饮食环境也被称为食物环境，是与食物相关的人造建成环境，包含超市、快餐店、餐馆、便利店、菜市场等基础设施要素，通常从可得性、可达性、可负担性、可接受性和可适应性5个维度进行评价^[1]。饮食环境可能直接或者间接通过影响居民的饮食行为（如能量的过多或过少摄入）来影响体重状况^[2]。因而健康的饮食行为也被视为超重和肥胖预防的基本策略^[3]。根据社会生态学模型，个体、环境和政策等多维度因素均可能影响健康饮食，但相对于个体层面的干预措施，针对饮食环境的改造更有可能对大范围人群造成影响，因此探索影响饮食行为的饮食环境特征，采取相应干预措施构建健康饮食环境进而塑造健康饮食行为，并预防肥胖显得尤为重要。

国外关于饮食环境对饮食行为及肥胖影响的研究起步较早。1997年Egger和Swinburn^[4]就提出了“致胖环境”一词，指出致胖环境与居民的肥胖患病率日益普遍有关。近年来该领域的研究在国内外均呈现逐年增多的趋势，但因地理位置、研究设计以及测量方法等方面的异质性，结果尚无一致定论^{[1, 5-7]}。从地理分布上来看，这些研究多在美国、加拿大等发达国家开展，调查对象以西方人群为主^{[5, 8-11]}。梳理国内外以中国居民为研究对象的相关研究，更有利于认识和解决我国当前实际问题，不仅可以为未来的研究提供建议，也可以有针对性地构建符合中国情况的饮食环境。

综上，本文采用系统文献综述的方法，参考已有研究的检索策略，对我国居民饮食环境与饮食行为及肥胖的关系进行分析，目的在于全面了解饮食环境对我国居民饮食行为和肥胖结果的影响，从而为我国健康政策制定者、城市规划部门及研究者提供参考。

资料与方法

1.文献检索：在“Cochrane Library”、“PubMed”、“Web of Science”和“中国知网”等平台利用“饮食环境”、“饮食行为”、“肥胖”和“中国”等关键词进行组合检索。检索时间从各数据库收录起始日期至2018年11月18日。根据文献筛选标准对所得文献进行题目和摘要的初步筛选，找到可能相关的文献后进行全文评估。先由2名研究者独立进行文献题目和摘要的筛选，对模棱两可的文献通过阅读全文评估，确定出可能相关的文章。研究者间的一致性通过Cohen’s kappa系数（k＝0.66）进行评价。2名研究者筛选的不同意见，交由第3名研究者进一步决定，并确定需要精读全文的文献。精读后由2名研究者通过讨论共同确定最终纳入研究的文献。最后，对纳入文献进行参考文献检索和引文检索，再按照如上流程进行筛选和评估，确定是否有新的纳入文献，对所有新纳入文献反复进行参考文献检索和引文检索的筛选和评估，直到没有新的相关文献纳入。

2.文献筛选标准：

（1）纳入标准：①研究设计：所有横断面、纵向和干预研究；②研究对象包括居住在中国大陆、中国香港地区和中国澳门地区的所有年龄段居民；③自变量包括饮食环境的可得性（如附近超市或餐馆的数量）、可达性（如到达超市或餐馆的距离）、可负担性（如对食物价格的支付能力）、可接受性（如对超市或餐馆的态度和满意度）和可适应性（如对超市或餐馆的营业时间和支付方式的认可度）5个维度中的任一维度；④因变量包括饮食行为和/或体重状况（如超重或肥胖），本研究使用的饮食行为包括饮食摄入的内容（如结构、数量和质量）及饮食的地点等；⑤测量任一维度的饮食环境与任一维度的饮食行为和/或体重状况变量的关联性；⑥公开发表的中英文期刊文章。

（2）排除标准：①结果变量中无饮食行为或体重状况；②超出邻里社区或学校周边地理范围的饮食环境；③在学校内部的饮食环境；④信件、社论、研究/综述方案或文献综述。

3.数据提取：使用标准的数据提取表格从纳入文献中提取如下信息：第一作者、出版年份、研究现场、样本特征、统计模型、饮食环境指标、饮食行为指标、体重状况指标以及饮食环境与饮食行为或体重状况关系的主要结论。

4.研究质量评价：采用美国健康研究院的纵向和横断面研究质量评价工具对纳入文献质量进行评价^[12]。该评价工具共有14项评价标准，针对每一个标准，回答“是”，则得1分，回答“否”、“不适用”、“无报告”或“不确定”，则得0分。将每个文献对应的14项标准的得分相加，总分范围在0~14分。研究质量评价可以帮助评价科学证据的力度，但不能用于确定研究内容。

结果

1.文献检索与筛选：从各数据库检索得到文献13 673篇；去除重复文献后，对13 286篇文献进行题目和摘要的筛选；排除无关的13 226篇文献；对剩下的60篇文献进行全文精读，最终纳入文献21篇^[13-33]。

