手足口病是由多种人肠道病毒引起的急性传染病，大多数患者症状轻微，少数病例可出现脑干脑炎、急性迟缓性麻痹等神经系统并发症及神经源性肺水肿、心肌炎等心肺并发症，继而出现呼吸及循环系统衰竭，可导致患儿迅速死亡^[1-3]。

手足口病的流行在世界各大洲内均有发生^[4-7]，但在中国高发^[8-10]。自2010年，手足口病一直处于我国法定传染病发病率首位。手足口病由于其传播途径复杂，传染性强，病例数多，使得疫情控制难度大；加上目前尚无特异性药物进行治疗，仅以支持疗法为主，且病例以≤5岁儿童为主，已成为一种严重危害婴幼儿健康的公共卫生问题。我国手足口病给社会和众多家庭带来的经济负担，也日益受到关注。诸多学者也对手足口病的经济负担进行了调查和估算。本文对近年来我国关于手足口病经济负担相关的研究予以综述，全面系统地阐述我国手足口病的经济负担，以期为决策者合理配备卫生资源、进而制定出合理的手足口病防控策略提供依据。

1.经济负担：疾病经济负担是指由于疾病、残疾、失能以及早亡带来的经济损失或资源消耗^[11]，一般分直接、间接以及无形经济负担^[12-13]。直接经济负担一般指为诊断和治疗疾病的医疗费用和非医疗费用，包括直接医疗费用（治疗过程中直接支付给医疗的费用，如门诊费、诊疗费、检查费、药费、康复费等）和直接非医疗费用（因治疗产生的其他附加的非医疗费用，如患者诊治过程中本人、陪护人员或探望人员购买营养品、交通费、住宿费等费用）。间接经济负担是指患者、家属及其他陪护人员因病误工所导致的经济损失。除直接和间接经济负担外，经济负担还可包括无形经济负担。无形经济负担指因病造成的身体上和精神上的痛苦、焦虑及生活上的不便等负面影响。大多研究只涉及疾病的直接经济负担和间接经济负担，无形负担则较少涉及。但随着人们健康意识的提高，疾病的无形负担也日益受到关注。

2.常用的方法：根据分类标准的不同，经济负担的研究主要归为3类：根据具体各项成本测算方法分为自上而下和自下而上法；根据研究开始时间与成本发生的时间关系分为前瞻性和回顾性研究法；根据收集资料的方法，可以分为定性和定量法。

经济负担相关数据主要来自于对病例及其家属的问卷调查结果，其中直接经济负担还可通过查询医疗机构收费系统获得相关数据。调查的方式多为回顾性调查，也有研究采用前瞻性或前瞻性和回顾性相结合的调查方式对经济负担相关数据进行收集^[14-17]。前瞻性和回顾性相结合的调查形式主要为：研究者在门诊或住院部对患儿家长采取回顾性调查形式，收集患儿就诊前的相关费用情况，并在当天给患儿家长发放费用记录表，开展前瞻性调查，由患儿家长记录患儿生病期间的各种费用。内容包括病例治疗期间的诊疗费、医药费、检查费、床位费、护理费、材料费、营养费、交通、伙食等，以及家属因探视和陪护患者而产生的误工天数等。住院病例出院1周乃至6个月后还可采取电话随访的形式，记录病例出院后的费用、后遗症及其陪护人员的误工时间。

