利用互联网手段为HIV/AIDS传递艾滋病治疗知识政策、提供关怀，有利于促进随访治疗。为此，广州市CDC与本地社会组织合作构建MSM“互联网+艾滋病综合预防服务体系”，该体系为HIV/AIDS建立在线咨询平台提供实时的咨询和问诊服务，开发CD₄检测预约系统、匿名性伴告知系统等工具^[1-2]，搭建线上干预和线下检测、随访治疗服务无缝衔接平台，由首诊同伴咨询员为HIV/AIDS提供一对一长期跟踪关怀，形成专业、友好、智能化的HIV/AIDS随访关怀机制^[3]。本研究分析该体系对广州市MSM中的HIV/AIDS关怀效果，并与常规医疗卫生服务开展的艾滋病病例管理效果进行比较，旨在为该体系进一步优化、完善和推广提供科学依据。

1.研究对象：广州市确诊感染、居住本地、有男男性行为史的HIV/AIDS。

2.资料收集：从中国疾病预防控制信息系统艾滋病防治基本信息系统历史卡片资料中提取研究对象的病例报告及随访数据。内容包括：①人口学信息如年龄、婚姻状况等；②病例报告信息如报告单位、检测来源、接触史等；③随访信息如CD₄检测情况、抗病毒治疗情况等。

3.研究方法：2014－2016年我国艾滋病抗病毒治疗政策处于快速调整期，治疗标准从CD₄≤350个/μl放宽至CD₄≤500个/μl，扩大至“发现即治疗”，即为所有HIV/AIDS提供治疗。发现即治疗策略实施前，多数HIV/AIDS确诊后暂未符合治疗标准而需维持治疗前随访。本研究分析2008－2014年的MSM HIV/AIDS随访转介和治疗前随访依从性，以评估该体系在发现即治疗策略实施前的MSM HIV/AIDS关怀效果；分析2017－2018年MSM HIV/AIDS治疗转介和30 d治疗转介，评估该体系在发现即治疗策略实施后的病例关怀效果。

4.变量定义：①研究对象分组：将该体系发现的HIV/AIDS分为互联网+服务组，由艾滋病咨询检测发现的HIV/AIDS分为咨询检测服务组，由常规医疗服务发现的HIV/AIDS分为医疗服务组；②随访转介：确诊HIV感染后90 d内接受了首次含CD₄检测的随访定义为随访转介成功，否则为随访转介不成功^[4]；③治疗前随访依从性：首次CD₄检测后，1年接受≥2次含CD₄检测的随访（每次间隔＞3个月），则当年定义为随访保持^[5]，否则定义为随访未保持，分析最高5年的治疗前随访依从情况；④治疗转介：截止2018年12月31日，确诊HIV感染后进入抗病毒治疗定义为治疗转介成功，否则为治疗转介不成功；⑤30 d治疗转介：确诊HIV感染后30 d内进入抗病毒治疗定义为30 d治疗转介，否则为30 d未治疗转介。

5.统计学分析：采用R 3.5.3软件分析。以率和构成比描述研究对象的HIV/AIDS关怀指标特征，采用χ²检验对比互联网+服务组、咨询检测服务组、医疗服务组的随访转介率差异。将研究对象的每年随访保持情况纳入广义估计方程（General Estimating Equation，GEE）^[6]，分析3组对象的长期治疗前随访保持率。绘制生存曲线描述研究对象确诊后的治疗转介率变化，采用Cox比例风险回归模型比较各组治疗转介率的30 d治疗转介率。各项分析中均以医疗服务组为对照，计算互联网+服务组和咨询检测服务组的RR值^[7]。双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.发现即治疗策略实施前HIV/AIDS关怀效果：共纳入2008－2014年确诊感染的MSM 1 974人，其中互联网+服务组780人（39.5%），咨询检测服务组735人（37.2%），医疗服务组459人（23.3%）。

