MSM已经成为我国艾滋病流行的重点人群^[1]。2017年男男性行为传播占当年新发现HIV感染者的25.5%^[2]；全国HIV哨点监测显示，2010－2015年MSM的HIV阳性率为5.7%~7.9%^[3]。既往研究表明，针对MSM的安全性行为倡导、HIV自愿咨询检测及同伴干预等策略，未能满足终止该人群艾滋病流行的需要^[4]，因此，MSM的暴露前预防（pre- exposure prophylaxis，PrEP）成为公共卫生研究的重点领域。PrEP是指HIV抗体阴性者在HIV暴露前或暴露期，规律使用预防药物以降低感染HIV的风险^[5-7]。WHO于2012年制定了针对艾滋病高危人群的PrEP使用指南^[7]，我国在2016年明确了PrEP在MSM的适用对象和方法^[8]，与此相对应的PrEP服务模式尚在研究探索中^[9]。相关研究表明，MSM中PrEP知晓率为17.3%~34.9%，PrEP使用报告率最高为1.7%^[10-12]。国内有研究发现，79.7%的MSM认为应该在MSM中开展PrEP服务^[10]。本研究为了解MSM的PrEP使用状况及其实际需求，探索阻碍MSM使用PrEP的相关因素，为制定MSM的PrEP服务策略提供依据。

对象与方法

1.调查对象：纳入标准：≥18岁男性；最近6个月与男性发生无保护性肛交；现场采用HIV抗体口腔黏膜渗出液检测试剂盒（北京玛诺生物制药股份有限公司）的HIV检测结果为阴性；完成书面知情同意。排除标准：初筛结果HIV抗体阳性者。

2.调查方法：采用横断面调查设计，通过MSM社交Blued 6.5.0软件及同伴推荐等方法，2018年6－10月在合肥市、成都市和广州市开展调查。根据MSM人群报告使用PrEP意愿的比例为48.3%^[12]，估算样本量为420人，考虑非概率抽样与电子答卷完整率，样本量增加到600人。利用“问卷星”在线调查平台，在统一培训合格的调查员指导下，采用一对一方式，由调查对象匿名完成在线问卷调查，并经过调查员现场核查，避免遗漏项。

3.调查内容：①一般情况：年龄、文化程度、工作状态、婚姻状况、月均收入水平（广州市、成都市和合肥市的月均收入分别为6 200、5 100和5 300元）和性取向；②PrEP相关知识和使用经历：调查前是否知晓PrEP，是否使用过PrEP，PrEP相关知识包括PrEP适用对象和条件、使用方法和时间、副作用和预防HIV感染的效果等共8个题目^[8]，回答正确每题计1分，得分越高，PrEP相关知识越好；③PrEP使用意愿：不同假设条件下使用PrEP愿意，按照绝对不愿意到绝对愿意分为5级；④使用PrEP的顾虑：从副作用、预防效果、费用和隐私暴露等7个方面评估，顾虑程度分5级，分别计1~5分，得分越高，说明顾虑越严重；⑤期望的PrEP服务途径：包括CDC、医院、MSM社会组织、药店及互联网等服务途径；⑥PrEP使用自我效能：包括坚持按时使用、应对副作用、不受性伴和同伴的干扰、避免工作与生活安排对服药影响等6题，选项以回答“没有信心”“不确定”和“有信心”分别计1~3分，得分越高表明自我效能越好，以18分为良好^[13]，本调查PrEP使用自我效能量表的Cronbach’s α值为0.920，具有良好的内部一致性；既往使用过与未使用过PrEP的调查对象自我效能分别为（14.3±4.1）分和（12.6±3.9）分，经t检验，差异有统计学意义（P＝0.025），说明自我效能评估具有较好的区分度；⑦自我歧视：采用“MSM自我歧视量表”，共8题，得分越高，自我歧视越严重^[14]；⑧PrEP实际需求与PrEP实际需求评分：最近6个月发生无保护性肛交时，凡出现下列情况之一者[最近12个月内确诊梅毒感染或患其他STD；非职业性暴露后预防的使用次数≥1；与HIV阳性性伴持续发生性行为；MSM的HIV发病风险指数（HIV Incidence Risk Index for MSM，HIRI-MSM）≥11）]，推荐使用PrEP^[15]，如果符合加拿大CDC推荐PrEP使用条件，定义为有PrEP使用的实际需求，反之则没有；另外，每满足1项计1分，累加获得PrEP需求评分。