间接经济负担的调查中，如何计算损失的劳动力价值是关键环节。估算方法主要包括现值法、人力资本法、支付意愿法、磨合成本法等。既往关于手足口病间接经济负担均采用人力资本法进行分析^[14-44]，将患者或其家属的误工陪护时间转化为社会资本，根据患者或家属的日平均收入，将因病误工损失的时间折算为货币形式。各种研究中间接负担的计算方式存在较大差异，有些研究中误工天数只包括在职人员的误工天数，而不包括退休人员及失业人员等利用闲暇时间照顾患者的时间。此外，每日收入的计算方式也存在较大差异，多数研究采用人均可支配年收入或人均年纯收入除以365计算所得。劳动保障部对职工全年月平均工作时间和工资折算的解释中提到，年工作日为250 d，日工作时间为8 h^[45]。少数研究则采用人均平均工资或人均可支配收入除以总工作日天数计算所得^{[21, 37]}。对于手足口病死亡病例，其间接经济负担还包括病例因早亡对社会生产力的经济损失，例如郑亚明等^[20]根据各年龄组人群期望寿命、劳动参与率及人均国内生产总值对手足口病死亡病例因早亡而产生的经济损失进行了估算。

关于无形经济负担的计算方式，目前尚无统一的测量方法。既往文献提到可通过支付意愿法、生命量表测量法等定量方法，也可采用访谈的定性方法。但目前仅1篇文献使用支付意愿法对其无形成本进行了测量^[39]。

3.主要结果：我国关于手足口病经济负担的研究最早发表于2009年，该研究对2008年山东省烟台市报告的1 398例手足口病病例进行了回顾性调查^[18]，结果显示手足口病的经济负担较为严重，远超过当地麻疹、风疹及流行性腮腺炎的经济负担，当年给烟台市造成了约280万的经济损失。之后，陆续有学者对手足口病的经济负担进行了研究。目前的研究多集中在华东地区，主要为山东省、江苏省、上海市和浙江省。手足口病病例的费用由于疾病严重程度、地区差异、研究对象与病原体的不同而存在较大差异。

（1）不同严重程度的经济负担：根据手足口病在临床诊断中严重程度的不同，将手足口病划分为轻症门诊病例、普通住院病例、重症住院病例及死亡病例，具体见表 1。多个研究结果表明，疾病的严重程度越大，造成的经济负担就越大。

目前大多数研究都只涉及手足口病的门诊、住院和重症病例。病例在治疗期间，轻症门诊病例人均费用为600~1 000元，普通住院病例的人均费用为3 000~5 000元，重症病例的人均费用为1.5万~2.5万元（未考虑其对社会生产力的影响）。涉及死亡病例的研究较少，目前仅2项研究。杨天池等^[19]利用2011年浙江省宁波市报告的手足口病病例，估算出平均每例死亡病例造成的直接疾病经济负担为21 533元/例，其中直接医疗费用为17 224元/例，同时根据人均国民生产总值，按照人力资本法估算出6例手足口病病例的早死导致社会经济损失达1 452.6万元，人均242万。郑亚明等^[20-21]在全国范围内对2012－2013年及2013－2015年的手足口病死亡病例进行经济负担调查时得出：死亡病例在治疗期间引起的经济损失约为1.4万~1.8万元，其中直接医疗成本约1.1万~1.6万元，直接非医疗成本是2 000~3 000元，间接成本约1 000~1 500元。此外，该研究还利用各个年龄组的劳动参与率估算了每例死亡病例因为早亡而引起的生产力损失，达56万~97万元/例。经估算，2013－2015年我国手足口病死亡病例总经济负担为1.45亿~3.12亿元，占传染病和寄生虫病的早亡损失的1.4%~3.1%。

（2）经济负担的城乡差异：既往关于手足口病经济负担研究主要集中在华东地区，其中江苏、浙江和山东等省市的研究较多。但由于各研究中病例的分类标准、研究的年份以及经济负担的构成等不同，致使各区域间手足口病经济负担差别较大。本文将不对各区域间的经济负担进行比较，而仅对同一地点的农村和城市进行比较。

