妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在怀孕前糖代谢正常或存在潜在糖耐量减退，在妊娠期才首次被诊断的糖尿病^[1]。GDM是妊娠期常见并发症之一，与增加巨大儿、子痫前期和剖宫产等的发生风险相关^[2-3]。近年，我国GDM的患病率呈上升趋势，2012－2016年的患病率为17%（95%CI：14%~20%）^[4]，这可能与高龄产妇增加以及孕期体力活动减少等生活方式改变有关^[5-6]。体力活动是指任何由骨骼肌的运动引起的导致能量消耗的身体活动，包括有计划、有组织的运动锻炼，也包括家务照顾、职业工作和交通出行中的身体活动。研究表明，家务照顾和职业活动是孕妇主要参与的体力活动^[7]，但目前研究多关注运动锻炼对GDM的影响^[8]，缺乏其他体力活动类型与GDM发生风险的研究。本研究通过队列研究的调查数据，前瞻性探究体力活动和GDM的关系，了解孕期不同类型体力活动对GDM的影响，为防治GDM、改善妊娠结局提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象：本研究数据来自中国孕产妇队列研究（Chinese Pregnant Women Cohort Study）项目中北京市通州区妇幼保健院的调查数据，该队列已经北京协和医院科学研究部伦理审查委员会批准（审批号：HS-1345）。2018年5月至2019年8月，在北京市通州区妇幼保健院建立孕产妇队列，采用方便抽样的方法纳入孕早期妇女，并跟踪随访至分娩。项目的纳入标准：①≥16岁；②5~12孕周；③能够在线完成问卷调查；④研究地点的常住居民；⑤愿意签署同意书。排除标准：①非单胎妊娠；②合并孕前1型或2型糖尿病；③随访期间终止妊娠；④失访。

2.研究方法：

（1）孕早期基线调查：纳入研究对象后，采用自行设计问卷，收集孕妇年龄、民族、文化程度、职业、家庭年收入等信息。调查员从医院信息系统（hospital information system，HIS）收集孕妇的身高、孕前体重、孕产史、既往病史、家族史和首次产检时的临床资料。孕前BMI（kg/m²）根据《中华人民共和国卫生行业标准：成年人体重判定》进行分级^[9]。

（2）孕早期体力活动调查：采用中文版孕期身体活动问卷（pregnancy physical activity questionnaire，PPAQ）调查^[10]。中文版PPAQ用于调查我国孕期妇女体力活动具有良好的信效度^[11]。PPAQ共31个条目，根据调查内容分为家务照顾、交通活动、职业活动和运动锻炼4种类型。根据参加不同体力活动的频率及时间不同，计算调查对象过去一周体力活动的能量消耗值。孕妇每周进行7.5 MET-h/周（每周至少进行5 d，每天30 min）中等强度以上的运动锻炼为达标^[12]，因本研究中一定比例的孕妇不从事运动锻炼和职业活动，将运动锻炼分为无、较低水平（＜M）、较高水平（≥M）和达标，职业活动分为无、中等水平（＜M）和较高水平（≥M），总体力活动和其他类型体力活动分别根据其能量消耗的三分位数分为较低、中等和较高水平。

（3）GDM诊断：调查员从医院HIS系统收集孕妇24~28孕周的75 g口服糖耐量指标，根据国际糖尿病妊娠研究组协会（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）标准判断是否患有GDM^[13]。

3.统计学分析：本研究采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的定量资料采用x±s描述，不符合正态分布采用M（P₂₅~P₇₅）进行描述。应用χ²检验或Fisher检验比较GDM孕妇和非GDM孕妇一般特征的差异；采用Wilcoxon秩和检验比较GDM孕妇和正常孕妇体力活动能量消耗的差异。以无或较低水平体力活动为参照组，调整单因素分析中有统计学意义的变量及既往文献中确定的影响因素^[14-15]，采用非条件logistic回归分析孕早期体力活动与GDM的关系，并进一步调整其他类别体力活动的影响。检验水准为α＝0.05。