4.统计学分析：采用Excel 2016软件建立电子问卷数据库，采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。采用频数分布描述研究对象的社会人口学特征、PrEP实际需求及使用经历。单因素分析使用t检验、χ2检验、方差分析和相关分析。

以PrEP使用自我效能作为因变量，根据单因素分析结果及既往研究选择自变量，进行广义线性混合模型分析。

在相关分析的基础上，结合既往研究结果，采用结构方程模型分析MSM PrEP需求评分、相关知识以及MSM自我歧视对PrEP使用自我效能的作用。运用Amos 24.0软件构建PrEP实际需求、PrEP相关知识、MSM自我歧视和PrEP使用自我效能关系的结构方程模型，并用Bootstrap方法进行直接效应与间接效应检验。双侧检验，检验水准α＝0.05。

结果

1.基本情况：共问卷调查676名MSM，合肥市、成都市和广州市分别调查191、209和222人，有效应答率为92.0%（622/676）。调查对象年龄18~62（29.8±8.3）岁；大专及以上文化程度者占78.8%（490/622）；月均收入在当地月平均收入水平以下者占54.8%（341/622）；53.7%（334/622）户籍为调查所在城市；82.1%（511/622）未婚；81.4%（506/622）性取向为同性恋。

2. PrEP知晓状况、使用意愿及相关知识：知晓PrEP的为56.4%（351/622），10.6%（66/622）报告在各种假设条件下绝对愿意使用PrEP。调查对象PrEP相关知识为（5.1±2.5）分，满分为8分者占20.3%（126/622）。年龄为26~35岁者（5.5±2.3）分、大专及以上学历者（5.3±2.4）分、月均收入在当地月均收入水平以上者（5.5±2.4）分、未婚者（5.3±2.5）分、同性恋者（5.3±2.4）分、户籍在调查城市者（5.4±2.4）分的PrEP相关知识得分较好，经t检验或方差分析，差异均有统计学意义（P<0.05）。合肥、广州和成都市的调查对象PrEP相关知识分别为（4.8±2.6）分、（5.3±2.6）分和（5.3±2.2）分，经方差分析，差异无统计学意义（P＝0.066）。见表 1。

3. PrEP使用经历、实际需求与自我效能：调查前曾使用过PrEP的仅为4.3%（27/622）；4.3%（27/622）报告最近12个月确诊梅毒感染或其他STD，4.0%（25/622）非职业性暴露后预防使用次数≥1，5.3%（33/622）与HIV阳性性伴持续发生性行为，64.5%（401/622）HIRI-MSM指数≥11分。有PrEP实际需求的为67.2%（418/622）。18~25岁（74.9%）、同性恋（71.1%）和未婚者（71.8%），有PrEP实际需求的比例较高，差异均有统计学意义（χ²检验，P<0.05）。见表 1。

4. PrEP使用自我效能：得分为（12.7±3.9）分，达到满分18分者占21.2%（132/622），3个城市中，合肥市分最高（13.6±3.8），广州市分最低（11.8±3.9），差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

5. PrEP使用自我效能相关因素的广义线性混合模型分析：结果显示，有使用PrEP经历者，其PrEP使用自我效能是未曾使用者的5.55倍，PrEP相关知识和使用顾虑每增加1分，PrEP使用自我效能分别增加0.14倍和0.07倍。见表 2。

6. PrEP使用自我效能影响因素的直接和间接作用分析：结果显示，MSM自我歧视通过PrEP使用顾虑间接影响PrEP使用自我效能，效应系数为0.035（P<0.001）；PrEP相关知识和使用顾虑对PrEP使用自我效能均有直接作用，效应系数分别为0.08（P<0.05）和0.13（P<0.01）；未发现PrEP需求对PrEP使用自我效能有直接或间接作用（P＞0.05），见图 1。

7.对使用PrEP的顾虑及期望获取PrEP服务的途径：结果显示，MSM对使用PrEP的顾虑主要为药物副作用、预防效果和费用，所占比例分别为61.1%（380/622）、60.1%（374/622）和53.2%（331/622），对调查前知晓与不知晓PrEP的MSM进行比较，发现两者顾虑的差异无统计学意义（P<0.05）。见图 2。有关期望获取PrEP服务的途径，调查对象选择CDC、MSM社会组织和互联网的比例分别为75.6%（470/622）、65.4%（407/622）和63.8%（397/622）。见图 3。

