高血压是心血管病最重要且可防控的危险因素。研究发现，SBP每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可以减少20%的主要心血管事件发生，且对于不同基线血压水平的患者，降压所带来的获益趋势一致^[1-2]。药物治疗是高血压患者降压治疗的重点，合理选择降压药物类型和配伍是有效治疗和控制的基础。我国西南地区的高血压控制情况欠佳^[3]。有研究提示，该地区药物治疗以单药治疗为主，藏药和中成药的使用相对普遍^[4-6]，但仍缺乏系统研究深入调查该地区降压药物的使用情况，尤其是在不同人群亚组中的应用现状、联合用药组合模式和可能影响药物治疗的个体因素。本研究利用“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”（“高危筛查”项目）西南地区的数据，全面分析该地区的药物应用现状，以期为改善当地的药物治疗和控制效果提供指导依据。

对象与方法

1.研究对象：基于“高危筛查”项目西南地区的调查数据，包括四川省、贵州省、云南省、西藏自治区和重庆市。项目整体研究方案参见文献[7]，项目综合考虑地域、经济、民族、城市和农村常住人口比例等因素，通过方便抽样，自2016年1月至2018年11月于西南地区选择30个项目点开展调查，共覆盖10个城市和20个农村地区（“城市”指各直辖市或地级市的市辖区；“农村”指各直辖市或地级市的县和县级市）。研究对象年龄在35~75岁之间，筛查前12个月之内在项目点所在地区居住＞6个月，自愿参加并签署知情同意书。本研究通过国家心血管病中心/中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批（批准文号：2014-574）。

2.研究方法：由经过统一培训的工作人员对调查对象进行问卷调查，收集年龄、性别、文化程度、职业等基本信息，吸烟、饮酒等生活方式，以及高血压、糖尿病、心脑血管病等既往史和治疗用药史（包括药名、剂量、频率）。同时，根据标准操作流程对调查对象进行血压、身高、体重等生理指标测量及快速血糖血脂检测。

其中，血压测量采用统一的电子血压计（Omron HEM-7430），在调查对象静坐5 min后，测量其右上臂血压两次后取均值，若两次SBP差值＞10 mmHg，则测量第3次，并取后两次均值；药物类型参考《中国高血压防治指南》对常用降压药物的分类拟定^[8-9]，包括血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、β受体阻滞剂（Beta Blocker，BB）、钙通道拮抗剂（Calcium Channel Blockers，CCB）、利尿剂（Diuretics）5类（简称“ABCD”），以及由上述药物组成的固定配比复方制剂（即含有≥2类不同“ABCD”单药的复方制剂，简称“新型复方制剂”）；同时收集了降压中成药、传统复方制剂（包括复方利血平和复方利血平氨苯喋啶）以及其他复方制剂或降压单药的使用情况。

3.指标定义：高血压定义为调查对象在现场测量的平均SBP≥140 mmHg和（或）平均DBP≥90 mmHg，或自报经临床确诊的高血压病史，或过去2周内常规服用降压药物；并根据高血压指南分级，依次将血压水平为[140 mmHg≤SBP＜160 mmHg和（或）90 mmHg≤DBP＜100 mmHg]、[160 mmHg≤SBP＜180 mmHg和（或）100 mmHg≤DBP＜110 mmHg]和[SBP≥180 mmHg和（或）DBP≥110 mmHg]定义为“轻度”“中度”和“重度”高血压。高血压治疗指高血压患者自报两周内常规服用降压药物。高血压控制指高血压患者的SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg。单药治疗指仅使用1种类型的降压单药；联合用药指使用≥2种不同类型的降压单药，或使用任一类型的复方制剂。BMI=体重（kg）/身高（m）2，BMI≥28.0定义为“肥胖”。

