进一步调整研究对象的文化程度、婚姻状况、BMI和饮酒。采用含时依变量的Cox回归分析吸烟对高血压发生风险的影响，仅纳入基线未患高血压的研究对象，2011、2013、2015年的吸烟状况均纳入分析为暴露。将吸烟定义为时依变量，时依变量的处理方式是吸烟乘以时间的自然对数值。研究对象罹患高血压定义为结局事件，研究对象发生结局事件后，分析下一次随访的数据时将不纳入该研究对象。模型一调整性别、年龄。模型二在模型一基础上调整文化程度、婚姻状况、BMI和饮酒。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本特征：本研究共纳入6 667名研究对象。平均年龄58.8岁，男性占46.3%。2011年基线调查时吸烟率为30.7%（2 046人），2015年最后一次追踪调查吸烟率为27.8%（1 799人）。其他基线调查人口学特征见表 1。

2.吸烟与SBP的关联：本研究对SBP进行多水平线性回归分析，见表 2。在控制年龄、性别、BMI、饮酒、文化程度、婚姻状况后，吸烟者相对于不吸烟者SBP高1.81 mmHg（95%CI：0.55~3.07 mmHg，P＜0.05），戒烟者与不吸烟者SBP水平差异无统计学意义。除吸烟外，年龄每增加1岁，BMI增加1个单位（kg/m²），SBP分别升高0.72 mmHg和1.81 mmHg。

3.吸烟与DBP的关联：本研究对DBP进行多水平线性回归分析结果见表 3。吸烟者DBP较不吸烟者高0.85 mmHg（95%CI：0.10~1.60 mmHg，P＜0.05），戒烟者与不吸烟者DBP差异无统计学意义。除吸烟外，性别、BMI、饮酒对DBP有重要影响。女性相对于男性，DBP低1.44 mmHg。

4.吸烟与高血压发生风险的关联：2011年基线调查时高血压患病率为39.2%（2 620名高血压患者），将剩余4 047名研究对象纳入Cox回归分析，见表 4。2013年随访发现800名高血压患者，2011－2013年的累积发病率为19.8%；2015年随访发现407名高血压患者，2013－2015年的累积发病率为12.5%。Cox回归分析发现，吸烟与高血压发生风险的关联无统计学意义。但年龄增加、BMI升高及经常饮酒会增加高血压的发生风险。

讨论

吸烟是多种疾病的危险因素，在1990－2015年吸烟导致近600万人死亡，其中52.2%发生在中国、俄罗斯、美国和印度^[24]。中国是世界上吸烟人数最多的国家，尤其是男性吸烟者^[24]。2015年，我国10岁以上男性和女性的吸烟率分别为36.1%和2.1%^[24]。吸烟是心血管事件危险因素，但既往研究对吸烟和血压水平、高血压之间关系的认识一直存在争议^{[11, 15-18]}。部分人群研究发现，吸烟者的血压水平并不高于非吸烟者，甚至吸烟者中血压水平更低。一项7 000多人的横断面研究显示，吸烟者高血压控制率更高^[18]。韩国一项纳入16万人的大型横断面研究，对研究对象的尿尼古丁含量分析确认吸烟者与不吸烟者，结果发现吸烟者的高血压患病率较不吸烟者低21%，吸烟者SBP也较不吸烟者低1.23 mmHg^[25]。另一项大型Meta分析，纳入来自23个大规模横断面研究的14万名研究对象，结果显示，经常吸烟者较不吸烟者SBP和DBP分别低2.4 mmHg和1.9 mmHg，高血压患病率低22.0%^[21]。既往研究对吸烟者的定义包括了经常吸烟者和现在吸烟者两种，但即使是同一定义的吸烟者，研究结果也不一致。因此，吸烟与血压的关系尚存争议。2018版《高血压防治指南》和2019版《高血压基层诊疗指南》中，也均未将吸烟列为高血压的危险因素之一^[26-27]。然而，既往研究多采用横断面设计探索吸烟与血压的关联，仅能提供因果关系的线索，高血压患者更可能由于医生的劝阻而戒烟，导致在观察性研究中发现相反的结果。而纵向研究因其时序合理等优势将为探索吸烟和血压的关系提供更为有力的证据。

