吸烟是心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病的独立危险因素^[1]。2013年，我国＞15岁人群吸烟率为28.1%，吸烟人数超过3亿，造成100多万人死亡^[2-3]。中国CDC实施的“中国慢性病及其危险因素监测”项目中有关烟草的调查，可了解个体水平的烟草使用及与其相关的知识和态度等情况^[4]。本研究通过分析2007－2015年4次监测数据，了解陕西省成年人群吸烟的现状和发展趋势。

对象与方法

1.研究对象：2007和2010年调查样本均来自陕西省5个国家监测点覆盖的监测人群，2013年调查样本来自10个国家级监测点和7个省级监测点，2015年调查样本来自10个国家级监测点。除2007年调查对象为15~69岁常住人口外，其余3次均为≥18岁常住人口（调查地区连续居住并生活≥6个月者）。

2.抽样方法：2007年监测项目采用多阶段分层随机整群抽样的方法，首先在陕西省10个市抽取5个市，每个市再抽取1个县（区）作为国家级监测点，全省共5个监测点。以抽中的区（县）为单位，使用PPS法在每个监测区（县）内随机抽取2个乡镇/街道；每个乡镇/街道抽取4个行政村/居委会；每个行政村/居委会抽取1个村民小组，每个村民小组随机选取≥40户居民作为调查户，在调查户中采用KISH表法确定1名15~69岁居民进行调查。监测项目于2007年8－10月完成。

2010－2015年的监测项目根据实际情况对抽样方法和研究对象的选取做了部分调整。2010和2007年的监测点选取一致，采用多阶段分层整群随机抽样的方法选择≥18岁陕西省常住居民。2013年在增加的10个国家级监测点和7个省级监测点采用相同的方法进行抽样，2015年在10个国家级监测点采用类似的方法进行抽样。4次监测项目的总体设计、研究对象的选取情况和变化见参考文献[5-9]，4次监测项目分别调查了1 542、3 000、10 166和6 330名陕西省常住居民。

3.调查方法：采用中国CDC慢性非传染性疾病预防控制中心（慢病中心）制订的调查表，由经过培训的调查员对调查对象进行面对面调查，内容包括调查对象的一般情况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况等），吸烟、戒烟、被动吸烟及烟草危害的相关认知等，同时测量调查对象的身高、体重、血压等。

4.指标定义：分析指标包括总吸烟率、吸烟量、成功戒烟率、被动吸烟率。吸烟者指调查时吸烟的人和以前曾经吸烟的人，吸烟率为现在或过去吸烟者在总人群中所占的比例；吸烟量为现在吸烟者中日平均吸机制卷烟的支数；戒烟者指过去曾经吸烟但调查时已不再吸烟者，戒烟率为戒烟者在吸烟者中的比例；2007和2010年被动吸烟者指不吸烟者中，每周有≥1 d吸入吸烟者呼出的烟雾且时间≥15 min/d的人，经调整，2013和2015年被动吸烟指每周接触烟雾（不限时间）≥1 d的人，被动吸烟率指不吸烟者中被动吸烟者所占的比例^[5-9]。

5.质量控制：4次监测项目均严格按照各次“中国慢性病及其危险因素监测项目工作方案”中规定的质控方案，成立监测工作质控和督导小组，对所有调查员、操作员进行统一培训，考核合格后方能展开调查。质控人员每天对问卷进行核查验收。省级CDC进行现场和平板质控，中国CDC慢病中心建立数据库，核验数据的完整性和逻辑性，删除信息缺失或者有逻辑错误的个体。

6.统计学方法：4次调查均采用复杂抽样方法进行设计，除2007年的数据外，其余3次监测数据均采用抽样权重和事后分层权重对统计分析进行加权，样本个体的最终权重为上述2个权重的乘积，即每个样本个体代表个体所在亚组的若干人^[10-12]。4次调查人群性别、年龄、文化程度等特征存在差异，因此利用2010年第六次全国人口普查的年龄、性别调整样本年龄结构、性别比例和实际比例的差异。运用趋势性χ²检验分析2007－2015年4次调查中率的变化趋势。

因2007年调查人群年龄为18~69岁且2013年监测数据包含省级监测点数据，为验证研究结果的可靠性，本研究进行两次敏感性分析。首先利用2007－2015年国家级监测点的数据计算率和趋势性χ²值，其次为统一年龄，利用4次调查15~69岁人群重新计算以上指标。采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况：经数据处理和清洗，4次分析分别纳入1 542、3 000、10 166和6 330名研究对象。2007－2015年18~44岁年龄组分别占50.19%、37.80%、37.04%和29.98%，男性比例为45.37%~48.77%，文化程度≤6年的比例从36.19%上升到46.75%。见表 1。

2.成年人吸烟率情况：4次调查结果显示陕西省2007年成年人吸烟率为38.26%，2013年降至30.95%，但2015年上升到34.11%（趋势性χ²检验：Z＝2.46，P＝0.014），与标化后吸烟率的变化趋势相同。男性吸烟率从2007年的75.27%下降到2015年的67.63%，女性吸烟率自2010年从1.60%上升到2.28%；文化程度＞9年的成年人吸烟率从2007年的40.00%下降到2015年的28.30%，见表 2。

3.吸烟者吸烟量情况：2007－2015年，陕西省吸烟者吸烟量从16.90支/d，上升到17.76支/d，与标化后吸烟量的变化趋势相同。男性吸烟者吸烟量从17.06支/d上升到17.91支/d，女性吸烟者吸烟量从2010年8.50支/d上升到2015年12.29支/d；45~59岁吸烟者吸烟量从2007年17.72支/d上升到19.66支/d，见表 3。

