贫血是全球性重大公共卫生问题，全球超过1/4的人口受到贫血困扰，而处于生长发育关键时期的儿童青少年为贫血的高发人群^[1-2]。调查显示，我国儿童青少年贫血患病率有所下降^[3-4]，但目前农村留守儿童的相关数据不足。本研究分析了2016年农村义务教育学生营养改善计划（学生营养改善计划）实施地区6~17岁留守儿童贫血率，并探讨留守儿童贫血率与各类食物摄入等因素的关系，为我国农村留守儿童贫血的防治提供基础数据。

1.资料来源：利用2016年“农村义务教育学生营养改善计划学生营养健康状况监测评估”信息系统中的调查数据，将本年调查的全部学生中符合留守儿童定义的21 926人纳入分析。调查对象选取方法：采用多阶段分层随机整群抽样方法，对实施“学生营养改善计划”的22个省（自治区、直辖市）和新疆建设兵团的699个国家试点县，按照学校食堂供餐、企业（单位）供餐和家庭（个人）托餐3种供餐模式分层，每种供餐模式内各随机抽取不低于10%学校，抽取小学和初中学校分别达到3所及以上。再以教学班为单位，在小学3年级至初中3年级中，每个年级随机抽取1~2个教学班，保证每个年级达到40人左右，男、女生各半（如果某年级学生人数不足40人时，该年级所有学生均纳入监测）。

2.血红蛋白的测定：采用10 μl毛细管（购自中国有限公司上海易扩仪器有限公司）采集受试对象空腹静脉血或指血10 μl，以氰化高铁法（100 g/L氰化血红蛋白标准液和文齐氏液均购自天津市现代高科技研究院中山研究所）测定全血血红蛋白。由各试点县CDC实验室采用721型分光光度比色计在540 nm波长下测定其A值，以测得的A值与标准品的A值比较计算得出样品血红蛋白含量。

3.食物频率等调查：采用中国CDC营养与健康所（营养所）编制，并经专家讨论及预调查后修订的“农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测学生调查表”（学生调查表）进行问卷调查，获得调查对象的一般人口学等基本信息，每周肉类、蛋类、奶类、豆类、新鲜蔬菜和水果6类食物的摄入情况。由经统一培训的试点县CDC工作人员作为调查员，现场指导调查对象完成调查表的填写；在收回问卷时进行核查，对发现的错填或漏填项当场给予纠正、补充。

4.贫血的诊断标准：以WHO制定的贫血诊断标准为参考值：将贫血分为边缘性贫血、轻度贫血、中度贫血和重度贫血4类^[5]，见表 1。依据卫生行业标准^[6]，按海拔高度调整（以调查学校所在县的平均海拔高度为准）计算贫血率，即海拔调整后的贫血诊断标准=原诊断标准×[1+4%×调查点海拔高度（m）/1 000]。

表 1 诊断贫血的血红蛋白含量（g/L）界值

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5.留守儿童定义：指父母双方或一方长期外出打工，如每年有超过6个月的时间在外地打工，而学生自己留在农村生活的儿童。

6.统计学分析：所有调查对象血红蛋白值和学生调查表中的数据采用SAS 9.2软件进行数据清洗与分析。连续变量以x±s表示，并用t检验比较不同组别的差异；分类变量用频数和百分比表示，不同组间差异采用χ²检验，双向等级分类资料采用Cochran-Mantel-Haenszel χ²检验进行分析；对贫血的相关因素采用多因素非条件logistic回归分析，以是否贫血为因变量（是=1，否=0），将性别、年级、寄宿类型等12个自变量纳入logistic回归模型。变量赋值见表 2。检验水准α=0.05。