因此，本研究基于队列研究设计，在45~80岁中老年人群中，进一步探索了吸烟与血压水平、高血压发生风险的关联。本研究结果发现，相对于不吸烟者，吸烟者的SBP和DBP更高，其中SBP较不吸烟者高1.81 mmHg。一项中老年人群研究发现，吸烟会增加高血压的发生风险。该研究纳入1.3万名≥40岁中老年男性，中位随访时间14.5年，研究结果显示与不吸烟者相比，戒烟者和经常吸烟者发生高血压的风险分别增加8%和15%^[28]。但在本研究中，并未发现吸烟与高血压发病有关。其可能原因是，该研究仅纳入男性研究对象，且未考虑到吸烟状态变化对血压的影响。既往研究发现，吸烟导致血压短期变化更为明显，在吸烟后的15 min内血压会快速升高，SBP升高3.1 mmHg，DBP升高2.1 mmHg^[29]。因此，考虑随访过程中的吸烟状态变化，对探索吸烟与血压关系具有更重要的意义。本研究采用了多水平线性回归探索吸烟和血压值的关联，采用了含时依变量的Cox回归探索吸烟和高血压发病的关联。多水平模型将研究对象不同时间点的暴露、结局均纳入分析，而吸烟、血压随年龄（时间）增长会产生自然变化，多水平模型则考虑到了变量的动态变化，得到更真实的暴露与结局的关联。含时依变量的Cox回归通过将暴露和时间进行乘积处理（本研究是时间的自然对数乘吸烟），考虑了吸烟随时间的动态变化，得到吸烟与高血压发病的关联。另外，本次分析未发现吸烟与高血压发病风险之间的关联。本研究中得到吸烟与高血压关联的风险比为1.11（95%CI：0.89~1.38），该结果处于临界状态，可能是由于研究中吸烟的暴露时间过短。本研究分析中仅考虑了基线吸烟及随访中动态变化与高血压发生的风险，并未考虑研究开始前长期吸烟史累积吸烟暴露对高血压发病风险的影响。因此，本次分析的结果尚需其他研究进一步探索二者的关联。吸烟增加高血压发生风险的潜在机制可能是，吸烟会引起交感神经激活，氧化应激反应加剧，导致与高血压有关的炎症标志物增加^[30]。长期吸烟也可能导致内皮功能障碍、血管损伤、血管斑块进展和动脉硬化，进而增加高血压的发生风险^[31]。

既往研究者在探索吸烟与血压的关联时，提出肥胖可能是吸烟与血压的中介因素，肥胖可能介导了吸烟的作用而使得吸烟表现出降压效果。研究认为，吸烟者的体重更低，而低体重者发生高血压或血压升高的风险降低^[16]。本研究结果中发现，BMI是血压的一个重要影响因素，BMI每增加1个单位，SBP和DBP分别增加1.81 mmHg和1.15 mmHg，该结果与既往研究一致^[32]。并且，BMI每增加1个单位，高血压的发生风险增加8%。因此，BMI是一个明确的高血压危险因素。但本研究通过模型逐渐调整，结果显示，吸烟与SBP和DBP的关联并未改变，其效应强度和统计学显著性均没有因调整BMI发生显著变化。并且，通过分层分析发现（以BMI＝24.0 kg/m²作为分层切点，计算结果未列出），吸烟在各层内均与血压水平升高有关，而与高血压发生风险无关。因此，可以认为，吸烟是引起血压升高的独立危险因素，但吸烟是否会增加高血压的发生风险，还需要通过更长随访时间的队列研究来证实。

本研究基于CHARLS的纵向随访数据开展，在探索吸烟与血压值、高血压发生风险时能够明确时序关系，可以为因果推断提供一定依据，是本研究的主要优势。同时本研究考虑到吸烟状态随时间的变化，采用多水平模型、含时依变量的Cox回归进行分析，探索具有动态变化的暴露因素对血压水平的影响。本研究也有一定的局限性。由于CHARLS仅纳入45~80岁的中老年人，本研究未能考虑到＜45岁较年轻人群中吸烟对血压的影响。其次，由于本研究2次随访的时间间隔较短，3次调查间血压值变化较小，对高血压发病的观察人年也不足，因此可能会低估吸烟对血压的影响。

综上所述，在中老年人群中，吸烟是血压升高的独立危险因素。相对于不吸烟者，吸烟者的血压水平较高。但仍需大样本量、随访年份较长的前瞻性研究进一步探索和证实。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢北京大学国家发展研究院和北京大学中国社会科学调查中心提供CHARLS数据