2.纳入文献的基本特征：21篇纳入文献的基本特征见表 1。大部分调查在中国大陆地区某一个或多个城市开展。研究对象以儿童、青少年为主（12篇），男女性比例均衡。调查结果多关注体重状况（10篇），7篇文献单独研究了饮食行为，其余4篇文献同时关注了饮食行为和体重状况。多数研究采用了横断面设计（12篇），9篇文献采用了纵向追踪研究设计，其中1篇采用队列研究设计。研究应用了多种回归模型，如逻辑回归、多水平潜在类别模型、贝叶斯分层回归和泊松回归模型等，有13篇文献控制了社会人口学变量（年龄、性别、家庭富裕程度和父母文化程度等）。

如表 2、3所示，饮食环境的测量多采用调查对象自报或由学校管理人员、学校医生、社区负责人或父母等他人代答的方式（13篇），多关注超市、便利店数量等的可得性，以及居民食物供应场所是否便利等的可达性2个维度。8篇文献采用客观工具测量饮食环境，包括地理信息系统（GIS）、手机使用的全球定位系统，以及武汉地理信息中心和百度地图。除1篇文献采用智能手机记录语音注释视频的客观测量外，饮食行为测量均采用调查对象自报和/或由父母代答的方法，评价指标包括饮食摄入的内容（数量、结构和质量）、频次和地点等。体重状况的评价指标包括BMI（5篇）、肥胖（5篇）、超重（2篇）和腰高比/腰臀比（2篇）；除2篇研究是自我报告身高和体重外，其他均采用客观测量。

3.饮食环境对饮食行为的影响：饮食环境的某些维度与饮食行为存在关联，但结论不一致（表 2）。其中，饮食环境的可得性与饮食行为间的关联一致性较高。有研究显示社区附近食物设施的数量越多，居民的饮食越多样^[13]；5 km内每增加1个鲜活家禽/菜市场，居民每天摄入的能量、蛋白质和脂肪分别增加31.41 Kcal、1.339 g和1.412 g（P＜0.01）^[14]；与家附近没有相应设施的居民相比，家附近有快餐店（OR＝1.10，95%CI：1.04~1.16）和便利店（OR＝1.15，95%CI：1.08~1.23）的居民每天摄入高脂肪食物的量更高，家附近有餐馆的居民蔬菜（OR＝0.87，95%CI：0.80~0.94）和水果（OR＝0.83，95%CI：0.76~0.91）的摄入较低^[15]；社区室内餐馆的数量与成年人在外就餐的频率呈正相关，但是户外食品摊位和快餐店的数量与其在外就餐的频率无关联^[16]。在饮食环境的可达性方面：有研究显示距离食品机构近可能增加低收入人群的大份量食物和快餐消费，降低健康食品的摄入^[17]；但是，更多研究表明食物供应场所的远近与饮食行为不存在关联，如距便利店的远近与儿童摄入不健康零食或水果/蔬菜无关^[18]；鲜活家禽/菜市场的距离远近与城市家庭的饮食多样性无关；另外超市的距离远近对家庭膳食多样性的影响有限^[19]。

4.饮食环境对体重状况的影响：社区饮食环境与体重状况的关系，饮食环境与肥胖的关联在不同食物设施、不同性别和不同地区间可能存在差异（表 3）。关于社区饮食环境的可得性，研究显示居住在便利店密度较高地区的居民更容易肥胖，但居住在新鲜食品市场密度较高地区的居民的肥胖风险与对照组相比较低^[20]。家附近每增加1家室内餐馆，农村男性的BMI可能会增加0.01 kg/m^2[21]，家附近户外食品摊位的数量越多，农村居民的BMI越低^[21]；家附近每增加1家快餐店，城市女性的BMI可能会减少0.02 kg/m^2[21-22]。关于社区饮食环境的可达性，儿童的BMI与靠近中餐馆的距离负相关，与距离中餐馆近的儿童相比，远离中餐馆的儿童的BMI较低^[23]。

另外，针对学校附近的饮食环境研究表明，与没有西式快餐店的学生相比，学校附近有西式快餐店的学生的BMI更高^[24]。学校周边快餐店数目多是学生肥胖的危险因素（OR＝1.138，95%CI：1.030~1.258）^[25]。中学女生肥胖率与学校周边快餐店、便利店数量均呈正相关^[26]。

5.研究质量评价：纳入文献研究质量评价平均分为8分，最高分为11分（2篇），最低分为5分（2篇）。整体纳入文献报告较为规范。

讨论

饮食环境与饮食行为和体重状况存在关联，但研究结论不一致。尽管饮食环境的不同维度与饮食行为和体重状况的关联在设施类别和不同社会人口学特征群体间存在差异，但改善社区饮食环境有望控制不良饮食和降低肥胖风险，未来关于如何构建健康的饮食环境还需要更多研究支撑。