讨论

我国MSM的HIV感染率和报告感染者数持续处于高水平的背景下，生物医学干预方法成为公共卫生研究的重点领域^{[2-3, 16-17]}。WHO倡导在HIV高危人群中推荐使用PrEP，对预防HIV感染具有良好效果^{[6, 18]}。本研究发现，4.3%MSM曾使用过PrEP，高于相关研究^[10-12]，可能与近年来的探索研究和宣传PrEP有关。另外，67.2%MSM有使用PrEP实际需求，尤其年龄为18~25岁、同性性取向以及未婚MSM的需求更高（分别为74.9%、71.1%和71.8%），说明在MSM对PrEP服务需求和实际使用之间存在较大差距，如何提高MSM的PrEP使用以适应其实际需求成为公共卫生研究和实践面临的严峻挑战。

既往调查显示，在我国西部地区和沈阳地区分别有22.0%和34.2%的MSM知晓PrEP，有使用PrEP意愿的比例分别为64%和48.3%^[11-12]；上海地区的一项研究发现，19.1%的MSM报告愿意使用PrEP，其中仅有2.5%在后续PrEP干预试验中实际使用了PrEP^[9]。本研究显示，MSM中PrEP知晓率为56.4%，拥有良好PrEP相关知识者仅占20.3%；拥有使用PrEP绝对愿意和良好自我效能的比例分别为10.6%和21.2%，PrEP相关知识得分高和拥有PrEP使用经历均可增加PrEP使用自我效能。这些研究结果说明，PrEP相关知识缺乏、使用意愿和自我效能低可能降低MSM对PrEP服务的接受性。因此，通过在MSM中强化PrEP的宣传，提高PrEP相关知识和对使用PrEP需求的认识，增加该人群PrEP使用意愿和自我效能，从而促进该人群PrEP使用。

本研究发现，MSM使用PrEP的顾虑不仅对PrEP使用自我效能具有直接正向作用，而且还在MSM自我歧视与PrEP使用自我效能间发挥正向中介作用。分析可能与此相关的原因，一方面，MSM对使用PrEP的顾虑可能与自我歧视和相关知识不足有关，另一方面，在考虑使用PrEP过程中，可能会加重对PrEP使用的顾虑，进而促进对PrEP相关知识的查询和学习，使得对PrEP的认识更加全面和充分，因而增加对PrEP使用的信心，从而促进自我效能的提高。

本研究和既往研究均表明，药物的预防效果、副作用以及费用是MSM在决定是否使用PrEP时的主要顾虑^{[10-11, 16-17, 19]}，提示在MSM中开展PrEP服务时，应运用科学研究结果为依据，帮助MSM科学认识PrEP对预防HIV感染效果及其副作用，以增强其对PrEP预防效果的信任度，减少对副作用的担忧，同时需考虑目标人群对PrEP服务的经济承受能力，通过将PrEP服务纳入医保或开发相应优惠政策减轻使用PrEP的经济负担。

MSM期望获取PrEP服务途径主要为CDC、MSM社会组织和互联网，分别为75.6%、65.4%和63.8%，说明CDC和MSM社会组织在多年的艾滋病防治服务中赢得了MSM的信任。此外，互联网的便捷以及相对良好的隐私保护也可成为MSM乐意接受的获取PrEP服务的途径。因此，可利用互联网所提供的APP平台，充分发挥CDC和MSM社会组织的作用，为MSM提供便捷的PrEP干预服务。

本研究存在不足，本研究采用加拿大CDC发布的MSM PrEP指南作为评估我国MSM对PrEP的实际需求的依据，可能存在偏倚。因此，需要研究建立适合我国MSM的PrEP指南。

综上所述，MSM对PrEP呈现高需求与低使用的较大差距，PrEP相关知识缺乏、自我歧视、对药物预防效果、不良反应及费用的顾虑是阻碍MSM使用PrEP的因素，故需要建立适合MSM特点的PrEP服务模式，以满足MSM对PrEP干预的需求。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突