4.统计学分析：分类变量报告百分比，连续变量报告x±s，并采用χ²检验或t检验进行组间比较，包括个体特征、联合用药情况以及不同类型降压药物应用的差异。在探究与联合用药相关的个体因素时，采用多因素logistic逐步回归法，选入变量的显著性水准为0.05，剔除变量的显著性水准为0.10，纳入变量包括了年龄、性别、社会经济学特征、心血管病危险因素和既往史。采用SAS 9.4软件进行数据处理和分析，双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般特征：共有395 235名符合入选标准的西南地区35~75岁常住居民接受调查，排除：①SBP缺失或为异常值（≤60 mmHg或≥250 mmHg）237人；②DBP缺失或为异常值（≤40或≥180 mmHg）26人；③自报临床首次确诊高血压的年龄为异常值（≤10岁或超过当前年龄）15人。最终共纳入394 957名研究对象，年龄为（55.4±10.3）岁，男性占38.6%；检出高血压患者共159 014人，占总人群的40.3%，年龄为（58.8±9.5）岁，男性占40.2%，平均血压153/90 mmHg。高血压患者一般特征见表 1。其中，29.8%（47 377/159 014）的高血压患者接受了降压药物治疗，控制率为9.6%（15 236/159 014），治疗控制率为24.9%（11 809/47 377）。城市和农村地区的治疗率分别为33.3%（18 837/56 554）和27.9%（28 540/102 460），控制率分别为12.1%（6 836/56 554）和8.2%（8 400/102 460），治疗控制率分别为29.6%（5 579/18 837）和21.8%（6 230/28 540），差异均有统计学意义（P＜0.05）。相较于未接受药物治疗的患者，接受降压药物治疗的患者平均年龄、女性占比、文化程度和家庭年收入更高，具有心脑血管病、糖尿病或肥胖的比例更高；而未接受药物治疗的患者吸烟、饮酒的比例更高，职业为农民的比例更高。各特征差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.高血压患者的降压药物联合使用情况：47 377名接受药物治疗的患者中，30 445名（64.3%）患者上报了具体药物名称，可进一步分析联合用药情况。接受联合用药治疗的患者共6 853人，联合用药率为22.5%，血压控制率为27.7%（1 899/6 853）。血压得到控制的患者联合用药的比例（24.3%）略高于血压未控制的患者（21.9%），差异有统计学意义（P＜0.05）。在不同年龄、性别、血压水平、有无心脑血管事件发生的患者分组中，都约有70%~80%的患者接受单药治疗，联合治疗率总体偏低；年龄越大、女性、轻中度高血压以及既往未发生过心脑血管事件的患者联合用药的比例相对较低（图 1）。

采用多因素logistic回归分析探究患者个体特征与联合用药的关联发现（图 2），年龄和性别与是否联合用药不存在关联（P＞0.05），而有冠心病或脑卒中病史，或肥胖的患者更可能接受联合用药治疗。文化程度在高中及以上、家庭年收入＞50 000元与接受联合用药治疗的正向关联明显。

3.降压药物类型及组合模式分析：在30 445名患者上报具体用药信息的患者中，23 592名患者仅使用1种降压单药，25.1%（5 924/23 592）血压得到控制；2 990名患者仅使用1种复方制剂，22.0%（658/2 990）血压得到控制；3 863名患者使用≥2种药物进行治疗，32.1%（1 241/3 863）血压得到控制。

CCB是最常使用的单药治疗药物，占58.6%（13 832/23 592），其次为ACEI/ARB（18.6%）和利尿剂（10.6%）；其中，CCB在城市和农村地区的使用比例分别为62.7%和54.9%（P＜0.05），ACEI/ARB的使用比例分别为15.2%和21.5%（P＜0.05），利尿剂的使用率在城市和农村地区差异无统计学意义。

联合用药的患者中，48.7%（3 339/6 853）接受了复方制剂治疗（包括单用复方制剂或复方制剂联用了其他药物），其中传统复方制剂和新型复方制剂分别占69.2%和14.3%，农村地区更倾向使用传统复方制剂，占农村地区复方制剂使用的80.3%，而城市地区为57.5%，此外，城市地区使用新型复方制剂的比例约是农村地区的2倍，但也仅占15.9%。最常见的单药联用为ACEI/ARB+CCB，占联合用药的22.4%（1 536/6 853），其次为BB+CCB（10.5%）和BB +ACEI/ARB（5.5%）。见表 2。

4.具有合并证患者的降压药物使用情况：在上报了用药情况的患者中，具有冠心病（806例）、脑卒中（1 062例）和糖尿病（3 765例）病史的患者单药治疗皆以CCB或ACEI/ARB为主，共占所有单药治疗药物的70.0%以上，联合治疗率分别为35.1%、25.7%和24.0%，血压控制率分别为39.6%、32.2%和31.9%。冠心病患者联合用药以ACEI/ARB联用BB（23.0%）和传统复方制剂（20.5%）最多，但所有联用ACEI/ARB和BB的患者中，86.7%没有冠心病病史。脑卒中患者和糖尿病患者联合用药以ACEI/ARB联用CCB最多，分别占31.5%和28.7%，其次为传统复方制剂，分别占15.8%和21.6%。

