2009年我国启动的基本公共卫生服务项目将0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等作为重点人群，要求基层医疗卫生机构做好健康管理服务。做好0~6岁儿童的健康管理，对于及时发现健康问题、早期诊治，降低儿童患病率和死亡率，提高儿童健康水平，提高国民人口健康素质等，有着重要意义。四川省共有88个贫困县，其中45个深度贫困县（深贫县）。掌握四川省贫困地区基层医疗卫生机构儿童健康管理真实情况，对制定科学合理的健康扶贫政策，促进贫困地区提升健康管理服务能力、提供均等化的儿童健康管理服务有着重要意义。

对象与方法

1.样本量计算：采用现况研究样本量计算公式，n为样本量，δ为容许误差（本研究为3%），p为样本率，根据以往研究结果估算^[1-2]，儿童系统管理率设定为80%，μ_α为检验水准（本研究α＝0.05，双侧检验）。计算得出n＝683人/年，估算5年共需抽查3 415人。

2.调查对象抽样方法：采取多阶段分层随机抽样和系统抽样相结合的方法，逐层抽取市（州）、县（区/市）、基层医疗卫生机构、儿童监护人作为调查对象。其中，2014年随机抽取11个市（州），每个市（州）随机抽取2个县（区/市），选择每个县（区/市）基本公共卫生服务项目县级考核排名位于中位数的2个基层医疗卫生机构作为调查机构；2015和2016年在全部21个市（州）中，每个市（州）随机抽取1个县（区/市），选择每个县（区/市）基本公共卫生服务项目县级考核排名位于中位数的2个基层医疗卫生机构作为调查机构；2017和2018年在全部21个市（州）中，每个市（州）随机抽取1个县和1个区（市），每个县（区/市）随机抽取2个基层医疗卫生机构作为调查机构。采取系统抽样方法，在调查机构在管的0~6岁儿童健康档案中，分别等距抽取≤12、13~、37~72月龄儿童的健康档案各5份，以对应儿童的监护人作为调查对象。

3.调查方法：设计统一的调查表，赴调查机构采取现场查阅文件、档案、实物等方式，核实儿童健康档案的规范性、填报数据的准确性及儿童健康管理服务必备设备的配置情况。电话访谈儿童监护人，核实儿童健康管理服务的真实性，了解其对儿童健康管理服务的满意度。本研究所有数据均来源于现场抽样调查的数据。

4.贫困地区定义：①贫困县^[3]：由国务院扶贫开发领导小组办公室、四川省扶贫和移民工作局根据多个维度和指标评定，分为国家级贫困县和省级贫困县，四川省共评定有88个贫困县；②深贫县：在88个贫困县中，四川省根据贫困人口规模、贫困程度、脱贫难度等因素，统筹评估贫困发生率超过20%、自然条件差、经济基础弱、贫困程度深等，确定了45个深贫县，其中甘孜州18个、阿坝州13个、凉山州11个、乐山市3个。

5.指标定义：①儿童健康管理率（%）＝辖区内实际管理儿童数÷估算年度辖区内应管理的儿童数×100；②儿童真实管理率（%）＝抽查的0~6岁儿童档案中电话核实信息真实的儿童数÷抽查的0~6岁儿童档案数×100；③儿童系统管理率（%）＝电话核实真实的0~6岁儿童档案中按相应频次要求规范管理的儿童数÷抽查的0~6岁儿童档案数×100；④儿童中医药健康管理服务率（%）＝抽查的0~3岁儿童档案中按照月龄接受中医药健康管理服务的儿童数÷抽查的0~3岁儿童总数×100；⑤儿童健康管理必备设备齐备率（%）＝7种儿童健康管理服务必备设备均配备的基层医疗卫生机构数÷抽查的基层医疗卫生机构数×100^[4]；儿童健康管理服务必备的设备包括儿童体重计、卧式量床、身高计、压舌板、儿童诊查床、软尺和听诊器；⑥儿童监护人满意率（%）＝电话调查的0~6岁儿童监护人对基层医疗卫生机构提供的儿童健康管理服务满意的人数÷电话调查的0~6岁儿童监护人数×100；⑦贫困县与深贫县的指标差距率（%）＝（贫困县指标值－深贫县指标值）÷深贫县指标值×100；⑧贫困县与非贫困县的指标差距率（%）＝（非贫困县指标值－贫困县指标值）÷贫困县指标值×100。

6.信息真实性的判定标准：电话核实档案信息同时符合3项即判为真实：①儿童的出生基本信息与档案记录相符；②分娩出院后一周内，接受基层医疗卫生机构提供的健康访视服务与档案记录相符；③最近1次儿童健康管理服务中做过的检查与档案记录相符。

7.管理规范性的判定标准：现场核查档案信息同时符合3项即判为规范：①档案中相应表单的内容符合《国家基本公共卫生服务规范》要求^[5-7]；②按《国家基本公共卫生服务规范》要求的频次开展0~6岁儿童健康管理服务；③按《国家基本公共卫生服务规范》要求开展了0~6岁儿童健康体格检查及辅助检查。

8.质量控制：调查表经过专家论证后确定；调查人员均为多年从事儿童保健工作的专业人员；调查开始前统一培训，确保标准一致；调查结果采用双录入方式录入数据库，异常数据再次核实，确保数据准确性。