（1）随访转介：确诊感染后，互联网+服务组研究对象的随访转介率最高（90.6%，707/780），咨询检测服务组次之（82.0%，603/735），2组均明显高于医疗服务组（76.5%，351/459）。相对于医疗服务，互联网+服务（RR＝1.19，95%CI：1.14~1.25）和咨询检测服务（RR＝1.07，95%CI：1.01~1.12）更能促进MSM确诊后接入随访。

（2）治疗前随访依从性：3组研究对象的治疗前随访保持率总体均呈逐年下降趋势（图 1）。互联网+服务组对象首年随访保持率为79.6%，随后4年的保持率分别为：40.6%、36.8%、41.1%和32.6%；咨询检测服务组和医疗服务组的逐年随访保持率分别为73.8%、48.0%、37.3%、31.3%、39.5%和68.3%、40.1%、40.3%、35.3%、28.6%。控制时间因素后，3组的治疗前随访保持率差异有统计学意义，咨询检测服务组的治疗前随访依从性是医疗服务组的1.28倍（95%CI：1.02~1.62），互联网+服务组的治疗前随访依从性是医疗服务组的1.42倍（95%CI：1.13~1.78）（表 1）。

图 1 研究对象治疗前随访保持率变化趋势

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表 1 “互联网+艾滋病综合服务体系”对治疗前随访依从性保持作用的广义估计方程分析

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2.发现即治疗策略实施后HIV/AIDS关怀效果：2017－2018年确诊感染的MSM 1 783人，其中互联网+服务组164人（9.2%），咨询检测服务组967人（54.2%），医疗服务组652人（36.6%）。

（1）治疗转介：截至2018年12月31日，83.0%（1 479/1 783）的研究对象已进入抗病毒治疗。其中互联网+服务组治疗率为81.1%（133/164），咨询检测服务组治疗率为86.8%（839/967），医疗服务组治疗率为77.8%（507/652），差异有统计学意义（χ²＝22.75，P＜0.01）。

以研究对象确诊感染作为观察起点，抗病毒治疗作为观察终点，观察期截至2018年12月31日，绘制生存曲线图比较3组研究对象的治疗转介率变化差异（图 2）。3组研究对象的治疗转介情况相似，未治疗率均在确诊后30 d内快速下降至30%左右，确诊90 d后治疗率变化则趋于平稳。其中医疗服务组进入抗病毒治疗速度较慢，治疗率较低，互联网+服务组治疗转介情况优于医疗服务组，咨询检测服务组最佳。

图 2 研究对象治疗转介率生存曲线

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（2）30 d治疗转介：根据生存曲线特点，将确诊30 d内开始抗病毒治疗作为观察终点，采用Cox比例风险回归模型分析3组研究对象的30 d治疗转介率。结果与生存曲线所展示的差异相类似，互联网+服务组（RR＝1.13）和咨询检测服务组（RR＝1.39）对象的30 d治疗转介率均高于医疗服务组，但互联网+服务组与医疗服务组间差异无统计学意义（表 2）。

表 2 “互联网+艾滋病综合预防服务体系”的抗病毒治疗转介质量Cox比例风险模型分析

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以确诊后首次CD₄检测结果＞200个/μl为标准进行分层分析结果显示，对于首次CD₄≤200个/μl的MSM，互联网+服务组（RR＝1.71）最能在30 d内转介入组治疗。而首次CD₄＞200个/μl的对象，则是咨询检测服务组（RR＝1.37）的30 d治疗转介率最高。见表 2。

HIV/AIDS关怀是一项涉及病程监测、病毒抑制、高危行为干预、心理支持等多个环节的全方位综合服务，对减少疾病二代传播，控制疫情扩散的作用至关重要^[8]。HIV/AIDS确诊后的随访、治疗转介及随访依从性均是反映病例管理水平和质量的重要指标。