讨论

本研究中，西南地区约15万高血压患者中，仅约30.0%接受降压药物治疗，治疗控制率不足25.0%。联合用药率明显不足，文化程度和家庭收入水平较低的患者联合用药率更低。单药治疗以CCB为主，联合用药以传统复方制剂和CCB联用ACEI/ARB最多见，新型复方制剂的使用仍然不足。

西南地区高血压患者的药物治疗率和治疗控制率普遍偏低。事实上，绝大多数的高血压患者需接受药物治疗，对于中、重度高血压患者、高危患者，以及1种药物治疗效果欠佳者，指南推荐尽早采用≥2种药物联合治疗以提高降压效果^[9]。而在西南地区，重度高血压，合并心脑血管病或糖尿病的患者中，约有3/4仍使用单药治疗。可见，联合用药率低很可能是该地区高血压控制效果不佳的重要原因之一^[4-6]。

本研究发现文化程度低和家庭收入水平低的患者更不易接受联合用药治疗，既往研究也提示患者的社会经济地位对药物选择存在一定影响^[10]。而发生过心脑血管事件，患有糖尿病或肥胖的患者更易于接受联合用药治疗，可能与这些患者单药治疗下血压控制差、症状明显有关，也提示单纯高血压患者对高血压的危害和降压治疗必要性的认识和重视程度可能存在不足。如不采取措施加强血压控制，血压未控制群体未来心脑血管病的高发病风险可能带来更为沉重的疾病负担。因此，仍应进一步加强居民的健康宣教，提倡早诊早治，提高联合用药率。

正确选择降压药物类型和配伍是有效控制血压、预防或延缓并发症的关键。本研究全面分析了患者使用的药物类型，与既往该地区或全国性调查结果大体一致^{[8-9, 11-13]}，但药物选择仍有诸多可改进之处，如：本研究中ACEI/ARB与BB联用较常见，但这两类药的降压协同作用差，对于没有强适应证（如高血压合并心肌梗死或慢性心力衰竭）的患者不作首选推荐，而本研究中仅约1/10的患者有冠心病史，多数患者可能并不适用该药物组合；糖尿病患者仍以CCB治疗为主，而非指南优先推荐的ACEI/ARB；利尿剂的应用比例相对较低，可能因医生对药物的副作用和使用禁忌存在顾虑或误解，而国内外指南^{[9, 14]}已将利尿剂推荐为血压超目标值20/10 mmHg以上、老年或难治性高血压患者联合治疗的重要组分。

此外，传统复方制剂应用广泛而新型复方制剂使用不足应引发关注。虽然传统复方制剂降压作用确切，在基层，尤其是农村或欠发达地区的确发挥了一定的作用，但长期服用具有明确的副作用，特别对于有合并疾病的高危患者，建议根据患者情况选择循证证据明确的药物。而新型复方制剂已被指南推荐为中、重度高血压或某些高危患者的初始用药，由于使用方便，且疗效肯定，能够显著改善患者依从性^{[8, 15]}。尤其在农村地区，患者文化程度相对较低、药物可及性不及城市、农忙时不便按时服药等因素使得新型复方制剂的优势更为明显，应得到推广。

本研究存在局限性。第一，研究仅根据患者自报用药情况进行分析，回忆偏倚可能造成治疗率低估；第二，研究未收集患者的日常就医习惯、药物使用禁忌、用药依从性等信息，对病史的记录相对简单，因而对药物使用的合理性分析有所局限；第三，未能收集患者处方信息和非药物治疗措施，如行为方式调整、饮食习惯改变等，一定程度上低估了对患者的实际治疗力度。

综上所述，我国西南地区在降压药物应用方面仍有较大改善空间，药物治疗率和联合用药率亟待提高，且药物类型选择和配伍合理性有待改进。应进一步加大居民宣教以增强其意识和依从性，提升医生的高血压诊治能力，逐步提高高血压管理效果。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突