9.统计学方法：运用Excel 2007软件建立数据库，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对儿童健康管理率、儿童真实管理率、儿童系统管理率、儿童中医药健康管理服务率、儿童健康管理必备设备齐备率和儿童监护人满意率进行描述性分析。通过χ²检验比较分析贫困县、深贫县和非贫困县儿童健康管理相关指标。通过Pearson相关分析，对贫困县儿童健康管理相关指标与儿童监护人满意度之间的相关性进行分析。通过配对t检验和趋势性χ²检验分析贫困县和深贫县的指标差距率与贫困县和非贫困县的指标差距率之间的差异是否有统计学意义，年度间是否有增大或减小的趋势。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本情况：2014－2018年，共调查四川省21个市（州）、148个县（区/市）的296个基层医疗卫生机构，共抽查0~6岁儿童健康档案3 524份，其中，≤12、13~、37~72月龄的儿童分别为1 392人（占39.50%）、1 289人（占36.58%）、843人（占23.92%）。2016年因故导致抽样人数少于估算值，但2017、2018年均已补足总数。见表 1。5年间共有22个县（区/市）被重复抽样，其中，贫困县6个，非贫困县16个。

2.儿童健康管理现状：四川省贫困县儿童健康管理率（趋势性χ²＝11.489，P＝0.001）、儿童真实管理率（趋势性χ²＝72.808，P＜0.001）、儿童中医药健康管理服务率（趋势性χ²＝21.812，P＜0.001）、儿童健康管理必备设备齐备率（趋势性χ²＝10.306，P＝0.016）均呈现一定程度的波动中上升，且总体呈上升的趋势；儿童系统管理率逐年下降，呈下降趋势（趋势性χ²＝119.421，P＜0.001）；儿童监护人对儿童健康管理工作的满意率不断提升，总体呈上升趋势（趋势性χ²＝51.935，P＜0.001），见表 2。

通过Pearson相关分析，2014－2018年，与四川省贫困县调查基层医疗卫生机构儿童监护人满意率相关的指标为儿童真实管理率（r＝0.947，P＝0.015）和儿童中医药健康管理服务率（r＝0.996，P＜0.001），而与儿童健康管理率（r＝0.444，P＝0.454）、儿童系统管理率（r＝-0.664，P＝0.222）、儿童健康管理必备设备齐备率（r＝0.021，P＝0.979）无相关性。

3.贫困县、深贫县和非贫困县各指标间的差距率：通过趋势性χ²检验分析，2014－2018年，贫困县和深贫县的指标差距率中，儿童真实管理率及儿童中医药健康管理服务率均呈减小趋势，儿童系统管理率呈增大趋势；非贫困县和贫困县的指标差距率中，儿童真实管理率及儿童监护人满意率均呈减小趋势，儿童系统管理率呈增大趋势；差异均有统计学意义（P＜0.05）。通过配对t检验分析，贫困县和深贫县各指标间的差距率与非贫困县和贫困县间，差异均无统计学意义（P≥0.05），见表 3。

讨论

儿童有更高的社会卫生服务需求^[8]，其保健服务及健康状况对国家的发展有着直接影响和间接影响^[9]。四川省高度重视贫困地区儿童的健康管理工作，于2015年制定了《四川省医疗卫生计生扶贫专项方案》，采取了包括强化贫困地区儿童健康管理工作在内的多种措施，力争到2020年，88个贫困县的健康服务能力全面提升，当地公共卫生均等化的主要指标接近或达到全省平均水平^[10]。

本研究对2014－2018年四川省贫困地区基层医疗卫生机构目前在管儿童的管理现状进行分析发现，除儿童系统管理率外，贫困县反映儿童健康管理状况的指标均呈上升趋势，2018年的各项指标已达到或接近四川省平均水平，但贫困县儿童健康管理状况的指标仍然低于非贫困县，但差距率均有减小趋势。随着国家基本公共卫生服务项目的积极推进^[11-14]，贫困地区基层医疗卫生机构的儿童健康管理工作得到极大的促进，但四川省贫困县尤其是深贫县儿童健康管理这一重要的公共服务离达到省平均水平的均等化目标仍有差距。但通过各级政府的努力，四川省贫困县及深贫县基层医疗卫生机构对儿童健康管理的水平在不断提升，且提升速度不断加快，正在逐步赶上非贫困县水平。同时，深贫县和贫困县的基层医疗卫生机构在儿童健康管理方面均在不断提升，且提升速度相近。

儿童系统管理率是反映当地儿童健康管理工作规范程度的重要的质量指标。随着国家基本公共卫生服务项目的实施，《国家基本公共卫生服务规范》中对儿童健康管理规范性的要求不断提高^[5-7]。本调查中对儿童是否接受了规范的健康管理服务的判定标准也逐年严格，可能影响部分指标调查结果的可比性。同时，受到贫困县及深贫县经济、人力资源等的限制，使得当地基层医疗卫生机构儿童健康管理规范性的提升速度赶不上非贫困县，导致各指标差距率呈增大趋势。

本研究还发现，随着四川省贫困地区儿童健康管理工作的不断提高，儿童监护人的满意度也在逐年提升，且与儿童真实管理率和儿童中医药健康管理服务率相关，提示儿童监护人更在乎儿童健康管理工作是否真正落实到位。因此，在今后的工作中应进一步增强儿童健康管理工作中儿童及其家属的感受度和体验感^[15-17]。中医药保健在群众中有着深厚的文化底蕴，随着国家大力发展振兴中医药事业，群众对儿童中医药健康管理的认可度和重视度不断提高^[18-20]。在今后的工作中应继续加强和推进儿童中医药健康管理服务的水平和质量。

四川省贫困县数量多、分布广，贫困地区常住人口占全省近1/3，出生率也高于非贫困县^[21]。本研究结果提示，四川省相关部门需在坚持已有政策的基础上，进一步完善健康扶贫政策，加大对贫困地区儿童健康管理的投入，加强基层医疗卫生机构儿保人员的培养培训，不断提升其专业水平和服务能力，将儿童健康管理工作规范地落实到每一名儿童，切实推进贫困地区儿童健康管理均等化。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突