关于饮食环境的可得性，研究表明食物设施的可得性高可能丰富中国居民的饮食多样性^[13]，促进卡路里、蛋白质、脂肪及碳水化合物等营养素的摄入^[14]，这与国外发达国家的研究结果一致。McInerney等^[34]也发现快餐店、自助餐厅、外卖餐馆、全方位服务餐馆、超市、杂货店、便利店等设施的可得性高可以丰富加拿大成年人的膳食和营养。不过当蛋白质、脂肪和碳水化合物等产能营养素的摄入过多时，则可能带来肥胖的风险^[35]。此外，研究还表明，社区快餐店和便利店数量的增加可能增加中国居民含糖饮料和高脂肪食物的消费^[15]；室内餐馆的增加可能降低蔬菜和水果的消费^[15]。Longacre等^[36]的研究也发现社区快餐店的可得性与美国城市居民的快餐消费量有正相关关系。另外随着食物设施密度增大，居民在外就餐的次数增加，能量的摄入也增加^[16]，居民更容易肥胖^[20-22]，对于男性来说，效果更为明显^[16]。但也有研究发现，食物设施数量越多，成年女性的BMI反而会降低^[21-22]。这一方面可能是因为食物设施密度大虽然会带来体重的增加，但是女性采取了一定的行为措施来对抗额外体重的增加；另一方面也可能是因为该研究是基于快餐店的数量而不是快餐店数量的变化，同时可能是由于所选的研究地区女性体重较低所致^[22]。因此，未来还需要进一步研究来了解饮食环境的可得性对我国居民饮食行为以及体重状况的影响。

对于儿童、青少年而言，研究发现，学校区域西式快餐店的可得性与中国学生的BMI呈正相关^[24]。学校周边快餐店等的可得性越高，学生肥胖的风险越高，尤其是女生^[25-26]。不过关于饮食环境的可得性对肥胖的影响，目前国内外的研究结果尚不一致，Cobb等^[11]发现美国快餐店的可得性与低收入家庭儿童的肥胖呈正相关；但Shier等^[37]发现快餐店和便利店的可得性与美国儿童BMI无关。这可能是因为对儿童、青少年来说，虽然快餐店、便利店或餐馆的可得性可以影响他们的饮食选择和行为，但是因为他们手头可支配的资金有限，同时也要接受父母对其饮食行为的监督和管教，因此建议未来对儿童、青少年人群进行单独研究，同时也纳入父母和家庭环境因素对儿童、青少年的饮食行为及体重相关结果的影响。

关于饮食环境的可达性，研究表明距离食品机构较近可能增加我国低收入人群大份量食物和快餐的摄入，减少健康食品的摄入^[17]，这与Skidmore等^[38]的研究结论一致。另外，本文显示学校附近食品店有相应的管理政策能降低含糖饮料、零食和快餐的摄入频率，有助于降低学龄儿童超重、肥胖和中心性肥胖的风险^[28]。这一发现与发达国家的研究结果相符，共同表明规范学校和/或学校周围饮食环境的政策管理规定有助于促进健康的饮食行为^[39]，减少垃圾食品和含糖饮料的摄入，并防止学龄儿童的超重和肥胖^[40]。因此，制定和实施关于学校周边饮食环境的相关政策可以作为一项有效的饮食行为和肥胖干预措施，为儿童、青少年营造健康的饮食环境。

尽管有一些新发现，且纳入文献拥有相对较大的样本量，涵盖了较为广泛的地理覆盖范围，但也存在不足。①研究设计，所有纳入文献均为观察性研究（即横断面或纵向），没有对照实验，因此存在混杂偏倚，应谨慎解释；②研究方法，大多数研究在测量饮食环境变量和饮食行为变量时采用了主观测量方法而非客观测量方法，容易产生回忆偏倚和社会期望偏倚^[41]；③研究内容，因纳入文献中没有发现有2篇以上的文献同时对相同的饮食环境变量和饮食行为变量和/或体重状况变量进行定量分析，未能进行荟萃分析。

对未来研究的建议：①研究设计上，亟需纵向追踪研究和实验性研究。②测量方法上，建议采用客观测量法测量饮食环境和饮食行为的相关变量，提高测量精确度。如采用问卷类的主观测量法，建议采用信效度经过检验的量表，并且与客观测量法相结合进行数据收集，以减少因主观回忆而产生的偏倚。③研究人群上，因儿童、青少年饮食行为和肥胖的影响因素与成年人有所不同，未来鼓励将青少年人群与成年人人群分开进行分析研究。④控制变量上，考虑到饮食环境的复杂性，应仔细评估其他社会经济状况特征及邻里特征，并测试它们与饮食环境的潜在相互作用。⑤饮食环境变量上，建议针对不同类型的饮食环境进行单独研究，以减少研究结果之间的异质性。⑥环境因素上，饮食环境不仅包括物理环境，还包括社会环境和政策等因素，目前研究中的饮食环境多侧重于对物理环境的探讨，建议未来增加对社会环境和政策的研究。⑦仅有4篇文献关注了饮食环境与同一人群的饮食行为和体重状况的关系，且没有分析三者之间的作用路径，建议未来增加关于对饮食环境、饮食行为和体重状况三者之间关系的探讨。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突