结  果

1.基本特征：共纳入1 075例孕妇，排除合并孕前1型或2型糖尿病5例，妊娠终止48例，外院分娩88例，无法联系17例，双胎妊娠8例，最终获得有效资料909例进行分析。纳入和未纳入分析的孕妇在年龄、民族、文化程度、职业、家庭年收入等特征的差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入研究的909名研究对象的年龄（29.41±3.80）岁，范围19~42岁。共206例孕妇诊断为GDM，发生率为22.7%。经检验，GDM孕妇和非GDM孕妇的年龄、孕前BMI差异有统计学意义（P＜0.05）；但2组孕妇的民族、文化程度、职业、家庭年收入、生产史、既往GDM史和糖尿病家族史差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2. GDM孕妇和正常孕妇体力活动的能量消耗情况：孕早期体力活动类型中，GDM孕妇和非GDM孕妇均以职业活动的能量消耗最多，其次为家务照顾和交通活动，运动锻炼的能量消耗最少；与非GDM孕妇相比，GDM孕妇孕早期运动锻炼的能量消耗较低，差异有统计学意义（P＜0.05），总体力活动、家务照顾、职业活动和交通活动的能量消耗差异无统计学意义。见表 2。

3.体力活动和GDM关系的单因素和多因素分析：未控制混杂因素时，参加中等水平家务照顾和运动锻炼达标的孕妇发生GDM的风险降低；调整年龄、孕前BMI、糖尿病家族史后，这种关联依然存在；进一步调整其他类别体力活动的影响后，参加中等水平家务照顾和运动锻炼达标的孕妇发生GDM的风险较低（表 3）。

讨  论

本研究调查的北京市通州区孕妇GDM发生率高达22.7%。过往研究曾采用IADPSG标准的调查数据综合分析我国GDM发生情况，发现地域差别较大^[16]，可能与不同地域的经济文化差异有关。2013年的调查结果显示，北京地区GDM的患病率为19.7%^[14]，2013－2017年通州区的GDM患病率为18.84%~26.75%^[17]，与本研究结果相符。

本研究分析孕早期体力活动与GDM发生风险的关系发现，家庭照顾活动降低了34.6%的GDM发生风险，但目前同类研究结果有限，西班牙的队列研究发现孕前和孕中期家庭照顾活动与降低GDM风险相关^[18]，而国内的研究仅报道GDM组孕期家务照顾的时间低于正常组^[19]。

本研究结果还显示，运动锻炼达标的孕妇患GDM的风险较低，但运动对GDM的具体影响尚无定论。有研究发现怀孕初期骑车运动可以显著降低超重、肥胖孕妇患GDM的风险^[20]，而每周进行≥3次中等强度的运动锻炼可以控制GDM孕妇餐后血糖水平^[21]，但也有研究认为运动对肥胖或超重孕妇GDM的总发生风险没有显著影响^[8]。运动锻炼预防GDM的机制尚不明确，可能与孕期运动能够控制孕妇体重的合理增长，减少体脂肪，增加胰岛素敏感性和降低胰岛素抵抗有关^[20]。本研究还发现，大多数体力活动能量消耗在职业活动和家务照顾，孕妇很少进行运动锻炼，与既往研究结果相符^[22-23]，可能与孕妇对孕期运动锻炼缺乏认知和专业指导，以及传统观念认为孕期需要休息有关。因此，对孕妇的体力活动健康教育可以从孕期家庭照顾活动入手，鼓励孕妇从事简单、适度的家务照顾，同时加强孕期运动锻炼的宣传教育，开展运动类型、强度和持续时间等方面的指导，以提高孕妇运动锻炼的水平。

本研究使用队列研究的调查数据，前瞻性分析孕早期不同类别体力活动与GDM的因果关系，研究收集并调整了可能的混杂因素，研究所使用的调查工具信效度较好。本研究的局限性在于，研究人群为北京市通州区孕妇，且未采用概率抽样方法，存在选择偏倚，影响了研究结果的推广；此外，研究未调整孕妇孕早期饮食情况的情况，而研究表明，孕妇饮食情况和GDM的发生风险相关^[24]。

综上所述，孕早期运动锻炼和家务照顾是GDM的影响因素，应鼓励孕妇提高孕早期运动锻炼水平、从事适度家务照顾活动，以降低GDM的发生风险。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

冯雅慧和湛永乐对本文有同等贡献

Feng Yahui and Zhan Yongle contributed equally to the article