我国发现即治疗策略实施前，HIV/AIDS需CD₄低于特定水平才符合治疗标准。因此尽快进入随访，定期监测CD₄，有助于HIV感染者明确当前的疾病进程，指导治疗与生活。本研究结果显示，2008－2014年有超过90%的互联网+服务对象在确诊后90 d内接受了首次含CD₄检测的随访，是医疗服务组的1.19倍。此结果高于同期我国多个城市的社会组织MSM服务模式评估数据（42.0%~90.4%）^[9-10]，相似或高于欧洲地区及美国报告的MSM HIV/AIDS随访转介成功率^[11-14]。该结果提示借助互联网+服务能更有效驱动MSM确诊HIV感染后尽快参与随访，进入规范化随访管理。尤其在发现即治疗策略实施前，需依据CD₄结果转介治疗，该模式有助于随访工作者作出科学指引。此阶段，大量病例由于未达到免费治疗标准，仍处于治疗前随访阶段。该体系自主开发的CD₄检测预约系统能极大提高HIV/AIDS的随访时间灵活度，有助于未治疗病例的随访依从性保持。本研究结果也发现接受互联网+服务的MSM HIV/AIDS长期治疗前随访依从性保持较好。值得注意的是，所有研究对象的治疗前随访保持率均在迈进第2年随访时出现巨大降幅，国内外关于长期随访依从性的研究报告也发现相类似的变化规律^[15-18]，说明随访第2年是导致HIV/AIDS依从性脱失的关键时间节点，应在随访首年尽可能促进符合治疗标准的HIV/AIDS接受治疗，避免次年出现脱失。不符合治疗标准或拒绝治疗者，其病程仍在进展，传染性未受控制，尤其需要加大关怀力度，及时监测病程和干预高危行为，保持长期稳定随访。

我国发现即治疗策略实施后，艾滋病病例阳性告知和随访管理策略均以尽可能促进治疗为导向。生存曲线显示2017－2018年互联网+服务组和咨询检测服务组的新报告病例治疗转介率整体高于医疗服务组，约70%的MSM能在确诊后30 d内入组治疗。治疗率在随后60 d内缓慢增长至80%左右并逐渐趋于平缓，90 d时的治疗率与美国的多城市研究数据接近^[19-21]。进一步分层分析发现，该体系最能促进首次CD₄结果≤200个/μl的MSM在确诊30 d内入组治疗，而艾滋病咨询检测则能动员CD₄＞200个/μl的病例30 d内转介治疗。结果提示在发现即治疗策略下，该体系的治疗转介优势体现在病程较严重的病例，但对于CD₄水平稍高的MSM，暂未体现出优于常规医疗服务的治疗转介能力。社会组织开展同伴关怀时常采取尊重对象自我抉择的策略，可能导致部分CD₄较理想的HIV/AIDS对早期治疗意义认识不足，未在早期入组治疗。而艾滋病咨询检测工作人员出于疫情控制的职责，所有HIV/AIDS都尽可能地动员治疗，因此对这部分HIV/AIDS反而能起到较好的转介治疗。根据本研究结果，该体系应调整关怀策略，基于病例健康角度动员所有HIV/AIDS确诊后立刻入组治疗；同时充分发挥互联网优势，如开发在线干预工具，促进MSM认识到早治疗的好处，或与本地区抗病毒治疗随访一站式服务有机结合，提高服务对象的治疗转介便捷性，促进早期入组治疗^[22]。

本研究存在不足。①为控制人口流动性对长期随访结果分析的影响，仅纳入广州市确诊且居住于本地的MSM，部分广州市确诊但随访期迁出本地的HIV/AIDS未纳入分析，可能使研究结果存在一定偏倚；②本研究仅纳入病例报告资料中曾发生男男性行为的HIV/AIDS，可能存在部分HIV/AIDS确诊时未透漏自己的真实接触史，使病例报告信息失准而无法纳入本研究。

综上所述，在发现即治疗策略实施前，广州市MSM“互联网+艾滋病综合预防服务体系”能促进HIV/AIDS确诊后尽快接入规范化随访，保持良好的治疗前的随访依从性，促进早期转介治疗。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突