布鲁氏菌病（布病）是由布鲁氏菌属引起的人兽共患传染病^[1]。我国作为法定乙类传染病报告，发病以内蒙古自治区、山西等北方省份为主，南方病例较少^[2]。但近年呈由北方逐渐向南方扩散趋势^[3-4]，发病特点从大规模的暴发流行变为散在、多发的点状流行模式^[5]。四川省属于国家布病管理二类地区^[1]，疾病负担一直较低，然而近年来不断有历史未曾有病例报告的县（区、市）出现布病疫情，波及范围越来越广，防控形势严峻。目前四川省仅王卓等^[6]对达州市首例布病进行了调查分析，其他新发地区未见相关的调查研究。为了解新发县（区、市）布病病例发现过程，寻找诊疗过程存在的问题及薄弱环节，开展了本研究，为四川省布病防控尤其是做好病例的早期发现提供参考。

对象与方法

1. “布病新发县（区、市）及病例”定义：布病新发县（区、市）是指历史上未曾或曾有病例报告，但近5年第一次报告布病，且通过国家“突发公共卫生事件报告管理信息系统”进行新发^[7]布病疫情报告的县（区、市）；调查的病例是指新发县（区、市）报告的第一例布病病例。

2.调查对象和内容：包括4类：2015－2017年四川省布病新发县（区、市）病例、诊疗经历医院和部分临床医生及属地县级CDC。调查内容主要包括病例流行病学特征、诊疗经历；医院布病实验室诊断能力，与属地县级CDC之间（采）送样机制；临床医生布病诊疗经验、知识知晓及接受培训情况；基层CDC布病实验室检测能力等。

3.调查方法：对病例采取面对面或电话调查；对医院、CDC和医生均通过扫描微信二维码的方式进行在线调查。随机调查可能接诊布病患者的医生，抽样原则为：①考虑不同科室的样本：所有可能接诊发热、关节疼痛等布病症状的科室均能纳入调查，包括呼吸科、感染科、骨科等；②兼顾医生职称：保证各科室初、中、高级职称医生均能纳入调查；③调查医生人数：二级及以上医院8~12人；一级医院医生全查（≤8人）。

4.统计学分析：收集“中国疾病预防控制信息系统”四川省报告的布病发病、突发事件相关信息等数据，以及现场调查数据，采用率、构成比等对结果进行流行病学描述性分析。

结果

1.四川省布病发病概况：

（1）2009－2018年概况：四川省184个县（区、市）中113个有病例报告，报告发病340例，死亡1人。布病报告发病数自2013年开始上升，累计新发县（区、市）103个；其中2015－2018年报告发病294例，占近10年总数的86.47%，新增县（区、市）数分别为18、35、21和8个，波及县（区、市）数介于26~55个之间（图 1）。

（2）2018年流行特征：共有39个县（区、市）报告发病64例，无死亡病例报告；发病水平和波及县（区、市）数均与2017年基本持平。病例主要分布于四川省东部和南部，累计报告发病较多的地区为成都市（53例）、广元市和达州市（各20例）、凉山州（18例）、眉山市（17例）；发病以男性为主，男女性别比为2.19；年龄以40~65岁组人群发病率较高；职业以农民为主（占55.22%），其次为家务及待业（占10%）。全年均有发病，3~8月份稍多。

2. 2015－2017年布病病例调查结果：

（1）基本情况：2015－2017年布病病例23例，其中男性14例，女性9例；年龄集中在40~70岁，占86.96%；民族全部为汉族；文化水平主要为初中及以下，占78.26%；职业前三的为：农民（占39.13%），畜产品收购、屠宰（占21.74%），离退人员（占13.04%）。

（2）发病及就诊情况：病例始发症状，主要为发热（占91.30%），其次为关节或肌肉疼痛（占69.57%）、乏力（占60.87%）、多汗（占52.17%），头痛，食欲不振及腹泻较少。初诊医疗机构以县级及以下医院为主（17个，占73.91%），初次诊断以骨相关疾病、感冒等为主，误诊率高达91.30%（表 1）。确诊医院均为三级甲等医院。从发病到确诊时间间隔中位数为52 d，最长142 d。除1例主动搜索病例外，就诊1、2次就确诊的分别为9.09%、31.82%，就诊≥3次才能确诊的为59.09%（就诊3、4、5次才能确诊的分别占18.18%、22.73%、18.18%）。

（3）流行病学调查结果：感染布病前，调查病例仅1人知道布病，知晓率为4.35%。病例与可疑牲畜接触过程中，防护衣（或工作衣）使用率为30.43%（7人）；手套使用率为8.70%（2人）；口罩使用率为4.35%（1人）；接触后用消毒液洗手率为4.35%（1人）。病例感染可疑牲畜均为羊；溯源发现34.78%（8/23）接触羊为甘肃、青海等北部布病负担较重的省份输入。20只感染羊接种布氏菌疫苗调查结果为：未接种（7，占35.00%），不知道（13，占65.00%）。暴露方式以屠宰、饲养或放牧等直接接触为主，其次为喝生奶（表 2）。