部分研究表明农村和城市经济负担差别不大，如2012年济南市槐荫农村地区手足口病门诊的经济负担是1 494元，城市地区手足口病门诊的经济负担是1 465元；农村地区住院患者的经济负担是5 672元，城市地区住院患者的经济负担为5 799元^[36]。也有部分研究表明农村的经济负担较城市略低，但差异无统计学意义，如2008年山东省烟台市农村和城市的门诊总费用是527元和635元，住院总费用分别为1 742元和1 861元^[46]；2007－2010年江苏省盐城市农村和城市地区手足口病门诊经济负担分别是332元和617元，住院患者的经济负担分别为3 141元和3 924元^[40]。但也有较少研究表明农村手足口病的经济负担反而较城市重，如2011年河南省农村和城市地区门诊患者经济负担分别是445元和357元，重症患者的经济负担分别是9 577元和8 203元^[27]。总体上，农村手足口病的经济负担与城市相当或略低。

（3）不同人口学特征的经济负担：总体上，手足口病经济负担在不同年龄和性别之间的差异均无统计学意义。仅少数研究发现较大年龄组儿童门诊和住院费用可能较低年龄组高^{[16, 40]}。不同性别的经济负担见表 2。

王恒昌等^[14]对云南省昆明市114例住院患者的手足口病经济负担进行研究发现，少数民族手足口病病例的门诊和住院费用高于汉族，汉族手足口病病例生病期间的总费用为7 274元，而少数民族的总费用为7 920元，但该研究未对其原因进行阐述。

（4）不同病原体的手足口病经济负担研究：目前涉及不同病原体引起手足口病的经济负担的研究较少。张伟伟^[22]对江苏省部分地区进行手足口病的经济负担研究发现，在143例手足口病病例中，人均经济负担为1 088.3元。其中肠道病毒A71型（EV-A71）、柯萨奇病毒A组16型（Cox A16）感染、EV-A71和Cox A16合并感染、其他病毒所致的手足口病的人均经济负担分别为1 097.8、840.8、1 274.4、829.5元。结果表明，EV-A71和Cox A16合并感染所致的手足口病的人均经济负担最高，其次为单纯EV-A71感染，而其他病毒所致的手足口病经济负担最低。肖志平等^[24]利用2010年的数据估算了手足口病住院病例的经济负担，EV-A71感染的手足口病人均直接医疗费用的中位数是4 300.0元，直接非医疗费用的中位数是400.0元，间接经济损失的中位数是463.0元，EV-A71感染的手足口病的经济负担最高，其次为其他肠道病毒感染，而Cox A16最低。李伟等^[36]则发现门诊病例中，其他肠道病毒导致的经济负担最高，其次为Cox A16，EV-A71则最低。

由于EV-A71是引起手足口病重症及死亡病例的主要病原体，有部分学者针对EV-A71引起的手足口病的经济负担开展了深入研究。甘正凯^[39]则仅针对农村地区由EV-A71引起的手足口病的经济负担开展了研究，轻症病例的经济负担人均为3 164.0元；重症病例的人均经济负担为13 252.0元。由于该研究中轻症病例包括轻症门诊病例及普通住院病例，因此该研究中估算的轻症病例的费用高于其他研究中轻症门诊病例的费用。

（5）手足口病经济负担的影响因素：部分研究采用多因素logistic回归或多元线性回归分析的方法探究了手足口病经济负担的影响因素^{[31, 47-48]}。

刘涛^[31]采用多因素logistic回归分析的方法，根据经济负担是否高于中位数，将经济负担分为直接和间接两类。影响手足口病门诊病例的直接经济负担因素包括就诊次数、人均GDP、有无医疗保险、居住在聊城市和淮坊市以及病例年龄，间接因素包括就诊次数和居住在聊城市、枣庄市和日照市。影响手足口病普通住院病例的直接经济负担因素包括居住在淮坊市和医院等级，间接经济负担因素为居住在聊城市、枣庄市和淮坊市。影响手足口病重症住院病例直接经济负担因素为居住在枣庄市，间接经济负担的因素为居住在枣庄市和聊城市。

李红霞和刘骏峰^[47]的研究结果发现，住院天数及疾病严重程度与住院费用成正相关关系，转科患者费用高于非转科患者，其他离院方式患者费用高于医嘱离院患者；而门诊患者费用低于急诊患者，入院病情明确患者费用低于入院病情未定患者。邓戈湛等^[48]发现，是否有合并症及住院天数对手足口病住院病例的经济负担影响很大。此外，以急诊入院的病例的经济负担也较重。