表 2 logistic回归分析变量赋值

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1.一般人口学特征：21 926名调查对象中，父亲外出打工的比例为52.1%（11 416/21 926），母亲外出打工的比例为11.4%（2 488/21 926），父母均外出打工的比例为36.6%（8 022/21 926）。男生占49.3%（10 798/21 926），年龄为（11.0±2.4）岁，女生占50.8%（11 128/21 926），年龄为（10.9±2.5）岁。小学生占88.8%（19 468/21 926），初中生占11.2%（2 458/21 926）。住校生占43.5%（9 530/21 926），走读生占56.5%（12 396/21 926）。

2.留守儿童血红蛋白水平：全部留守儿童血红蛋白水平为（138.2±14.1）g/L。其中留守男童为（139.6±14.5）g/L，留守女童为（137.1±13.8）g/L；留守男童血红蛋白水平高于留守女童，差异有统计学意义（t=12.92，P＜0.001）。同时，各年龄组间比较显示，6~12岁各年龄组男童与女童血红蛋白水平的差异均无统计学意义（P＞0.05），而13~17岁各年龄组留守男童血红蛋白高于留守女童，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 3。

表 3 不同年龄组留守儿童血红蛋白水平

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3.留守儿童贫血率：全部留守儿童贫血率为11.6%。其中，6岁组贫血率最高，为21.1%；其次是15岁组的20.6%；第三位为7岁组的18.0%；10岁组的贫血率最低，为8.6%。留守女童的贫血率为12.9%，高于留守男童（10.1%），差异有统计学意义（χ²=279.49，P＜0.001）。不同年龄组间比较显示，6~9、12、16~17岁组留守男童与留守女童贫血率的差异均无统计学意义（P＞0.05）；而10~11、13~15岁组留守女童贫血率高于留守男童，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 4。

表 4 不同年龄组留守儿童贫血率

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4.留守儿童贫血与食物摄入的关系：比较各类食物不同摄入频率组留守儿童贫血率显示，留守儿童贫血率与每周肉类、奶类、豆类和新鲜蔬菜的摄入频率有关，Cochran-Mantel-Haenszel统计量分别为5.07、39.80、23.11和148.85，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而与蛋类和水果摄入无关，Cochran- Mantel-Haenszel统计量分别为0.34和1.39，P值分别为0.238和0.561，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。

表 5 留守儿童贫血与食物摄入的关系

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5.留守儿童贫血的相关因素分析：多因素非条件logistic回归分析显示，地区、性别、年级、留守类型、吃早餐情况、肉类食物、蛋类食物、奶类食物和新鲜蔬菜的摄入情况均与贫血有关：女生（OR=1.34，95%CI：1.23~1.45）、初中1~3年级（OR=1.47，95%CI：1.30~1.67）、母亲外出打工（OR=1.32，95%CI：1.16~1.50）的留守儿童贫血发生的比例较高；而西部（OR=0.85，95%CI：0.78~0.93）、每天吃早餐（OR=0.70，95%CI：0.64~0.76）、每周吃肉类食物≥2次（OR=0.84，95%CI：0.75~0.93）和每天吃新鲜蔬菜≥2种（OR=0.85，95%CI：0.75~0.96）贫血发生的比例较低。见表 6。

表 6 留守儿童贫血情况多因素logistic回归分析（n=21 926）

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贫血对儿童青少年的健康危害大，不仅阻碍其生长发育，降低其体力活动能力和免疫功能，而且影响其认知和智力发展，并因劳动生产力损失而对社会经济发展造成负面影响^[7-8]。本研究结果显示，我国贫困农村地区6~17岁留守儿童贫血率为11.6%，高于赵婵娟等^[9]调查的海南省贫困地区2016－2017年汉族和黎族学生贫血率（6.6%），低于国内王璇和范振崴^[10]对吉林市3~6岁留守儿童贫血率的调查结果（13.9%）。不同研究呈现的儿童贫血率的不同，可能与样本的地区来源、年龄、调查时期不同有关。彭喜春和罗家有^[11]在2006年调查发现，湖南农村双亲留守儿童的贫血率（33.4%）高于非双亲留守儿童（26.0%）。本研究中留守儿童贫血率低于甘倩等^[12]报道的2013年同一项目地区全部学生的贫血率（14.8%）。由此可以提示，调查地区留守儿童的贫血率可能有所下降。