4.成年人戒烟率情况：2007－2015年陕西省成年人戒烟率从11.02%上升到16.95%（趋势性χ²检验：Z＝-4.18，P＜0.01），与标化后戒烟率的变化趋势一致。男性戒烟率从9.89%上升到16.74%，18~44岁年龄组戒烟率从2.84%上升到10.28%，同时，文化程度＞6年者的戒烟率也有所上升，见表 4。

5.成年人被动吸烟率情况：二手烟暴露率从2010年的48.10%上升到2015年的63.88%（趋势性χ²检验：Z＝-10.60，P＜0.01），与标化后被动吸烟率的变化趋势相同。各组别2010年后二手烟暴露率均呈逐渐上升趋势，见表 5。

6.敏感性分析：为了使4次调查的对象年龄保持一致，将所有调查对象的年龄限制在18~69岁后发现，除戒烟率变化趋势外，吸烟率、吸烟量及二手烟暴露率的变化率与原样本数据变化趋势一致。去除2013年省级监测点的监测数据后，所得结果仍和原来保持一致，见图 1。

讨论

随着社会经济的快速发展，近年来陕西省居民慢性病及其危险因素的水平也发生相应变化，人群烟草流行变化是其中的重要内容。通过分析“中国成人慢性病及其危险因素监测”的相关监测数据发现2007年陕西省成年人吸烟率、二手烟暴露率高于当年全国平均水平，戒烟率低于当年全国平均水平^[5]；与2013年全国水平相比，陕西省吸烟率、吸烟量高于全国平均水平，而戒烟率也高于全国平均水平^[9]。2007－2015年陕西省成年人总体吸烟率虽然先下降后上升，但总体维持在＞30%，与广西壮族自治区成年人吸烟率变化趋势类似，但吸烟率高于广西壮族自治区平均水平^[10]；吸烟人群的吸烟量逐渐在上升，与辽宁省居民10年间吸烟量变化规律一致^[11]；成年人戒烟率不断上升，二手烟暴露率呈现先下降后快速上升趋势，与上海市黄浦区成年人戒烟率及二手烟暴露率变化规律一致，但戒烟率低于该区平均水平，而二手烟暴露率却高于其平均水平^[12]。此外，陕西省居民2013年二手烟的暴露率虽然低于浙江省同期水平（67.90%）和全国调查结果（72.4%），但二手烟暴露的流行现况依然严重，其中文化程度＞9年的人群暴露最高^[13-14]。2007－2015年，陕西省成年人吸烟率和吸烟量保持在比较高的水平且变化不大，虽然吸烟人群的戒烟率逐渐提高，但二手烟暴露率迅速增加，与全国平均水平保持一致^[14-15]。

陕西省不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况人群的烟草流行水平不一致。虽然男性吸烟率一直下降，但女性吸烟率和吸烟量却逐渐升高，有研究指出随着社会经济的发展，女性社会角色的变化，职场竞争日益激烈，吸烟逐渐成为缓解压力、调整心态的新方法^[16-17]，然而，相关研究指出吸烟量相同的情况下，烟草对女性的危害比男性大的多，烟草不仅导致女性不孕不育和流产，还会导致新生儿畸形，儿童早期暴露于母亲的二手烟中^[18]。2007－2015年陕西省成年居民戒烟率逐渐上升，文化程度＞9年的人群戒烟率升高最快，一方面说明文化程度高的人对吸烟和二手烟危害的认知程度比较高，能积极参与到戒烟行动中，另一方面全国控烟政策、陕西省控烟措施的实施也对戒烟率升高起到积极作用^{[2, 19]}。

本次研究发现，陕西省成年人吸烟率、吸烟量和二手烟暴露率均高于其他省份，而戒烟率低于其他省份，尤其是二手烟暴露率严重。这将导致更多人罹患多种癌症、高血压、脑梗死、心肌梗死和中风等心脑血管疾病等多种慢性病，给公共卫生和医疗带来巨大压力。因此有必要针对陕西省成年人群积极开展各种控烟活动，加大烟草危害健康相关知识传播的力度和深度，增加居民对烟草危害知识的知晓率，营造积极控烟和戒烟的社会环境，来更有效地提高干预效率，形成控烟的社会氛围。

“全国慢性病及其危险因素监测”项目能长期、连续、系统的收集和分析我国慢性病及其危险因素的发展趋势，为慢性病的防控提供政策支持。本研究利用4次监测数据分析了近10年陕西省成年人烟草流行状况的变化趋势，监测项目采用多阶段整群随机抽样的设计方法使项目设计和结果具有一定的代表性，同时分析过程中采用权重及2010年第六次人口普查对结果进行了加权处理，减少结果偏倚。但本研究仍有一定局限性。首先，2007年该项目纳入人群较少，未能计算权重，对全省的代表性较差，且4次调查的样本量差别较大，对结果造成的影响仍需进一步评估。其次，烟草流行内容的调查均为面对面问卷访问，被调查者难免产生回忆偏倚，如何更加客观的收集烟草流行数据仍值得研究。最后，不同调查间部分指标定义的变化对长期趋势比较的影响仍需进一步评估。

综上所述，2007－2015年陕西省居民吸烟率和吸烟量保持在比较高的水平，虽然吸烟人群的戒烟率逐渐提高，但非吸烟人群中二手烟暴露率迅速增加。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

志谢 4次调查均得到中国CDC慢病中心的技术支持及陕西省20个监测点现场工作人员共同参与，谨致谢忱