4.研究中存在的问题：

（1）在评估疾病经济负担的过程中需要考虑的问题：①贴现：贴现即不同的时间成本，按相同的贴现率换算为同一时间上的成本，转化后的指标才可以与现在计算的成本进行比较。②敏感性分析：在疾病经济负担评估的过程中，会涉及很多不同的社会价值参数，如生产力权重、年龄权重、贴现率大小、劳动参与率等，此时需要进行敏感性分析，定量评估疾病负担的过程中不同参数对结果的影响程度。③非正式照顾：手足口病的患者通常是没有自理能力的儿童，当患病在家时，需要人员陪同。由于存在机会成本的问题，无工资收入或利用业余时间提供照顾的人员的损失是否应纳入到疾病经济负担的计算，目前仍存在争议。也有研究者认为，当误工天数包括周末及节假日时，每日误工产生的经济损失等于年平均收入除以365 d，而当收集的误工天数不包括周末日及节假日时，每日误工产生的经济负担等于年平均收入除以一年工作日总天数。

（2）目前手足口病的病例监测系统只报告了部分去医院就诊的病例信息，若手足口病病例出现临床症状后，未到医院就诊，而去药店自行买药。此外，确实为肠道病毒所致的手足口病病例也并非全部被医生诊断为“手足口病”^[49]。若忽略未就诊病例及漏诊病例的经济负担，仅考虑医院报告的手足口病病例的经济负担，则会低估手足口病的实际经济负担^[50]。

（3）既往研究在计算间接经济负担时，认为托幼儿童的休学不对社会GDP产生贡献，因此不考虑休学对手足口病间接经济负担的贡献。既往研究计算间接经济负担时，多从社会角度考虑其影响，认为托幼儿童的休学对社会GDP无影响，因此不考虑休学的间接影响。然而托幼儿童的休学，若从社会角度考虑，由于其不对社会GDP产生贡献，因此在计算间接经济负担时，不予以考虑。但从家庭的角度出发，托幼儿童休学时，由于托幼学费会有不同程度的损失，尤其是某些私立幼儿园，每月的学费高达10 000元时，休学将会对家庭造成不小的经济损失，但目前的研究均未考虑该病对家庭产生的这部分经济损失。

（4）目前的研究较少考虑专业机构因处置手足口病聚集或暴发疫情以及病例隔离、健康教育等防控措施而产生的额外费用，比如CDC人员对现场进行消毒等造成的经济消耗，处置疫情而产生的额外的交通费、通讯费及因加班而产生的额外人员补贴等费用。

（5）作为一种传染病，病例及其家属往往除因疾病本身而产生一定费用，同时还在身体上和精神上承受了周围人员心理上的疏远、痛苦、焦虑及生活上的不便等负面影响，无形负担也不容忽视，然而目前关于手足口病无形负担的研究较少。若要全面衡量手足口病的经济负担，无形成本也需要纳入计算范畴。

综上所述，手足口病对病例、家庭及社会的经济负担不容忽视，且易引起学校和托幼机构聚集性疫情^[51]，应引起学者和政府部门的重视。疾病的严重程度与治疗天数对手足口病的经济负担的影响较大，而EV-A71是目前引起手足口病重症及死亡的主要病原体^[52-53]。鉴于此，建议≤3岁儿童尽早接种EV-A71疫苗，降低因EV-A71感染而引起手足口病重症和死亡的风险，进而减轻手足口病的经济负担。此外，由于轻症病例数量庞大，致使轻症病例是导致手足口病经济负担的主体^[50]。因此在关注手足口病重症及死亡病例的同时，还应加强手足口病轻症病例的防控工作，力求降低其发病水平，进而切实降低手足口病的经济负担。

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