（4）聚集性疫情：调查中发现1起聚集性疫情，为一个离退人员团体到某公司养殖场参观，每人被赠与一杯100 ml鲜牛奶饮用造成的集中发病。然而，该起事件没有作为一个聚集性暴发疫情在突发公共卫生事件系统报告。

3.临床医生调查结果：

（1）布病诊断情况：共调查临床医生295人（以感染科、呼吸内科等为主，占74.92%；初、中、高级职称和无职称构成分别为：36.27%、34.58%、22.37%和6.78%），其中，55名医生诊断过布病（实验室44个，临床7个，疑似4个），临床医生布病诊断比例为18.64%，实验室确诊方式以血或骨髓培养分离布鲁氏杆菌（38，占86.36%）为主。

（2）布病知识知晓及培训情况：医生对于布病临床症状、感染途径全部知晓的有102人，总知晓率为34.58%；其中食欲不振和头痛知晓率均低于60%，感染途径知晓率较低的有抱玩幼羔、贩运牲畜、参与家畜免疫工作和喝生奶。见表 3。有172名医生参加过布病相关知识培训，培训率为58.31%。

4.医院及CDC调查结果：

（1）医院：调查医院33家，具备布病实验室诊断能力仅11家，占33.33%；25家医院（占75.76%）和辖区内县级CDC有建立（采）送样检测机制。

（2）CDC：调查23家县级CDC，仅8家（占34.78%）有开展布病实验室检测项目；2015－2017年开展项目仅有3家单位≥10次（占37.50%）。

讨论

四川省目前布病疫情形势严峻较为。自1958年若尔盖县首次分离出羊种布鲁氏菌以来，四川省布病一直处于散在、个例发生，2007年全年无布病病例报告。研究发现，2013年开始，布病报告发病水平不断上升，波及范围越来越广，2016年报告发病数首次突破100例，波及县（区、市）55个，较往年新增35个；2017－2018年报告发病水平虽有所下降，但仍处于高位波动。随着特色农牧业经济发展，布病发病重心向西南移动特点^[8]，民众爱吃牛羊肉的饮食习惯改变为可能因素^[6]，四川省布病防控迎来新的挑战。

四川省布病诊断和发现能力不足。调查发现，病例文化水平较低，布病知晓率不到5%，自我防护意识差；初次就诊以基层医疗机构为主，误诊率高达91.30%；就诊≥3次才能确诊的为59.09%。可能与布病发病多为贫困人群^[9]，医疗资源可及性差有关，而误诊、迟诊可能使患者错过治疗最佳时期，转为慢性，加大致残率且难以治愈，增加患者身体疼痛和经济负担^[10]。临床医生布病诊断比例为18.64%，诊疗经验较缺乏；布病知识知晓率低，临床医生的培训率为58.31%，布病知识掌握不够。86.36%的临床医生确诊布病手段为病原学检测，医院和基层疾病预防控制机构布病血清学检测开展较少，主要依赖布氏菌培养，忽视了易于开展的血清学布病检测。因此本研究认为，四川省对于布病病例的早期发现的诸多不足，主要与基层医疗机构医生对布病认识不够、专业知识缺乏^[11]，以及实验室诊断能力建设薄弱有关。建议加大全省临床医生布病知识的规范化培训；依托市级CDC划片建立区域定点检测中心，周边辐射范围内医疗机构一旦发现可疑病例，可及时送样，利于布病早期确诊的同时又减少过多实验室建设造成的浪费。

调查中发现一起喝生奶导致的聚集性暴发疫情，而该起事件仅有个别县（区、市）疾病预防控制机构报告了本地新发布病疫情，没有以一起暴发事件在国家突发公共卫生事件系统报告，提示现行的布病疫情监测体系还不够完善。建议对于这种跨县（区、市）病例聚集性疫情，以发生地属地疾病预防控制机构为责任报告单位进行突发事件报告和管理，提高监测灵敏度，防止病例流动造成疫情进一步的扩散。与直接接触不同，喝生奶等食源性感染易引起局部暴发疫情而造成较大经济损失和社会影响^{[2, 12]}，需要加大旅游人群布病知识健康教育和宣传，预防疫情发生。羊为所有调查病例的感染可疑牲畜，其中输入羊大多来自北部布病负担较重省份，且基本没有接种布氏菌疫苗，随着跨省动物交易的增多，带菌动物引入风险也在不断加大，加强牲畜流通检验检疫工作，防止输入性传染源是刻不容缓的需求^[13]。

综上所述，四川省布病疫情防控形势较为严峻，新发县（区、市）病例初诊误诊率极高，诊断延迟明显，且布病知晓率低，自我防护意识差。临床医生布病知识知晓率低、培训不够；医院和基层疾病预防控制机构布病实验室诊断能力储备不足，为布病病例的早期发现、治疗及规范化管理等带来极大挑战。建议提高医疗机构布病早期发现意识，提升其诊断及实验室确诊能力，加大对临床医生的培训。基层疾病预防控制机构做好布病病例、暴发疫情的监测，以进一步提升监测系统敏感性。加强喝生奶感染布病等防控知识宣传，与当地畜牧部门协同做好对牲畜的免疫，以及输入牲畜的检验检疫工作，减少感染风险，降低布病的疾病负担。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 本研究得到成都市青羊区、锦江区等全省23个县（区、市）CDC的积极支持