本研究发现留守儿童贫血率的年龄分布呈现初中生高于小学生，与2010、2014年全国学生体质与健康调研中贫血的结果基本一致^[13]。这可能与初中阶段的儿童青少年生长发育和机体内铁的代谢特点有关，即该阶段儿童生长发育旺盛，对铁的需求量大，但膳食中铁的摄入和（或）吸收的不足，而无法满足需求增加时的身体铁的储备等^[14]。留守儿童贫血率还呈现明显的性别特点，即＞10岁各年龄组中均呈现女生高于男生，与李菁菁等^[15]报道的湖北省贫困农村中小学生的结果一致。这可能是与该阶段女生月经初潮后体内的血红蛋白水平降低有关^[16-17]。相关研究显示^[18-19]，儿童贫血受父母文化水平、经济收入、饮食行为等多种社会因素影响。本研究多因素分析结果也发现，母亲外出打工的留守儿童的贫血率比父亲外出打工者高。这可能是相对于父亲，母亲能为儿童提供更富有营养的饮食有关。后续研究需进一步调查不同监护人的留守儿童的膳食摄入、饮食行为，以及监护人的文化水平、饮食行为等情况。

儿童营养性贫血是因机体缺乏造血过程中所需要的铁、叶酸和维生素D等营养素而导致造血功能低下，进而影响儿童生长发育的一种营养性疾病。而铁又是儿童时期最需要的微量元素之一，也是红细胞中血红蛋白产生的关键营养素之一^[20-21]。我国儿童青少年贫血90%以上为缺铁性贫血^[22]。膳食因素是人群贫血发病的重要因素之一^[23-24]。本研究也发现留守儿童贫血率与各类食物摄入频率有关，特别是肉类和新鲜蔬菜，与郭平和姚欢迎^[19]的研究结果基本一致。早餐对营养健康意义重大，不吃早餐容易导致贫血^[25]。本调查结果也显示，每周吃早餐＜5 d的留守儿童的贫血率较高。通过调整膳食结构来预防因营养导致的贫血简单易行，具有重要的公共卫生意义^[26]；而营养教育也可以有效降低青少年缺铁性贫血率^[27-28]，建议在试点地区加强对监护人和留守儿童的健康宣教，提高监护人和儿童自身的营养健康素养，保证一日三餐的合理搭配，让儿童从小养成吃早餐等良好的饮食行为。此外，针对发生贫血的高危儿童还可以采用铁强化酱油方法来预防贫血发生^[29]。本研究的留守儿童中住校生占43.5%，这些住校生全年有近200 d的一日三餐由试点地区学校提供，因此也要加强学校供餐人员的营养知识教育与科学配餐的技能培训，确保这些在学校就餐的留守儿童能吃到含铁丰富的食物，如瘦肉等，同时搭配富含维生素C食物，如新鲜的蔬菜和水果，以预防其贫血发生^[30]。

膳食营养摄入与儿童贫血发生密切相关。但本研究中对儿童膳食的调查采用的是食物频率法，所以未对儿童摄入的食物与贫血相关营养素的量进行分析。而儿童监护人的饮食行为、文化程度、家庭经济状况等与儿童贫血发生的相关因素也未收集。为此后续有待进一步开展深入研究，以明确贫困农村地区留守儿童贫血发生的影响因素，找到膳食中相关营养素摄入的短板，制定针对性强的营养健康干预措施来预防贫血的发生，改善他们的健康状况。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 感谢参与学生营养与健康状况监测评估工作的所有卫生及教育部门调查工作人员的辛勤付出；感谢所有监测学校、监测师生及学生家长的大力支持